Post on 27-Sep-2018
¿ Y DICE QUE VIENE POR… LO MISMO?
CRISTINA PEÑA ARCE 1 (RESIDENTE 2º AÑO).
LETICIA JIMÉNEZ DIEZ-CANSECO 1, PAULINO GARCÍA BENEDITO 2 , EMILIO GARCÍA DELGADO 1 .
1 SERVICIO MEDICINA INTERNA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLES.
2 SERVICIO RADIOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLES
VARÓN 49 años DOLOR ABDOMINALHTA
(Lisinopril)
DOLOR en MESOGASTRIO y FID continuo que no cede con analgesia habitual, acompañado de MEG, NAUSEAS y DEPOSICIONES PASTOSAS
SENSACIÓN FEBRIL desde hace 24 horas
Productos patológicos en heces. No pérdida de peso previa. Ambiente epidemiológico
NO OTRA SINTOMATOLOGÍA EXTRADIGESTIVA
CPA126
Diapositiva 2
CPA126 La familia refiere tendencia a la HipoTA en domicilioCristina Peña Arce; 24/05/2015
TA 142/73 FC 87 T 37.7ºc Sat Basal 02 97%
Consciente y orientado. BEG. BNHP, normocoloreado, Eupneico y afebril.
C&C: Carótidas rítmicas sin soplos. PVC normal.
ACP: Rítmica sin soplos. MVC no ruidos sobreañadidos
ABD: Hemiabdomen derecho doloroso con defensa sin peritonismo. RHA +. No
visceromegalias ni masas
MMII: PP+, no edemas ni datos de TVP
PIEL: No lesiones cutáneas
No adenopatías palpables a ningún nivel
EXPLORACIÓN FÍSICA
ANALÍTICA
Leucocitos 11.880, (Neutrófilos 8790, Resto de Fórmula normal)
Hb 15.6, VCM Y HCM normales, Plaquetas 260.000
Glu 97, Cr 0.9, MDRD>60, Na 137, K 4.1, Ca 8.5, P 3.6
Ac úrico, Br, GOT, GPT, LDH, GGT, FA, Proteinas totales, albumina, Colesterol y Triglicéridos normales
Amilasa normal
pH 7.40, pC02 40, HCO3 25
Coagulación normal
PCR 217.3 Procalcitonina normal y Láctico normal
ORINA: normal
RX TÓRAX & ABDOMEN: No otros hallazgos significativos.
ECG: RS 75 lpm. No alteraciones de la repolarización
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENCIAS
CPA127
CPA129
Diapositiva 4
CPA127 Normalizacion en los analisis posteriores en torno a 13Cristina Peña Arce; 24/05/2015
CPA129 acidosis e hiperK+ desproporcionados con grado de ERC, vómitos, hipoTA: ISRCristina Peña Arce; 24/05/2015
DOLOR AGUDO FID + RFA
EPISODIOS DE DOLOR ABDOMINAL SIMILARES
RECURRENTES, AUTOLIMITADOS
QUE CEDIAN CON ANALGESIA
REINTERROGANDO AL PACIENTE
INTERVENCIÓN LAPAROSCÓPICACOMPLICADA hace 7 MESESCPA189
Diapositiva 6
CPA189 Postoperatorio complicado: peritonitis enterobiliar secunbdaria a perforacion yatrogenica del IDCristina Peña Arce; 03/02/2016
EN RESUMEN..
VARÓN 49 AÑOS (HTA)
APENDICECTOMIZADO hace 7 MESESDOLOR abdominal RECURRENTE desde entonces
Nuevo episodio de DOLOR FID, NAUSEAS, DEPOSICIONES PASTOSAS FIEBRE Y REACTANTES FASE AGUDA
ENFERMEDAD ABDOMINAL EN BROTES
COMPLICACIÓN QUIRÚRGICA PROCESO ABDOMINAL INDEPENDIENTE
Infección postquirúrgicas- Lecho quirúrgico- Abcesos abdominales
(intra/retroperitoneales) - PiliflebitisÍleo paralíticoDehiscencia de la herida Evisceración/HerniaciónPerforación víscera huecaLesiones vasculares: Hematomas/SangradosLesiones nerviosasLesiones órganos abdominales
OBSTRUCCIÓN/PSEUDOBSTRUCCIÓN POR BRIDAS
Adenitis mesentéricaAbcesos abdominalesPancreatitisDiverticulitisUlcera Gástrica complicadaColecistitisColangitisColedocolitiasisIsquemia intestinalRotura aneurismaPatologías vasculares
Otras causa de abdomen agudo
7 MESES
ISQUEMIA/ANGOR
VASCULITIS
NEOPLASIAS
FIEBRES PERIÓDICAS
PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE
MASTOCITOSIS SISTÉMICA
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
SATURNISMO
TABES DORSAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
CAMBIOS INFLAMATORIOS EN ANASTOMOSIS ILEOCECAL SUGESTIVO DE
ILEITIS
TAC ABDOMINAL
TRASLADO PLANTA MEDICINA INTERNA
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL (CROHN)
INFECCIONESYersinia spp, Salmonella spp, C. Difficile, Mycobacterias, Actinomycosis, Anisakiasis, CMV, Histoplasma.
AUTOINMUNESEA, AR, LES, Vasculitis (PAN, Churg-Strauss, Wegener, Arteritis de Células gigantes, Takayasu…), Shönlein-Henoch, Behcet.
VASCULAR/ISQUEMIA
NEOPLASIAS Intestino D/G, Linfomas, Tumor carcinoide, Sarcomas, MTX
INFILTRATIVASEosinofílica, Sarcoidosis, Amiloidosis
OTRAS
FÁRMACOS
AUTOANALIZADOR
Perfil férrico, B12, Fólico y Vitamina D
TSH
Perfil nutricional
ECA y Calcio
Ac Anti-transglutaminasa
Complemento e Inmunoglobulinas
AUTOINMUNIDAD(FR, ANTICITRULINA, ANAS, ANCAS, AMA, ASMA, Anti-DNA, ENAS, ANTI RO, ANTI LA, ANTI RNP, ANTI CENTROMERO, ANTI SCL-70, ANTI JO, ANTI RIBOSOMAL, ANTI SM, ANTI CROMATINA, ANTIMPO, ANTI PR3)
COPROCULTIVO, TOXINA C. DIFFICILE y PARÁSITOS EN HECES
PORFINAS ORINA
HEMOCULTIVOS
IGRA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PLANTA
COLONOSCOPIA: Recto-Válvula Ileocecal dentro de limites normales
CPA160
CPA190
Diapositiva 11
CPA160 sospecha IRA parenquimatosa (probablemente tubular).. se solicitan siguientes PPCCCristina Peña Arce; 25/05/2015
CPA190 Para valorar Ileon Terminal se pide Entero RMNCristina Peña Arce; 03/02/2016
ILEON TERMINAL
Y
VÁLVULA
ILEOCEAL
NORMALES
ENTERO-RMN
ASA
INFLAMADA
con
AFECTACION
INFLAMATORIA
PERIASA
en FID
CAPTA
CONTRASTE
REVISANDO TAC ABDOMINAL …
APENDICITIS DEL
MUÑÓN
APÉNDICE
RETROCECAL
INFLAMADO
ARTEFACTO ADYACENTE
(GRAPA QUIRÚRGICA)
APENDICITIS DEL MUÑÓN
1/50.000
TIPO CIRUGÍA
LONGITUD MUÑÓN
LOCALIZACIÓN
Qx COMPLICADA
CPA198CPA200CPA201
CPA199CPA202
Diapositiva 17
CPA198 Supone la inflamación del residuo apendicular tras una primera cirugia del mismoCristina Peña Arce; 06/02/2016
CPA200 La Apendicitis del muñon es una complicación rara (1 de cada 50,.000 casos)Cristina Peña Arce; 06/02/2016
CPA201 0.002%Cristina Peña Arce; 06/02/2016
CPA199 - En principio se dijo que la Cirugia Laparoscopica primaria, pero ahora se sabe que esto no es cierto. La mayoria suceden en Cirugia abierta- Apendicitis primaria complicada: Dificilta la correcta diseccion del apendice, la visualizacion de su base y su localizacion Reseccion incompleta.
- Longitud del muñon: <0.5 cm (algunos dicen 0.3 cm) (5-3mm). No esta claro si la invaginacion o la ligadura simple
del muñon primario en la primera cirugia pueden intervenir. Lo que si importa es la longitud. Si mas largo, riesgo de inflamación cronica, isquemia o inflamación (reservorio de flebolitos)- Caracteristicas anatomicas del apendice y localizacion: retrocecal, subseroso, duplicidad del apendice (0.004% de los casos)Cristina Peña Arce; 06/02/2016
CPA202 IMPORTANTE: Inadecuada visualizacion: No identificar la base del apendice durante la laparoscopia es indicacion de cirugia abiertaCristina Peña Arce; 06/02/2016
EDAD MEDIA 37 años +/- 2 �
TIEMPO APARICIÓN TRAS APENDICECTOMÍA108 +/- 2 meses
4 DÍAS – 51 AÑOS
PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO- ECOGRAFÍA- TAC ABDOMINAL- OTROS 17% vs 59%
CPA203CPA206
CPA207
CPA208
Diapositiva 18
CPA203 CLINICA: 77% de los casos tiene dolor abdominal tipico (FID) +/- nauseas/vomitos y fiebre. Resto dolor abdominal en otras localizaciones o fistulas
Media de edad 37 +/- 2 años y 62.3% mas frecuente en hombres.
Tiempo de aparicion: 108 +/- 20 meses tras apendicectomia primaria (dias o años)Cristina Peña Arce; 06/02/2016
CPA206 PCO: Mayor mortalidad.
- Mas perforación (Apendicitis primaria 17%, Esta 59%)- Necesidad de cirugia mas extensa- Retraso en el Dx (Nunca en DD)- Algunos sugieren que la apendicitis del muñon podria estar asociada a ADENOCa del muñon, lo que es extremadamente raro.Cristina Peña Arce; 06/02/2016
CPA207 DX: Primera linea ECOGRAFIA ABD Si no TAC ABDOMINAL (Ademas puede ver otras complicaciones, inflamación pericecal,
abcesos…)Muchas veces se han dx por otras tecnicas (hallazgo casual sospechando otra patologia, como nosotros): Colonoscopia, Enema opaco, Laparotomia exploradora…Cristina Peña Arce; 06/02/2016
CPA208 TTO: Apendicectomia completa (Abierta o por Laparoscopia). Pueden ser las 2, pero debido a la alta indicencia de complicaciones (perforación, zona inflamada extensa) en mas de la mitad de los casos se hace abierta.Cristina Peña Arce; 06/02/2016
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
TRASLADO CIRUGÍA
APENDICECTOMÍA ABIERTA
Infiltrado inflamatorio extenso de PMN en pared apendicular y
grasa perivisceral �
APENDICITIS AGUDA FLEMOROSA DEL MUÑÓN
CPA191
Diapositiva 19
CPA191 muñon apendicular inflamado de unos 3 cmCristina Peña Arce; 03/02/2016
APPENDIX
CPA192
Diapositiva 20
CPA192 SI UN PACIENTE APENDICECTOMIZADO VIENE DICIENDO QUE TIENE UN DOLOR IGUAL QUE SU APENDICITIS PREVIA, ES RARISIMO, PERO PUEDE TENER RAZONCristina Peña Arce; 04/02/2016
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