Post on 09-Feb-2016
ANAMNESIS Y EXPLORACION CLINICA EN PEDIATRIA
Dr. García Vela Manuel
H. R. Honorio Delgado E.
Universidad Católica Santa María
1. Entrada a las 08:00 horas
2. Presentables
3. Tener LIBROS a la mano
4. Efectuar ANAMNESIS Y …
5. Aseo de manos permanente
6. Revisar las clases anteriores
7. Responder las evaluaciones
OBJETIVOS
1. Efectuar la anamnesis de manera proactiva,
diferenciando los síntomas guía de los secundarios.
2. Realizar la exploración clínica del niño de manera
correcta mediante la inspección, palpación, percusión
auscultación.
3. Establecer los 4 diagnósticos principales en pediatría.
4. Diseñar mapas conceptuales de las patologías infantiles
mas comunes.
5. Actuar de forma proactiva en la relación medico – familia.
ANAMNESIS 65 % EXPLORACION
CLINICA 85 %
EXAMENES AUXILIARES 100 %
DGTOS
INTELIGENCIAS
MULTIPLES
INTELIGENCIAS
MULTIPLES
INTELIGENCIAS
MULTIPLES
ANAMNESIS 65 %
EXPLORACIÓN CLÍNICA
85 %
EXÁMENES AUXILIARES
100%
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fiebre, rinorrea
estornudos,
disfonía, tos de
perro, estridor
inspiratorio
Dificultad
respiratoria
Score de
Taussig
SÍNDROME CRUP
Fiebre, vómitos,
diarrea
Deshidratación
de I, II, III grado
Leucocitos en
heces
E. D. A.
DESHIDRATACIÓN
T4 disminuida
y TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
CONGÉNITO
Palabras sencillas
Tono de voz calmado
Postura corporal amical
ESCUCHAR LOS
PROBLEMAS DE
LOS PADRES ES
ATENDERLOS
SIN HABLAR
Señora, buenos días.
Tome asiento
¿Que le preocupa de María?
¿Por qué le preocupa?
RELACIÓN MEDICO - FAMILIA
UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARÍA
ANAMNESIS PEDIATRICA
FILIACIÓN
Nombres y apellidos Edad
Fecha de nacimiento Sexo
Raza Religión
Natural Procedencia
Domicilio Ocupación
Colegio Grado de instrucción
Fecha de ingreso F. Realización HC
Realizada por Informante
UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARÍA
ANAMNESIS PEDIATRICA
FILIACIÓN
Nombres y apellidos: JUAN PÉREZ Edad: 03 MESES
Fecha de nacimiento: 15 Febrero 2011 Sexo: Masculino
Raza: Mestiza Religión: Católica
Natural: Juliaca - Puno Procedencia: Arequipa
Domicilio: Urb. Monterrey B - 4 Ocupación: Hijo
Colegio: No estudia Grado de instrucción: No estudia
Fecha de ingreso: 14 DE ENERO 2012 F. Realización HC: 14 de Enero 2012
Realizada por Interno: Castro Linares Informante: Madre Luisa Cáceres
Correo electrónico: No tiene ☏ No tiene No tiene
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 4 DÍAS Forma de inicio : BRUSCO Curso Progresivo
Síntoma (s) Principal (es): FIEBRE, DEPOSICIONES SUELTAS, TOS CON
FLEMA, AGITACIÓN
Historia de la Enfermedad: Presenta fiebre cuantificada en 38 ºC que cede con 16
gotas de paracetamol. Hace un día aparecen dos deposiciones sueltas sin moco
y sin sangre, escasas. Se agrega tos seca, luego con flema exigente seguida de
agitación. No recibió otra medicación, acepta panatelas en poca cantidad.
Por la persistencia de la fiebre, aumento de la agitación consulta a emergencia de
nuestro hospital.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: disminuido Sed: aumentada
Deposiciones: descritas Orinas: normales
Sueño: disminuido Actividad: disminuida
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
PRENATALES. Edad de madre 22 años Educación Primaria Paridad
Número Controles prenatales 02 Lugar Hospital Zonal de Juliaca
G. sanguíneo F. RH ORH + Alimentación Variada predominan los carbohidratos
Enfermedades Ninguna Medicación Ninguna
NATALES. Tipo de parto Eutócico Atención Profesional, hospitalaria
Llanto al nacer Sí Peso 3.2 Kg. Reanimación No
Hospitalización No
POSTNATALES. L. Materna Exclusiva: Por tres meses L. Artificial: L Gloria al 1/2
Lactancia mixta: Desde los 3 meses Destete No
Inicio de ablactancia: al 4º mes Tipo alimentación: Calditos, yema de huevo
Inmunizaciones: Incompletas Reacción Post vacunal No
Cuando sonrió: 2º mes Cuando se sentó: 6º mes Cuando camino No
Cuando habló No Control esfínter anal No vesical No
Menarquía No F.U. Menstruación No Ritmo catamenial No
ERRORES DE LA ANAMNESIS
1. MALA COMUNICACION QUE IMPIDE ESTABLECER LOS
DATOS CON CLARIDAD: Epistaxis
2. PENSAR QUE UN SOLO SINTOMA SEÑALA UNA SOLA
PATOLOGÍA: Disnea
3. DEFICIT CONCEPTUAL: diarrea
INSPECCIÓN
Percibir la
característica
clínica Respiración anormal
Describirla Retracciones sub - inter costales, supra esternales.
Interpretarla Distress respiratorio
NEUMOPATIA AGUDA
NEUMONIA CRUP
TAL TAUSSIG
PALPACIÓN
ZONA DETECCIÓN CLÍNICA
Superficie palmar y
yema de los dedos
Situación, tamaño, extensión, movilidad
bordes, consistencia, superficie, forma
y dolor de víscera o tumoración
Superficie cubital y
los dedos
Vibraciones pulmonares y cardiacas
Superficie dorsal
Temperatura corporal
Situación
Tamaño
Extensión
Movimiento
Superficie
Consistencia
Bordes
Dolor
Forma
Bocio
PERCUSION
TONO RUIDO NATURAL RUIDO ALTERADO
Sonoridad Sonido natural de la
percusión en el tórax
Híper sonoridad en el niño
asmático o neumotórax.
Matidez Sonido natural de
la percusión de las
vísceras sólidas.
Matidez en neumonía,
atelectasia. Matidez hídrica
en derrame pleural, ascitis
Timpanismo Sonido natural de
la percusión de
estomago, intestino
Híper timpanismo en el
neumoperitoneo o en el
íleo paralitico
Dedo
percutor
Dedo
plexímetro
¿SONORIDAD?
¿MATIDEZ?
AUSCULTACIÓN
RUIDOS
CARDIACOS
Ruidos cardiacos normales, disminuidos o
aumentados en intensidad o en frecuencia
chasquidos, presencia de soplos o frotes.
RUIDOS
PULMONARES
Murmullo vesicular normal o disminuido o
ausente, roncos, crepitos, subcrepitos, soplo
tubario, broncofonía, sibilantes.
RUIDOS
DIGESTIVOS Ruidos hidroaéreos normales, ausentes,
aumentados de intensidad, frecuencia.
CAMPANA
Frecuencias
bajas
DIAFRAGMA
Frecuencias
altas
ERRORES DE LA EXPLORACIÓN CLÍNICA
1. No palpar fontanelas: NEUROINFECCIÓN
2. No mirar la costra de leche: DERMATITIS SEBORREICA
3. No auscultar soplos cardiacos: CARDIOPATIA
CONGENITA
4. No palpar las bolsas escrotales: CRIPTORQUIDIA
5. No explorar las caderas: DISPLASIA DESARROLLO
CADERAS
6. No explorar los miembros: FRACTURAS
HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO
EXPLORACIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA
1. ESTADO GENERAL: Regular E. Hidratación: regular E. Nutricional: regular
E. Conciencia: soporoso Facies Posición
P. Arterial: 90/85 mm Hg F. Cardiaca: 118 F. Respiratoria: 55 Peso: 8 kg.
Talla: 65 cms P. Braquial P. Cefálico P. Abdominal:
P. Torácico Temperatura: 38 ºC S. Corporal Oximetría: 89 %
P/E: M > 1 DS T/E: M > 1 DS P/T: M > 1 DS IMC
2. PIEL Color: pálido TCSC Edema S. Pliegue: 1 segundo
Llene capilar: > 2 segundos Huella BCG Presente Uñas Normales
Otros
3. CABEZA Conformación Normocéfala Fontanela anterior: 1 x 1 cm normal
Pelos Bien implantados Cara Sin alteraciones
Otros
4. OJOS Simétricos Sí Móviles Sí Estrabismo convergente izquierdo
Tono ocular: normal Escleróticas Blancas Conjuntivas Limpias
Pupilas Isócoricas, reactivas Otros
5. NARIZ Conformación Normal Aleteo: Constante Secreciones No
Otros
6.OIDOS Conformación Normal Implantación Adecuada S. Trago Negativo
Otoscopia Negativa Otros
7. BOCA Simétrica Sí Móvil Sí Labios: secos Lengua Móvil
Encías normal Mucosas: normal Otros
8. FARINGE Congestiva Secreción posterior si Amígdalas normales
Úvula normal Otros
9. CUELLO Móvil Tumoraciones no
Otros
10.TÓRAX Inspección: retracción subcostal, intercostal y supra esternal
Palpación frémito torácico
Percusión sonoro
Auscultación: roncantes, sibilantes, escasos crépitos bibasales anteriores
17 NEUROLÓGICO Apertura ocular espontanea Respuesta verbal adecuada
Respuesta motora normal Glasgow 15
Reflejos normal Sensibilidad conservada
Paresia / plejia Mov. Involuntarios
Rigidez cervical Signos meníngeos
Alteración de pares craneales
Otros
18. MADUREX SEXUAL Vello pubiano NC Mamas NC
Pene NC Testículos NC
Diagnóstico de Crecimiento:
Diagnóstico Nutricional: Adecuado
Diagnóstico del Desarrollo: Eutrófico
Diagnóstico Patológico: S. O. B. A.
Bronconeumonía
Firma del Pediatra
DIAGNÓSTICOS DE CRECIMIENTO CRECIMIENTO ADECUADO
CRECIMIENTO INADECUADO
- Por déficit
- Por exceso
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL NORMAL: Eutrófico ( y la variante normal si hubiera )
POR DÉFICIT:
- Riesgo nutricional
- P/E: emaciado ó desnutrido, severamente emaciado
- T/E: acortado o severamente acortado
- P/T: emaciado , severamente emaciado
- IMC/E: emaciado, severamente emaciado
POR EXCESO:
- Sobrepeso
- Obesidad
DIAGNÓSTICO DEL DESARROLLO: Test de DENVER, TEPSI, EEDP
DIAGNOSTICO PATOLÓGICO
EXÁMENES AUXILIARES
• SIMPLES
• Hemograma
• Hemoglobina
• Plaquetas
• Glucosa
• Creatinina
• Sedimento urinario
• Leucocitos en heces
• Radiografía de tórax
• COMPLEJOS
• Punción lumbar
• Toracocentesis
• Laparocentesis
• Ecografías
• TAC
• Resonancia magnética nuclear
• Serología diagnostica
METODOS PARA REALIZAR DIAGNOSTICOS
RECONOCIMIENTO DE
UN PATRON CLINICO
Se “ reconoce ” lo que se ha visto, palpado,
percutido, auscultado: en suma, lo que se
diagnostico con anterioridad
ALGORITMO
DIAGNOSTICO
Se “ utiliza ” un esquema preestablecido que guía hacia un diagnóstico
HIPOTETICO
DEDUCTIVO
Mediante la anamnesis se plantean algunos diagnósticos, más la exploración clínica y los exámenes auxiliares se afina un diagnostico.
ANAMNESIS EXPLORACIÓN
CLÍNICA
EXAMENES
AUXILIARES + +
RECONOCIMIENTO DE PATRON CLINICO ALGORITMO DIAGNOSTICO
HIPOTETICO DEDUCTIVO
Subjetivo: Nuevos síntomas
Objetivo: Nuevos signos
Apreciación: Replantear diagnósticos
Plan: Proponer ideas objetivas
EVOLUCIÓN MÉDICA DIARIA
QUE HACER Y QUE NO HACER
1. DIRÍJASE AL NIÑO POR SU NOMBRE.
2. EXPRESE INTERÉS, CONFIANZA. ESCUCHE.
3. ESCRIBA PARA QUE LEAN OTRAS PERSONAS.
4. LO QUE NO HA ESCRITO, NO LO HA HECHO.
5. NO MANCHE LOS DOCUMENTOS
6. EL LENGUAJE VERBAL ES TAN IMPORTANTE
COMO EL NO VERBAL
7. UTILICE UN LENGUAJE CLARO, SENCILLO
Recuerda que Aprendemos :
el 20% oyendo
el 30% viendo
el 50% oyendo y viendo
el 70% exponiendo
y el 90% haciendo