Post on 09-Aug-2020
Tema:
1er Congreso Iberoamericano de Esclerodermia, Calidad de Vida e Inserción Laboral
27 y 28 de Octubre de 2016, Salón Azul de la Intendencia Municipal de Montevideo
Montevideo - Uruguay
Embarazo en la esclerodermia
Dra. Valentina Zubiaurre
Historia de esclerodermia y embarazo
1964: Bilich R. “Habitual stillbirths in advanced diffuse sclerodermia.” Zentralbl Gynakol. 1971: 12 casos fueron reportados 4 muertes maternas (por crisis renal y afectación pulmonar) 1989: Steen V. La tasa de mortalidad es similar a la ES sin embarazo.
1972-1986 450 pacientes con diagnóstico <45 años 225 (50 %) gestas previo diagnóstico 156 (35 %) nunca embarazo 69 (15 %) gestas posterior diagnóstico
¿Cómo se comporta la ES durante el embarazo? 7 % empeoron 5 % mejoraron 88 % incambiado
ES limitada
ES difusa
Incidencia de ES
Walker U, Ann Rheum Dis 2007
¿Tiene la fertilidad diminuída?
• Resultados controvertidos ( influencia de los factores psicosociales )
• Mayor incidencia de infertilidad y de abortos aún antes
del diagnóstico Silman AJ, Ann Rheum Dis 1988
• Retraso en lograr embarazo (OR 2,3 ) y mayor incidencia de infertilidad (OR 2,6) vs mujeres sanas
Englert H, J Rheumatol 1992
• Sin diferencias en incidencia de infertilidad vs mujeres con
AR vs mujeres sanas Steen VD, Arthritis Rheum 1999
Consulta preconcepcional
Consulta preconcepcional
• Valorar compromiso de órganos afectados
• Evitar concepción si : CVF <50% de lo esperado, si HTP, si FEVI < 40 % o disnea clase funcional IV, f renal con
creatinina ≥1,9 mg/dl
• Evitar embarazo en los primeros 4 años de Esclerosis difusa
Steen V et al, 1989 Sobanski V et al, Expert Review of Clinical Immunology, 2016
• Valorar Anticuerpos Antifosfolipídicos
Sato, Ann Rheum Dis 2003 : 63% ACA IgM
Awa Oumar Tour, Turk J Hematol 2013 : 57 % AAF +
(37,5 % IgG anti-β 2 GPI )
• Anti Ro – La : 30-37 % son +. Valorar Bloqueo cardíaco fetal.
• Otras enfermedades autoinmunes asociadas (hipotiroidismo, enfermedad celíaca)
• Modificaciones en el tratamiento farmacológico (MTX y leflunamida, IECA ,micofenolato)
Hacer diapo de f
.ACO y AAF
Consulta preconcepcional
Lidar M, Autoimmunity Reviews. 2012
Consulta preconcepcional
• Valorar modificaciones de fármacos
Metrotexate: Alteraciones en la osificación del cráneo, retardo del crecimiento, arcos superciliares hipoplásicos, etc
Mujer recibiendo metrotexate suspender 3 meses previo a la
concepción Hombre recibiendo metrotexate esperar 3 meses (o 74 días)
previo a la concepción.
Ciclofosfamida: Alteraciones en la calota craneal, estructuras craneofaciales, oídos, extremidades y RCIU.
Varía según el momento del embarazo en el cual se utilice y es mayor en el 1er T.
Morris et al. Journal of the American Academy of Dermatology 1993 Erardo Meri˜no-Ibarra. Reumatol Clin. 2011 Cassina M et al. Arthritis & rheumatism, 2012.
Consulta preconcepcional
•Micofenolato mofetil: produce un fenotipo característico con labio y paladar fisurado, microtia y alteraciones en el conducto
auditivo. •D penicilamina: Fármaco probablemente seguro durante el embarazo.
Dathe K. Reprod Toxicol. 2016 Erardo Meri˜no-Ibarra. Reumatol Clin. 2011
Consulta preconcepcional
IECA:
Metaanálisis: IECA/ARA vs uso de otros antihipertensivo 1 er-Ttrimestre: No aumento del riesgo de MM.
Almundher al-maawali et al, Canadian Family Physician, 2012
Evitarlos en 2do trimestre oligoamnios, oligoanuria, hipotensión e insuf renal fetal. Malformaciones del arco aórtico.
Viñeta clínica
39 años AP: diagnóstico de Esclerosis Sistémica hace 10 años con compromiso cutáneo, esofágico, sindr. de Raynaud. Hipotiroidismo Recibió metrotexate hasta hace 2 años. Actualmente con 20 mg de leflunamida /día y omeprazol 20 mg /día. Concurre a consulta cursando 6 semanas de embarazo. De la paraclínica previa se destaca (2 años atrás ): •TC TX : Engrosamiento del intersticio periférico y en sector basal con patrón en panal de abejas. •Funcional respiratorio: CVF 67 % Alteración restrictiva moderada. Fuerzas musculares respiratorias disminuídas.
•FGC: Esofagitis leve •Ecocardiograma: FEVI 65 % . No HTTP •AAF: ACA IgM (+) e IgG (+), IL (-) y B2 glicoproteina (-)
Viñeta clínica
Viñeta clínica
¿Qué se podría haber realizado si hubiera realizado consulta preconcepcional? •Planificar el momento óptimo del embarazo •Actualizar paraclínica (valorar compromiso pulmonar) HTP •Modificar tratamiento. Se tuvo que realizar “wash out” con colestiramina •Tomar ácido fólico 3 meses previos •Valorar status inmunológico (Anti Ro-La, AAF ) y actuar en consecuencia •Detectar enfermedades autoinmunes asociadas (TSH, antic de enfermedad celíaca)
Cursó embarazo mal tolerado por anemia que requirió tranfusión y RGE de difícil manejo en el 3 er trimestre. RPM a las 34 semanas. CST RN sexo femenino 2100 gr
Viñeta clínica
Principales complicaciones obstétricas:
Prematuridad: entre 11 % - 40 %
PEG: entre 6% -10 %
RCIU: entre 0% -50 %
Resultados obstétricos
Sobanski V et al, Expert Review of Clinical Immunology, 2016
Resultados obstétricos
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 1970–1977 Taraborelli et al
99 pacientes 109 embarazos
Resultados obstétricos
2002-2004 NIS:11,2 millones de nacimientos 504 Esclerosis sistémicas EHE (OR 3,71, 95 % CI 2,25-6,15) RCIU (OR 3,74, 95 % CI 1,51-9,28) Hospitalización previa al parto (2,50, 95 % CI 2,07-2,95)
Resultados obstétricos
Autor año
Steen 1989
Steen 1999
Barros 2000
Chavrasky 2008
Taraborelly 2012
Cheen 2015
N 48 214 118 695 99 42
Nº de embarazos
113 DD 409 PrD 89 DD
364 PrD 42 DD
504 -
- 109 DD
53
Pre término 11% 15 % - - 25 % 30 %
PEG 10% 11 % - - 14 % 6 %
RCIU - - - 5% 6 % -
Tabla extraída y modificada de Sobanski V et al, Expert Review of Clinical Immunology, 2016
Trabajo GRUPO ARO
Objetivo: valorar las características clínicas y obstétricas de las pacientes con diagnóstico de Esclerosis Sistémica previo y posterior al diagnóstico de la misma. Métodos: Revisión de historias clínicas de pacientes que cumplían criterios de diagnóstico de Esclerosis Sistémica (EULAR 2013), internadas en Sanatorio Americano, CASMU y Hospital de Clínicas desde 1996 a 2016 de 15 a 45 años.
19 pacientes
gestas previas al diagnóstico de ES
7 pacientes
gestas posteriores a diagnóstico de ES
Trabajo GRUPO ARO
54 mujeres en edad reproductiva (15 a 45 años)
• Edad al momento del embarazo: 32 años ± 5,3 años
Trabajo GRUPO ARO
1 /8 aborto 5/7
pretérmino
4/7 PEG 2020 gr
8 gestas
100 % cesáreas
Gestas de pacientes posteriores al diagnóstico de ES 7 pacientes 8 gestas
RN < 34 sem 2/5 RN 34- 36.6 sem 3/5
RN < 1500 gr 1/7
• Sin diferencias significativas en la mortalidad de pacientes embarazadas con ES vs población gral
• Estabilidad de la ES durante el embarazo
• Valoración preconcepcional : valorar compromiso de órganos, AAF, Anti Ro-La, otras EAI , modificaciones del tratamiento farmacológico
• Principales complicaciones obstétricas: prematuridad, PEG, RCIU
PUNTOS A RECORDAR
Muchas gracias !!