NOMBRE TRABAJADOR: FIRMA OBRA:FECHA:

EL TRABAJADOR USA SU E.P.P BÁSICO: Si No

Zapatos Si NoLentes Si NoCasco Si NoGuantes Si NoProtección Respiratoria Si NoProtección Auditiva Si NoRopa Trabajo 100% algodón/Trevira Si NoChaleco Reflectante Si No

EL TRABAJADOR REQUIERE E.P.P ESPECÌFICO:

Coleto y Polainas Aluminizadas Si No N/AMascara de Soldar Si No N/ARespirados Especial Si No N/ALentes Si No N/ABotas de goma Si No N/AMascara Facial Si No N/ATenida de Cuero Si No N/AGuantes de Soldador Si No N/A

EL TRABAJADOR USA SU E.P.P CORRECTAMENTE Si No

SI LA RESPUESTA ES NO, ARGUMENTE:

LISTA DE CHEQUEO DE E.P.P.

INSPECIONADO POR:..........................................................................

CARGO................................................................................................Firma

________________FIRMA

FIRMA

Firma

________________FIRMA

FIRMA