Post on 18-Jun-2015
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Dr. Roberto C. InzaDr. Roberto C. Inza
Enfermedad Pelvica InflamatoriaCriterios Diagnósticos
PrincipalesPrincipalesHipogastralgia con o sin Reacción Hipogastralgia con o sin Reacción
PeritonealPeritonealDolor al tacto vaginal en el área Dolor al tacto vaginal en el área
anexial o a la movilización de cuello anexial o a la movilización de cuello uterino, con o sin masa palpableuterino, con o sin masa palpable
Enfermedad Pelvica InflamatoriaCriterios Diagnósticos
SecundariosSecundariosMasa PalpableMasa PalpableMasa EcográficaMasa EcográficaRecuento de Leucocitos Recuento de Leucocitos > 10.000 / mm> 10.000 / mm33
Hipertermia > 38 ºHipertermia > 38 ºDetección de gonococo o clamidia a partir Detección de gonococo o clamidia a partir
de material de exudado endocervicalde material de exudado endocervicalEritrosedimentación elevadaEritrosedimentación elevada
Enfermedad Pelvica InflamatoriaCriterios Diagnósticos
CuldocentesisCuldocentesis Paciente enposición de Trendelemburg invertida (por Paciente enposición de Trendelemburg invertida (por
10 a 20 minutos)10 a 20 minutos) Obtención de líquido para citología (PMN, macrófagos)Obtención de líquido para citología (PMN, macrófagos) Líquido citrino: T. de ovario, quiste de ovario a Líquido citrino: T. de ovario, quiste de ovario a
pedículo torcido)pedículo torcido) Líquido Serosanguíneo: hemoperitoneo, embarazo Líquido Serosanguíneo: hemoperitoneo, embarazo
ectópicoectópico Líquido seropurulento (piocito, células inflamatoria) Líquido seropurulento (piocito, células inflamatoria)
siempre cultivarsiempre cultivar
Enfermedad Pelvica InflamatoriaCriterios Diagnósticos
Etapas EvolutivasEtapas Evolutivas
LOCALLOCAL Representa la puerta de entradaRepresenta la puerta de entrada
PELVIANAPELVIANA Distribución loco-regionalDistribución loco-regional
GENERALGENERAL SepsisSepsis
Enfermedad Pelvica InflamatoriaEtiología
PrimariaPrimariaDIUDIUTampónTampónManiobras (Bx cuello uterino, aspirado, legrado, Maniobras (Bx cuello uterino, aspirado, legrado,
histeroscopía)histeroscopía)ETS (clamidia, gonococo)ETS (clamidia, gonococo)Puerperal (relacionado más con el aborto que Puerperal (relacionado más con el aborto que
con el parto)con el parto)IdiopáticaIdiopática
Enfermedad Pelvica InflamatoriaEtiología
SecundariaSecundariaApendicitisApendicitisDiverticulitisDiverticulitisObstrucción IntestinalObstrucción IntestinalSigmoiditisSigmoiditisEl 25% de el EPI no son en realidad de El 25% de el EPI no son en realidad de
origen genital sino secunadriasorigen genital sino secunadrias
Importante rol de la Importante rol de la Laparoscopía DiagnósticaLaparoscopía Diagnóstica
Enfermedad Pelvica InflamatoriaEtiología
Microorganismos RelacionadosMicroorganismos RelacionadosAerobios Gram (-)Aerobios Gram (-)Aerobios Gram (Aerobios Gram (+)+)Anaerobios Gram (-) o facultativosAnaerobios Gram (-) o facultativosAnaerobios Gram (Anaerobios Gram (+)+)GonococoGonococoClamidiaClamidiaMicoplasma hominisMicoplasma hominisUreaplasma urealiticumUreaplasma urealiticum
Enfermedad Pelvica InflamatoriaProcedimientos Diagnósticos
Laboratorio ClínicoLaboratorio ClínicoDiagnóstico MicrobiológicoDiagnóstico MicrobiológicoEcografía TransvaginalEcografía TransvaginalTAC y otros Dx por imágenesTAC y otros Dx por imágenesLaparoscopía DiagnósticaLaparoscopía DiagnósticaRadioisótopos Diagnósticos Radioisótopos Diagnósticos (trompas)(trompas)
Enfermedad Pelvica InflamatoriaEPI Mínima
ClínicaClínicaMovilización Dolorosa del Cuello UterinoMovilización Dolorosa del Cuello UterinoAntecedentes repetidos de dolor en ambos Antecedentes repetidos de dolor en ambos
ovariosovariosFebrículaFebrícula
Enfermedad Pelvica InflamatoriaEPI Mínima
TratamientoTratamiento Tratamiento ambulatorio (por ETS, DIU, Tratamiento ambulatorio (por ETS, DIU,
maniobras instrumentales) orientado a clamidia, maniobras instrumentales) orientado a clamidia, Micoplasma y gonococoMicoplasma y gonococo
Siempre tratamiento de consolidación orientado a Siempre tratamiento de consolidación orientado a la clamidiala clamidia
Tetraciclinas, Macrólidos, Penicilámicos, Tetraciclinas, Macrólidos, Penicilámicos, QuinolonasQuinolonas
Siempre cualquier esquema por 14 a 28 días Siempre cualquier esquema por 14 a 28 días
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Criterios Absolutos de Internación Criterios Absolutos de Internación (1)(1)
Masa Palpable Masa Palpable (absceso pelviano)(absceso pelviano)Tº Tº > 38> 38AdolescenteAdolescenteEmabarazadaEmabarazadaAlteración del estado generalAlteración del estado generalExtensión del proceso al abdomen superior Extensión del proceso al abdomen superior
(amenaza de ruptura de absceso)(amenaza de ruptura de absceso)
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Criterios Absolutos de Internación Criterios Absolutos de Internación (2)(2)
Intolerancia digestivaIntolerancia digestivaImposibilidad de control a las 48 horasImposibilidad de control a las 48 horasUrgencia Quirúrgica Urgencia Quirúrgica (Abdomen Agudo (Abdomen Agudo
Quirúrgico)Quirúrgico)
EPI post abortoEPI post abortoAntecedentes de EPIAntecedentes de EPI
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Criterios Relativos de InternaciónCriterios Relativos de InternaciónDIU DIU (principalmente si fue colocado por uno; (principalmente si fue colocado por uno;
aspecto médico legal)aspecto médico legal)
Cuadro Iterativo Cuadro Iterativo (EPI minima)(EPI minima)
Sin respuesta a las 48 horas de tratamientoSin respuesta a las 48 horas de tratamientoDiagnóstico inciertoDiagnóstico inciertoPráctica institucionalPráctica institucional
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
ObjetivosObjetivosInmediato: mejoría clínica Inmediato: mejoría clínica (dolor, fiebre, masa (dolor, fiebre, masa
pelviana)pelviana)MediatoMediato
– Evitar secuelasEvitar secuelas– Prevención del factor tuboperitoneal Prevención del factor tuboperitoneal (esterilidad)(esterilidad)
– Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico– Algias pélvicas crónicasAlgias pélvicas crónicas– PiosalpinxPiosalpinx
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Terapia de AtaqueTerapia de Ataque Ampicilina 500 mg cada 6 horas ivAmpicilina 500 mg cada 6 horas iv Gentamina 80 mg cada 8 horas ivGentamina 80 mg cada 8 horas iv Metronidazol 500 mg cada 8 horas ivMetronidazol 500 mg cada 8 horas iv
Clindamicina 800 mg cada 6 horas ivClindamicina 800 mg cada 6 horas iv Gentamina 1,5 mgGentamina 1,5 mg/kg cada 8 horas iv/kg cada 8 horas iv
Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas ivCiprofloxacina 500 mg cada 12 horas iv Metronidazol 500 mg cada 8 horas ivMetronidazol 500 mg cada 8 horas iv
Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas iv Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas iv Metronidazol 500 mg cada 8 horas ivMetronidazol 500 mg cada 8 horas iv
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Terapia de AtaqueTerapia de AtaqueSe mantiene cualquiera de estos esquemas Se mantiene cualquiera de estos esquemas
hasta cumplir 72 horas de remisión clínica hasta cumplir 72 horas de remisión clínica y no menos de cinco díasy no menos de cinco días
Con tolerancia a la vo una alternativa sería:Con tolerancia a la vo una alternativa sería:– Doxiciclina 100 mg cada 12 horasDoxiciclina 100 mg cada 12 horas– Clindamicina 450 mg cada 6 horas Clindamicina 450 mg cada 6 horas
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
QuinolonasQuinolonasTiposTipos IndicacionesIndicaciones
NorfloxacinaNorfloxacina + + + + + + GonococoGonococoCiprofloxacinaCiprofloxacina + + + + + + UreaplasmaUreaplasmaOfloxacinaOfloxacina + + + + MicoplasmaMicoplasmaPefloxacinaPefloxacina + ++ + ClamidiaClamidia
No para Treponema o No para Treponema o grupo GAMm grupo GAMm
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
MacrólidosMacrólidosTiposTipos IndicacionesIndicaciones
EritromicinaEritromicina + + + + + + Ureplasma Ureplasma RoxitromicinaRoxitromicina + + + + + + ClamidiaClamidiaAzitromicinaAzitromicina + + + + + + GAMmGAMmClaritromicinaClaritromicina ++ GonococoGonococo
+ + MicoplasmaMicoplasma++ TreponemaTreponema
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
TetraciclinasTetraciclinasTiposTipos IndicacionesIndicaciones
TetraciclinaTetraciclina + + + + + + Clamidia Clamidia DoxiciclinaDoxiciclina + + + + + + MicoplasmaMicoplasmaMinociclinaMinociclina + + + + + + UreaplasmaUreaplasma
+ ++ + GonococoGonococo+ + + + GAMmGAMm+ ++ + TreponemaTreponema
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Consideraciones Importantes (1)Consideraciones Importantes (1) Existe hasta un 40 % de resistencia a penicilámicosExiste hasta un 40 % de resistencia a penicilámicos La dosis única intenta descolonizar el La dosis única intenta descolonizar el gonococogonococo La etapa de consolidación del tratamiento, con La etapa de consolidación del tratamiento, con
tetraciclinas o macrólidos, apunta a la clamidia y el tetraciclinas o macrólidos, apunta a la clamidia y el micoplasmamicoplasma
En En EPIEPI mínima se acepta el uso de monodosis tal mínima se acepta el uso de monodosis tal cual para el cual para el gonococogonococo
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Consideraciones Importantes (2)Consideraciones Importantes (2) La duración de la etapa de consolidación en La duración de la etapa de consolidación en EPIEPI se se
acepta de 21 a 28 díasacepta de 21 a 28 días Esquema para mejorar la tolerancia con doxiciclina:Esquema para mejorar la tolerancia con doxiciclina:
– 14 días 100 mg cada 12 horas 14 días 100 mg cada 12 horas + 14 d+ 14 días 100 mg por díaías 100 mg por día– 7 días 100 mg cada 12 horas 7 días 100 mg cada 12 horas + 14 d+ 14 días 100 mg por díaías 100 mg por día– 7 días 100 mg cada 12 horas 7 días 100 mg cada 12 horas + 21 d+ 21 días 100 mg por díaías 100 mg por día
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Consideraciones Importantes (3)Consideraciones Importantes (3) En el resto de las entidades clínicas que reúnen los En el resto de las entidades clínicas que reúnen los
criterios de criterios de EPIEPI el tratamiento no debe ser menor a el tratamiento no debe ser menor a los 10 díaslos 10 días
En formas severas de En formas severas de EPIEPI la etiología en general es la etiología en general es polimicrobianapolimicrobiana
Luego de finalizado el tratamiento en forma Luego de finalizado el tratamiento en forma ambulatoria o con internación, se deberá investigar ambulatoria o con internación, se deberá investigar a los siete días la presencia de a los siete días la presencia de gonococogonococo y a la las 6 y a la las 6 semanas de semanas de clamidiaclamidia
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Causas de Fracaso de Tratamiento ATB Causas de Fracaso de Tratamiento ATB (1)(1) No debiera indicarse un esquema ATB mayor sin un No debiera indicarse un esquema ATB mayor sin un
diagnóstico preciso de diagnóstico preciso de EPIEPI, ya que hasta un 25 % de , ya que hasta un 25 % de EPIEPI no lo sonno lo son
Ante el fracaso de un esquema ATB bien cumplido en 48 a Ante el fracaso de un esquema ATB bien cumplido en 48 a 72 horas deberá investigarse el abdómen por vía 72 horas deberá investigarse el abdómen por vía laparoscópica o laparotómicalaparoscópica o laparotómica
Ejemplos de esquemas ATB insuficientes:Ejemplos de esquemas ATB insuficientes:– Enterococo no cubierto con clindamicina y gentamina (agregar Enterococo no cubierto con clindamicina y gentamina (agregar
penicilámicos)penicilámicos)– Anaerobios con cefalosporinas (agregar metronidazol o Anaerobios con cefalosporinas (agregar metronidazol o
clindamicina)clindamicina)
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Causas de Fracaso de Tratamiento ATB Causas de Fracaso de Tratamiento ATB (2)(2)Tromboflebitis pelviana, en general en relación Tromboflebitis pelviana, en general en relación
con con gramgram (+): (+): peptoestreptococo, peptococopeptoestreptococo, peptococoConstitución de un absceso con tumor fluctuante Constitución de un absceso con tumor fluctuante
mayor o igual a los 8 cm (alrededor de 100 cmmayor o igual a los 8 cm (alrededor de 100 cm33))El diagnóstico diferencial es con asas de El diagnóstico diferencial es con asas de
intestino delgado o epiplón adherido al anexointestino delgado o epiplón adherido al anexo
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento
Metodología frente al Absceso TuboováricoMetodología frente al Absceso TuboováricoCon sospecha de rupturaCon sospecha de ruptura
– CompensarCompensar– ATBATB– CirugíaCirugía
Sin sospecha de rupturaSin sospecha de ruptura– Similar al anterior + Tratamiento para anaerobiosSimilar al anterior + Tratamiento para anaerobios– CirugíaCirugía
• Colpotomía + DrenajeColpotomía + Drenaje• Laparotomía + DrenajeLaparotomía + Drenaje
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento Quirúrgico
IndicacionesIndicacionesFalta de respuesta al tratamiento Falta de respuesta al tratamiento
médicomédicoTumoración fluctuanteTumoración fluctuanteColección purulenta de 8 cm de Colección purulenta de 8 cm de
diámetrodiámetroRuptura de abscesoRuptura de absceso
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento Quirúrgico
Via VaginalVia VaginalIndicaciónIndicación
– Tumor palpable en fondo de saco posteriorTumor palpable en fondo de saco posterior– Tumor medialTumor medial– Tumor que desplaza el recto en sentido posteriorTumor que desplaza el recto en sentido posterior
Aspectos TécnicosAspectos Técnicos– Colpotomía posterior y drenajeColpotomía posterior y drenaje– Existe hasta un 50% de fracaso que se debe a que los Existe hasta un 50% de fracaso que se debe a que los
abscesos son tabicados con evacuación parcial de los abscesos son tabicados con evacuación parcial de los mismosmismos
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento Quirúrgico
Via AbdominalVia Abdominal (1)(1)IndicaciónIndicación
– Absceso en pelvis superiorAbsceso en pelvis superior– Fracaso de la via vaginalFracaso de la via vaginal– EPI crónica con reagudizaciónEPI crónica con reagudización– Secuelas de EPI Secuelas de EPI (dolor crónico, esterilidad, (dolor crónico, esterilidad,
cuadros obstructivos)cuadros obstructivos)
Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento Quirúrgico
Via AbdominalVia Abdominal (2)(2) Aspectos TécnicosAspectos Técnicos
– Evacuación de las colecciones purulentasEvacuación de las colecciones purulentas– Lavado del lecho con solución Lavado del lecho con solución Ringer, Ringer, la congestión del la congestión del
peritoneo facilita el intercambio iónicoperitoneo facilita el intercambio iónico– Cuidado:Cuidado: la sc fisiológica en exceso puede producir la sc fisiológica en exceso puede producir
hipokalemiahipokalemia– Resecciones mínima, sólamente los tejidos con vitalidad Resecciones mínima, sólamente los tejidos con vitalidad
comprometidacomprometida– Criterio conservador: en la actualidad la FA ha cambiado el Criterio conservador: en la actualidad la FA ha cambiado el
concepto de la cirugía conservadora concepto de la cirugía conservadora (dejar utero y ovarios en (dejar utero y ovarios en ausencia de trompas)ausencia de trompas)
– En paciente con paridad cumplida proteger la función hormonalEn paciente con paridad cumplida proteger la función hormonal