Лекарственное обеспечение

противотуберкулезными препаратами в РФ

Яблонский П.К, Айзиков Д.Л., Кечаева Н.В., Галкин В.Б.ФГУ «СПб НИИФ» МЗ и СР РФ

Тель-Авив2011год

Сегодня борьба с ТБ стала одним из основных приоритетов государства

В 2009 году финансирование из федерального бюджета лекарственного обеспечения больных туберкулезом, в том числе с МЛУ, было сохранено в полном объеме и составило 3 млрд. рублей

Программа по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению включена в национальный проект «Здоровье», на мероприятия которой в 2010 году было затрачено дополнительно 2,4 миллиардов рублей

к 2015 году планируется увеличение этой суммы до 10,4 миллиардов рублей

77,4

62,3

82,683,3 82,6 83,285,1

66,867,5 68,0 67,7 67,8

40

50

60

70

80

90

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Россия (ф8) Россия (ф33)

Заболеваемость туберкулезом (на 100 000)

178,7

73,4

185,1190,6194,5202,8

208,6

77,880,280,984,186,2

40

80

120

160

200

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Россия (все) Россия (МБТ+)

Распространенность туберкулеза (на 100 000)

15,116,8

17,918,4

20,0

22,6

11,512,513,714,0

14,9

16,3

7

9

11

13

15

17

19

21

23

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Россия (все) Россия (на ДУ)

Смертность от туберкулеза (на 100 000)

13,0%

14,4%

9,5% 9,4%

9,8%10,7%

0%

3%

6%

9%

12%

15%

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Россия

Удельный вес МЛУ у больных ТОД МБТ+ (РФ, %)

Зарождение эпидемии ТБ МЛУ

22,120,5

15,916,9

17,2

18,6

10

12

14

16

18

20

22

24

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Россия

Распространенность туберкулеза ОД МБТ+ МЛУ (Россия, ф№33, на 100 000)

Возникла необходимость оценки эффективности использования уже имеющихся лекарственных ресурсов:

Большое количество пациентов, нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов

Ресурсы ограниченные здравоохранения

Источники финансирования

Бюджет РФ Бюджеты субъекта РФ

Финансирование ЛПУ (средства ОМС-11 субъектов РФ)

Финансирование региональных программ по борьбе с социально значимыми заболеваниями

Бюджеты международных организаций

Структура финансирования приобретения ЛС в

противотуберкулезной службе РФ (по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года)

5,6%

55,4%39,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

Субъекты РФ Бюджет РФ Международные организации

Субъекты РФ

Бюджет РФ

Международные организации

Источники финансирования приобретения ПТП в РФ в 2010 году

(по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года)

33,2%

60,6%

6,2%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Субъекты РФ

Бюджет РФ

Международныеорганизации

более 1,1 миллиарда рублей

более 2 миллиардов рублей

более 210 миллионов рублей

Структура затрат на приобретение ЛС в субъектах РФ в

2010 году (по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года)

27,1%

25,9%

47,1%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0%

ПТП 1 ряда

ПТП резерва

Другие ЛС

Соотношение препаратов в структуре закупок в 2010 году

по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года

11%

13,30%

75,70%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

ПТП 1 ряда

ПТП резерва

Другие ЛС

Другие ЛС

ПТП резерва

ПТП 1 ряда

более 500 миллионов рублей

400 миллионов рублей

более 2,9 триллионов рублей

Приобретение ПТП резерва в 2010 году (по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года)

25,0%

67,7%

7,3%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%

Субъекты РФ

Бюджет РФ

Международныеорганизации

Международные организации

Бюджет РФ

Субъекты РФ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2010 год 4 мес. 2011 года

ПТП 1 ряда ПТП 2 ряда

Обеспеченность ПТП в среднем по РФ (%) (Данные мониторинга ФЦП приказ МЗиСР РФ №61)

51,0

100,0

46,2

138,1

30,0

98,0

50,2

74,6

46,8

78,4

0

20

40

60

80

100

120

140

Брянская Волгоградская К-Б респ. Саратовская Р. Саха

ПТП 1 ряда ПТП 2 ряда

Обеспеченность ПТП (2010 г., %)

338,4 331,2

65,3 52,130,0

45,022,2 13,1

387,0

65,0

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Москва Московская Калмыкия Пермский Иркутская

ПТП 1 ряда ПТП 2 ряда

Обеспеченность ПТП (2010 г., %)

«Расчет потребности в ПТП»на примере одного из субъектов РФ (УФО)

МНН

остаток на конецгода

(таблетки/капсулы/флаконы/саше/

грамм)

Потребность в ЛС с учетом общего количества больных и дней лечения в

2011 году

Планируемые закупки за счет средств субъектов РФ (ЛПУ, Муниципальный бюджет, Региональный бюджет)

ИТОГОВАЯПОТРЕБНОСТЬ

Рифампицин 150мг 83960 1240454 0 1156494

Изониазид 300 мг 86750 1289255 0 1202505

Пиразинамид 500мг 37700 897649 0 859949

Этамбутол 400 мг 37100 1326602 0 1289502

Этамбутол 800 мг 0 0 0 0

Изониазид 10% 5мл.№10 0 300000 0 300000

Стрептомицина сульфат 1,0 0 28129 0 28129

Канамицина сульфат 1,0 11850 0 0 11850

Канамицина сульфат 0,5 0 0 0 0

Капреомицин 0,5 0 0 0 0

Капреомицин 1,0 8500 0 0 8500

Метод контроля

Длительность терапии всех режимов подразумевающие назначение рифампицина - 496840 суток

496840 х 4 (количество капсул рифампицина в сутки )= 1983760 капсул

виды терапии

Длительность терапии (сутки лечения)

суммарное количество

суток терапии интенсивная

фазафаза продолжения

лечения

1 ХТ 23880 59520 83400

2А ХТ 10280 25520 35800

3 ХТ 25500 63600 89100

Хим. Проф. 200640 0 200640

Против. Рецидив. 79440 0 79440

Тест-терапия 7560 0 7560

Лечение осложнений вакцинации 900 0 900

2Б режим ХТ 13000 41800 54800

4 режим ХТ 5420 19770 25190

ИТОГО 366620 210210 576830

Результат контроля

МНН

остаток на конецгода

(таблетки/капсулы/флаконы/саше/

грамм)

Потребность в ЛС с учетом общего количества больных и дней лечения в

2011 году

Планируемые закупки за счет средств субъектов РФ (ЛПУ, Муниципальный бюджет, Региональный бюджет)

ИТОГОВАЯПОТРЕБНОСТЬ

Рифампицин 150мг 83960 1240454 0 1156494Изониазид 300 мг 86750 1289255 0 1202505

В ЛПУ рассчитали потребность-1240454 капсул рифампицина Контрольная цифра – 1983760 капсул Разница составила 743306 капсул

Контроль Потребность – остаток – план.закупок = итоговая

потребность

Соотношение затрат на приобретение ПТП и других ЛС в структуре финансирования в 2010 году

(по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года)

60,6%

33,2%

6,2%

78,2%

20,1%

1,8%0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

Субъекты РФ Бюджет РФ Международныеорганизации

ПТП всего

Другие ЛС

Что из себя представляют расходы на

уровне субъектов РФ в 2010 году (по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года)

Что из себя представляют 33,2 %? Лидеры - фторхинолоны не имеющих показаний к

лечению туберкулеза (ФЗ 61 «Об обращении ЛС», УК РФ)

Что из себя представляют 78,2%? Механизмы оптимизации

Непрофильные затраты

№П/

П

Объем финансирования ЛПУ на приобретение ЛС (Субъект ЮФ)

из них всего на ПТП

на препараты первого ряда

на препараты второго ряда другие ЛС

1

101054

рублей

30 240 рублей 70 814 рублей 5 674 630 рублей

  х наименование

кол-во

наименование

кол-во

из них приобретено препаратов с низкой эффективностью и отсутствием доказательной базы на общую сумму 1 794 000 рублей, (Милдронат,Ново-Пассит, Алоэ, Бифидумбактерин, Бактисубтил и т.д.)

1  Рифампиц

ин0,15 № 20

1600

Протиоанами

0,25 № 50

480

Лидеры- препараты с недоказанной эффектирностью

Лив 52 Эссенциале Фосфоглив КарсилБактисубтил капсулы Бифиформ капсулы

кишечнорастворимые Бифидум бактерин Норбактин Линекс Валидол Настойка валерианы Настойка пустырника Корвалол Аспаркам Панангин Дибазол

Циннаризин Глицин Актовегин Пирацетам Кавинтон Рибоксин Винпоцетин Цитофлавин Ингавирин Виферон суппозитории

ректальные Иммунал капли Алое экстракт горчичники

Регионы с сбалансированной системой финансирования приобретения ПТП

Респ. Башкортостан

0

10

20

30

40

50

60

ЛПУ регииональныепрограммы

РФ международные

источник финансирования

% Ряд1

Пензенская область

0

1020

30

40

5060

70

ЛПУ регииональныепрограммы

РФ международные

%

Ряд1

Субъекты РФ с преобладанием регионального финансирования

Красноярский край

0102030405060708090

ЛП

У

ре

гии

он

ал

ьны

е п

ро

гра

мм

ы РФ

ме

жд

уна

ро

дн

ые

%

курганская область

020406080

100Л

ПУ

ре

гии

он

ал

ьны

е п

ро

гра

мм

ы РФ

ме

жд

уна

ро

дн

ые

%

Регины с низким уровнем финансирования

Респ.Карелия

0102030405060708090

ЛПУ регииональныепрограммы

РФ международные

%

Волгоградская область

0

20

40

60

80

100

120

ЛПУ регииональныепрограммы

РФ международные

%

Регионы РФ с неадекватной структурой финансирования

Томская область

05

1015202530354045

ЛП

У

ре

гии

он

ал

ьны

е п

ро

гра

мм

ы РФ

ме

жд

уна

ро

дн

ые

%

Республика Бурятия

0

10

20

30

40

50

ЛПУ регииональныепрограммы

РФ международные

%

Комплексный план действий для предотвращения туберкулеза с множественной и

широкой лекарственной устойчивостью и борьбы с этими формами

заболевания( ) подробная версия

2011-2015

- МЛУ-ТБ является результатом несоответствующего лечения туберкулеза, который может далее распространяться в обществе - неудовлетворительного инфекционного контроля, осуществляемого в отношении инфекций, передающихся воздушным путем, в медицинских учреждениях и местах большого скопления людей.

Режимы ХТ

Больные туберкулезом Категория ТВ

Интенсивная фаза (сут.)

Фаза продолжения

(сут.)

1

Новые случаи: Больные КУБ(+) и (или) распространенные (тяжелые) формы ТБ.

60+30HRZE/S

120/1804 HR

4 H3R3

2а

Лечение после перерываРецидивы заболевания при не высоком риске МЛУ.

60 HRZES+ 1HRZE

150 5 HR E

5 H3R3 E3

2б

Впервые выявленные больные с высоким риском ЛУ (контакт с больными МЛУ). Неудача лучения прогрессирование процесса на фоне лечения.

90 HRZE (Pt) (Cap)/(K)(F)

15012a4

3

Новые случаи с КУБ(-) мазком и малые (ограниченные), не осложненные формы ТБ. ТБ у детей с КУБ (-) . Не тяжелые формы внелегочного ТБ, без осложнений

60(90) HRZE/S HRZE

120/180 4 HR/4 H3R3

6HE

4

Больные с МЛУ 180 min 5 dr.

Z E Pt Cap/ K F Rb,Cs,Pass

360 min 3 dr.E Pt F

Rb,Cs,Pass

1 режим ХТ; 2009 год; 75497

2А режим ТХ; 2009 год; 18377

3 режим ХТ; 2009 год; 16973

Химиопрофилактика; 2009 год; 685675

Пробное лечение; 2009 год; 41110

2Б режим ХТ; 2009 год; 16943

4 режим ХТ; 2009 год; 7986

1 режим ХТ; 2010 год; 68300

2А режим ТХ; 2010 год; 17190

3 режим ХТ; 2010 год; 17060

Химиопрофилактика; 2010 год; 562906

Противорецидивные курсы; 2010 год; 93830

Пробное лечение; 2010 год; 38740

2Б режим ХТ; 2010 год; 19816

4 режим ХТ; 2010 год; 11427

1 режим ХТ; 2011 год (По данным 70 субъектов РФ);

59020

2А режим ТХ; 2011 год (По данным 70 субъектов РФ);

12999

3 режим ХТ; 2011 год (По данным 70 субъектов РФ);

14941

Химиопрофилактика; 2011 год (По данным 70

субъектов РФ); 405798

Противорецидивные курсы; 2011 год (По данным 70

субъектов РФ); 100855

Пробное лечение; 2011 год (По данным 70 субъектов

РФ); 39704

2Б режим ХТ; 2011 год (По данным 70 субъектов РФ);

17608

4 режим ХТ; 2011 год (По данным 70 субъектов РФ);

11743

2011 год (По данным 70 субъектов РФ)2010 год2009 год

Сравнительный анализ применения режимов ХТ

1. незначительное увеличение применения 4 режима ХТ

2. Сохраняется высокая частота применения 2 «Б» режима в условиях наличия экспресс-методов диагностики

3. Необоснованно высокая частота использования «пробного лечения»

На кого тогда тратим препараты резерва?

В 2009 году 83% впервые выявленных больных, получавших 2 «Б» режим, проживали в 33 субъектах РФ в которых назначение

превышает реальную угрозу МЛУ от 2 до 122 раз!

На кого расходуем ПТП резерва

2009год

Назначен 2 «Б» режим ХТ впервые выявленным 6869 больным

Всего в течение года его применили 16943 пациентам

Кто эти 10074 пациента?

Рецидивы, неэффективность проводимого курса ХТ (особенно при наличии экспресс методов диагностики) повторное лечение, «прочие» случаи

2010 год

Назначен 2 «Б» режим ХТ 8525 впервые выявленным больным

Всего в течение года его применили 19816 пациентам

Кто эти 11291 пациент Рецидивы,

неэффективность проводимого курса ХТ (особенно при наличии экспресс методов диагностики) повторное лечение, «прочие» случаи

Запланированное количество лиц к лечению по различным режимам ХТ в 2011 году по данным предоставленным субъектами РФ в декабре 2010 года

Планирование лечения больных по 2 "б" режиму в фазу «продолжения» ХТ в 2011 году по данным, предоставленными субъектами РФ, в декабре 2010 года

Цена вопроса?

ПТПцена за 1 ед. руб.

количество капсул/таблеток в сутки

издержки в

сутки руб.

запланированное

количество

пациентов

стоимость ЛС для одного

пациента в день

итоговые затраты в фазу "продолжения" ХТ

Z 1 4 4 23224 92 896,00р. 326 354 888 416,00р.

E 1,5 4 6 23224 139 344,00р. 489 532 332 624,00р.

Протионамид ¼ от применения

3 3 9 23224 209 016,00р. 183 574 624 734,00р.

Циклосерин ¼ от применения

40 3 120 232242 786

880,00р.2 447 661 663

120,00р.

Парааминосалициловая кислота

¼ от применения30 10 300 23224

6 967 200,00р.

6 119 154 157 800,00р.

Левофлоксацин¼ от применения

25 1 25 23224 580 600,00р. 509 929 513 150,00р.

Итого 10 076 207 179 844,00р.

Стоимость химиотерапии МЛУ/ШЛУ ТБ (И.А. Васильева, 2011)

Режим ХТ СТОИМОСТЬкурса лечения 1 больного ( руб)

МЛУ

K Ofl Cs PAS Pt Z 323 750

AmLfxCsPAS Pt Z 648 872

CapLfxCsPAS Pt Z 768 781

ШЛУ

Cap Moxi Cs PAS Pt Lzd Amox/Clav(Clr)

1 301 755

Применение режимов химиотерапии как

фактор влияющий на распространение

лекарственно-устойчивых форм

туберкулеза

Критерии позволяющие оценить влияние режимов ХТ на целевые

показатели Количество больных находящихся на лечении в субъекте РФ

Динамика общего показателя рецидивов

Динамика рецидивов МЛУПоказатели МЛУ у впервые выявленных больных

Коэффициент приверженности к режимам ХТ у впервые выявленных больных (2009 год)

Субъект РФ

Режим ХТК.П.

2«б» К.П.

4 1 3 2 а 2 б 4Белгородск

аяобл. 614 29 7 31 28 4,7 4,3

Брянская обл. 686 31 0 449 5 62,6 0,6

Владимирская

обл. 546 366 0 0 0 0 0

Ивановскаяобл. 233 262 0 3 8 0,6 1,6

РФ 72711 17890 362 6869 525 9,3 0,7

Динамика изучаемых показателей за 2009- 2010 год

2,3%

-6,7% -5,8% -1,2%

-11,4-14%

-12%

-10%

-8%

-6%

-4%

-2%

0%

2%

4%

Обще

еко

личе

ство

боль

ных

Обще

еко

личе

ство

реци

диво

в

Реци

дивы

МЛУ

МЛУ

у В/В

Итог

овый

коэф

фици

ент

Общее количество

больных

-6,70%

Общее количество рецидивов

-5,80%

Рецидивы МЛУ

-1,20%

МЛУ у В/В 2,30%

Итоговый коэффицие

нт

-0,114

-0,015

-0,047

-0,114-0,12

-0,1

-0,08

-0,06

-0,04

-0,02

0

2 "б" чаще ср.показателей

2 "б"меньше 1 РФ

Итоговыйкоэффициент

Динамика изменения интегрального показателя за 2009-2010 г.г. Субъекты ранжированы по коэффициенту применения 2«Б» режима ХТ относительно впервые выявленных больных

Динамика изменения интегративного показателя за 2009-2010 г. субъекты ранжированы по коэффициенту приверженности к 4

режиму ХТ в когорте

-0,137

-0,04

-0,114

-0,16

-0,12

-0,08

-0,04

0

4режим ХТ , К.П. чаще 7 4 режим ХТ, К.П.меньше 7

РФ

Итоговый коэффициент

Динамика изменения общего показателя рецидивов и рецидивов заболевания ТБ -МЛУ за 2009-2010 г.г.

Субъекты ранжированы по коэффициенту применения 2«Б» режима ХТ относительно впервые выявленных больных

-7,6%

4,7%

-3,1% -5,8%-1,2%

2,2%

-10%-8%-6%

-4%-2%0%2%

4%6%

2 "б" чаще ср.показателей

2 "б"меньше 1% РФ

Общее количество рецидивов Рецидивы МЛУ

Поскольку основная масса больных получающих ЛС по различным режимам ХТ зарегистрирована в «когорте», то на динамику следующих показателей: изменений количества больных находящихся на лечении в субъектах РФ, рецидивы, рецидивы МЛУ, МЛУ у впервые выявленных больных будет влиять сочетанное применение 2 «Б» и 4 режимов ХТ в этой группе больных

Коэффициент применения 2 «Б» режима ХТ в «когорте» РФ 15,1

Коэффициент применения 4 режима ХТ в «когорте» РФ 7,1

Анализ влияния применения режимов на рост и рецидивы МЛУ в РФ (2009-2010 г.)

Поскольку оба режима ХТ применяются в субъектах РФ одновременно, было выделено четыре возможных (крайних) варианта сочетанного применения 2 «Б» и 4 режима ХТ.

Субъекты РФ разделены на варианты так, чтобы удовлетворяли следующему условию

(КП – коэффициент приверженности):

  4 режим ХТ 2 "Б" режим ХТ

Вариант I К.П. меньше 7 К.П. больше 50

Вариант II К.П. меньше 7 К.П. меньше 1,2

Вариант III К.П. больше 7 К.П. меньше 1,5

Вариант IV К.П. больше 7 К.П. больше 35

Интегативный показатель применения 4 и 2 «Б» режимов ХТ за 2009-2010 г.

0,36

0,14

-0,11

-0,19-0,22

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

0,2

0,3

0,4

вариант I вариант II РФ вариант III вариант IV

Влияние сочетанного применения 2 «Б» и 4 режима ХТ на рРецидивы МЛУ, количество больных с МЛУ

(изменение аналогичного показателя в 2010 году по отношению к 2009 году в % ).

2,30%

-0,11

-0,22

-1,20% -4,50%-1,20%

23,70%

50%

7,50%

11,20%

-8,10% -2,80%

0,36

0,14

-0,19-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

вариант I вариант II РФ вариант III вариант IV

Общееколичествобольных

Общееколичестворецидивов

РецидивыМЛУ

МЛУ у В/В

Итоговыйкоэффициент

Математическая модель ожидаемых потерь(где Х затраты на лечение больных МЛУ, коэффициенты - показатели рецидивов МЛУ и впервые выявленные МЛУ)

  Математическая модельЭкономическаяэффективность

Вариант I  Х+ (0,5Х)+(0,075Х)=∑ издержки возрастут на

0,575 Х (57,5%)

Вариант II Х+ (0,23Х)+(0,112Х)=∑

издержки возрастут на 0,342 Х (34,2%) 

Вариант III Х- (0,012Х)-(0,081Х)=∑

издержки сократятся (экономия)

на -0,093 Х (9,3%)

Вариант IV Х- (0,045Х)-(0,028Х)=∑

издержки сократятся (экономия)

на -0,073 Х (7,3%)

Влияние приверженности к применению 4 и 2 «б»режимам ХТ на рост числа МЛУ у впервые выявленных больных, рецидивы МЛУ в СФО и ДФО (изменение аналогичного показателя в 2010 году по отношению к 2009 году в %)

5,3 5,8

8,5

12,3

10,50%

-0,61%

32,08%

2,99%

0

2

4

6

8

10

12

14

СФО ДФО

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

коэффициент применения 4 режима ХТ в когортекоэффициент применения 2 "Б" ХТ в когортеРецидивы МЛУМЛУ у В/В

Проблемные вопросы

Не адекватное применение ПТП Отсутствие единого системного

подхода и четкой методологии в планировании лекарственного обеспечения

Недостаточное знание о наличии остатков ПТП и объемов финансирования

Слабые навыки планирования расходов на приобретение ПТП (70%субъектов в декабре 2010 года не могли предоставить план расходов)

новые задачи лекарственного обеспечения

Создание сбалансированной модели

финансирования противотуберкулезной службы в регионах РФ на основе: Внедрения в практику новой учетно-

отчетной документации Применения клинико-экономического

анализа

Спасибо за внимание!

adl@spbniif.ru