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PROTOCOLO TIROSINEMIA TIPO 1 – LEY 20.850 - MINISTERIO DE SALUD 2015
La Ley 20.850 Crea un Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y
Tratamientos de Alto Costo y otorga cobertura financiera universal a medicamentos de
alto costo, procedimientos médicos especializados de demostrada efectividad, de
acuerdo a lo establecido en los Protocolos respectivos, garantizando que los mismos
sean accesibles en condiciones de calidad y eficiencia
Para mayor información sobre el manejo clínico de las personas con Tirosinemia tipo 1,
consulte el documento “Orientaciones para el Manejo Clínico de la Tirosinemia tipo 1”,
disponible en www.minsal.cl
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PROTOCOLO TIROSINEMIA TIPO 1 – LEY 20.850 - MINISTERIO DE SALUD 2015
ÍNDICE
Mapa de RED ...................................................................................................................................... 4
Diagrama de Flujo de la Red de Atención para Personas con Tirosinemia Tipo 1 ........................... 6
I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 7
II. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 7
III. ÁMBITOS DE LA APLICACIÓN ..................................................................................................... 7
IV. POBLACIÓN OBJETIVO ............................................................................................................... 7
V. DEFINICIONES .............................................................................................................................. 8
VI. MANEJO CLINICO ........................................................................................................................ 8
VII. AUTORIZACIÓN DE COBERTURA DE TRATAMIENTOS ........................................................ 11
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................. 23
Índice de Anexos
ANEXO 1. Formulario Sospecha Fundada ....................................................................................... 12
ANEXO 2. Formulario Confirmación Diagnóstica ............................................................................. 17
ANEXO 3. Formulario Seguimiento y Evaluación ............................................................................. 19
ANEXO 4. Formulario Solicitud Cambio centro de Administración de Tratamiento ......................... 21
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Mapa de RED
Prestador de Salud Ley 20.850 Corresponde a cualquier persona natural o jurídica, establecimiento o institución, que se
encuentre autorizada para otorgar prestaciones de salud, tales como: consulta,
consultorio, hospital, clínica, centro médico, centro de diagnóstico terapéutico, centro de
referencia de salud, laboratorio y otros de cualquier naturaleza, incluidas ambulancias y
otros vehículos adaptados para atención extrahospitalaria.
Para efectos de la Ley 20.850 los prestadores de salud deberán ser aprobados bajo
ciertos requisitos técnicos básicos que aseguren la calidad de la prestación entregada.
Los Red de atención se organizará en cuatro etapas:
I. Sospecha fundada
II. Confirmación
III. Tratamiento
IV. Seguimiento
I. Sospecha fundada
Parte con una etapa inicial de sospecha, que es efectuada por establecimientos públicos
o privados del primer nivel de atención ambulatorios, que cuentan con médicos generales
y médicos familiares.
Dentro de esta misma etapa se realiza la sospecha fundada que se generará en el
segundo nivel de atención público o privado por especialistas o subespecialistas
relacionados a la patología a diagnosticar.
En esta instancia se generará un formulario de sospecha fundada.
La sospecha del diagnóstico podrá ser levantada por un prestador individual con registro
de especialidad en la Superintendencia, de acuerdo a la patología en sospecha o un
prestador institucional que cuente con los especialistas acreditados.
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II. Confirmación
La etapa de confirmación estará a cargo de un Prestador Público o privado aprobado por
la Comisión Ministerial de la Ley 20.850, que cuente con el examen Gold estándar
necesario para dicha confirmación de acuerdo a requisitos técnicos definidos.
III. Etapa de Tratamiento
Entrega de Medicamentos:
Los medicamentos de dispensación ambulatoria, cubiertos por el Fondo, deberán ser
dispensados en un establecimiento que cuente con autorización sanitaria.
La Administración de medicamentos
Deberá ser realizada en un establecimiento que cuente con autorización sanitaria y
administrado por personal profesional acreditado en la Superintendencia y con
capacitación certificada para tal efecto, si corresponde.
IV. Etapa de Seguimiento
Las personas que ingresen a este protocolo tendrán seguimiento clínico según lo
establecido para estos efectos.
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APS;
Consultas y
centros
médicos
privados
Sospecha
Inicial
Sospecha
Fundada
Confirmación Diagnóstica
Succinilacetona en plasma/orina
(MS/MG)
CRS CDT
hospitales;
Consultas,
centros
médicos y
clínicas
privadas
Espectrometría
de masa, papel
filtro, tirosina
metionina
elevadas.
Tratamiento
Nisitinona
Seguimien
to
Succinilac
etona,
metionina,
tirosina,
hemogra
ma,
función
hepática y
renal.
Diagrama de Flujo de la Red de Atención para personas con Tirosinemia
Tipo 1
NIVEL PRIMARIO DE SALUD
NIVEL SECUNDARIO DE SALUD
Tratamiento Seguimiento Etapa Diagnóstica
Centro Confirmador
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I. INTRODUCCIÓN
La Tirosinemia tipo 1 se produce por el déficit de la enzimas fumarilacetoacetasa
hidrolasa, produciendo la acumulación de fumarilacetoacetato y maleilacetoacetato que
serían los agentes productores del daño hepatorrenal.
A consecuencia del bloqueo se forma succinilacetona, que es el metabolito que permite
confirmar este diagnóstico. Además presentan elevación de tirosina y de metionina en
sangre y orina.
La incidencia al nacer es de 1/100,000 en la mayoría de las áreas pero es más común en
algunas regiones.
II. OBJETIVOS
Objetivo General
Proporcionar un marco común para el manejo clínico de la tirosinemia tipo 1
Objetivos Específicos
Estandarizar el diagnóstico de la tirosinemia tipo 1
Estandarizar el tratamiento de la tirosinemia tipo 1
III. ÁMBITOS DE LA APLICACIÓN
Dirigido a profesionales multidisciplinarios del equipo de salud que atienden personas con
Tirosinemia tipo 1.
IV. POBLACIÓN OBJETIVO
Personas con sospecha clínica fundada de Tirosinemia tipo 1
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V. DEFINICIONES
La Tirosinemia tipo 1 presenta una gran heterogeneidad clínica, pudiendo manifestarse
desde lactante pequeño hasta la edad adulta. La forma más aguda se caracteriza por una
insuficiencia hepática de aparición en las primeras semanas de vida, acompañada de
vómitos, diarrea, edema, ascitis, ictericia y síndrome hemorragíparo. Durante la niñez
puede presentarse con daño hepático, raquitismo hipofosfémico secundario al daño
tubular renal, tendencia al sangrado, retardo de crecimiento o hepatoesplenomegalia.
Ocasionalmente presentan polineuropatía y dolor abdominal como en una porfiria aguda
intermitente.
En la forma crónica, la sintomatología es menos llamativa con leve visceromegalia,
raquitismo subclínico y moderado retardo de crecimiento. Algunos personas presentan
insuficiencia renal y requieren trasplante renal.
Una de las complicaciones más frecuentes es el carcinoma hepatocelular, encontrado
desde el primer año de vida. Es más frecuente en niños mayores o adolescentes, y se
asocia a la presencia de succinilacetona.
VI. MANEJO CLÍNICO
La garantía explícita de protección financiera para el tratamiento de la Tirosinemia tipo
1 comprende la confirmación diagnóstica y el medicamento nitisinona.
La garantía de Oportunidad:
Con Sospecha clínica fundada y laboratorio compatible (tirosina elevada por
espectrometria de masa en tandem en papel filtro, succinilacetona elevada en plasma u
orina por GCMS), comenzará a hacer uso del beneficio específico de inicio de tratamiento
en un plazo no mayor a 48 horas, desde la recepción del formulario de sospecha fundada
y de la muestra de sangre u orina.
Para la confirmación diagnóstica por determinación de niveles de succinilacetona en
plasma u orina, la Institución Confirmadora tendrá un plazo no mayor a 4 días hábiles.
Con Diagnóstico Confirmado, continuará tratamiento.
Continuidad, en conformidad a lo prescrito por el médico para el caso específico.
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Confirmación Diagnóstica
El diagnóstico se confirma al encontrar niveles elevados del ácido orgánico
succinilacetona en plasma u orina (GCMS).
Tratamiento farmacológico
El tratamiento específico de la Tirosinemia tipo 1 se realiza con 2-(2-nitro-4-trifluoro-
metilbenzoíl)-1,3 ciclohexanediona (NTBC, Nitisinona). La nitisinona bloquea la
dioxigenasa del ácido parahidroxifenilpirúvico (p-HPPD), el segundo paso en la vía de
degradación de la tirosina, y previene la acumulación de fumarilacetoacetato y su
posterior conversión a succinilacetona.
Administración: La dosis a utilizar de Nisitinona es de 1 mg/kg vía oral diario (1), dividido
en dos dosis. Es muy importante el inicio del tratamiento precoz para una evolución
satisfactoria con mínimo riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma (<10%). En personas
con falla hepática se recomienda iniciar una dosis de 10 mg/kg hasta lograr la
estabilización de la función hepática.
Pueden ocurrir algunos efectos adversos que deben ser monitorizados:
Trombocitopenia transitoria,
Bajo recuentos de neutrófilos que resuelven habitualmente sin intervención y
Fotofobia que se resuelve con un control dietario estricto bajando los niveles de tirosina
en sangre.
Tratamiento nutricional
El tratamiento considera una dieta restringida en tirosina y fenilalanina, conjuntamente con
el uso de nitisinona.
El manejo dietoterapéutico se debe iniciar inmediatamente después de la confirmación
diagnóstica, considerando una dieta restringida en tirosina y fenilalanina, y la
suplementación con fórmulas lácteas sin tirosina y bajo aporte de fenilalanina. Los
requerimientos de ambos aminoácidos varían según edad, sexo y estado nutricional, por
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ese motivo es primordial ir ajustando sus requerimientos nutricionales al crecimiento y
desarrollo de cada paciente.
Seguimiento
Las personas con Tirosinemia I deben ser monitorizados según consta en la tabla a continuación:
Evaluación
Inicio de
Terapia
(Basal)
Primeros 6
Meses Después de los 6 Meses
Mensual Cada 3
meses
Cada 3
meses Cada 6 meses Anual
Marcadores de Tirosinemia tipo 1
Concentración
plasmática de
metionina,
fenilalanina,
tirosina
x x x
Succinilacetona
en Orina x x +
Concentración de
Nitisinona en
sangre
x x
Hemograma completo
Hemoglobina,
hematocrito,
recuento de
leucocitos y
plaquetas
x x Cada 6 meses o anual
Evaluación hepática
Alfa feto proteína
en suero x x Cada 3 o 6 meses
Tiempo de
Protrombina (TP) x x
Tiempo parcial
de
tromboplastina
(TTPA)
x x +
Bilirubinemia x +
GOT/GPT x x +
GGTP x x +
Fosfatasas
Alcalinas x x +
RNM abdominal 1 x x
Estudio Renal
BUN, creatinina x x x
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VII. AUTORIZACIÓN DE COBERTURA DE TRATAMIENTOS
La autorización del tratamiento por parte del prestador se hará basándose en la
evaluación técnica de los formularios de sospecha diagnóstica presentadas, requiriéndose
para ello la siguiente documentación:
- Formulario de sospecha
- Fotocopia de Cédula de Identidad del paciente.
- Resultado de examen de papel filtro.
- Otros exámenes requeridos por la institución confirmadora
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ANEXO 1. Formulario Sospecha Fundada
MINISTERIO DE SALUD Formulario Sospecha Fundada Ley 20.850
FORMULARIO DE SOSPECHA FUNDADA
Enfermedad de Tirosinemia Tipo-1
Datos de la Persona: Nombre y Apellidos:
Rut: Sexo: F M
Fecha Nacimiento:
Previsión:
Dirección: Comuna:
Región:
Teléfono fijo: Celular: Correo-e:
Nº Ficha clínica:
Nombre Establecimiento:
Rut Establecimiento:
Dirección: Comuna:
Región: Teléfono:
Médico Tratante:
Nombre: Rut:
Especialidad: Correo electrónico:
Fono Contacto:
Antropometría:
Talla Actual (Cm): Peso (Kg):
Examen Físico: (aspectos relevantes)
Datos de la persona
Datos Centro de Referencia
Evaluación Clínica
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Pruebas Hepáticas Fecha evaluación (dd/mm/aaaa)
/ /
a) Alteradas: Si: No:
Precisar:
Fecha evaluación (dd/mm/aaaa)
/ /
b) RNM Abdomen: (Conclusión informe)
Sindrome de Falconi Fecha evaluación (dd/mm/aaaa)
/ /
a) Alteradas: Si: No:
Justificar:
Pruebas de Coagulación Fecha evaluación (dd/mm/aaaa)
/ /
(Dependientes de Vit.K)
Alteradas Si: No:
Especificar
Signos de Raquitismo Si: No:
Medición Fecha evaluación (dd/mm/aaaa)
/ /
Gamma- glutamiltransferasa
Alfa-fetoproteina
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Otros Antecedentes Relevantes: Evaluación de calidad de Vida
(si está disponible) Descripción Descripción:
Succinilacetona en sangre Papel Filtro
Valor:
Succinilacetona Medida directa plasma u orina
Valor:
Laboratorio donde se realizó el test
Método Diagnóstco
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En tratamiento Actualmente: Si: No:
Fecha inicio Tratamiento:
Nombre Medicamento
Indicación Cada:
Información Adicional:
(En caso de ser documentos anexar y detallar)
Médico Tratante:
Nombre: Rut:
Especialidad: Correo electrónico:
Fono Contacto:
Firma: Timbre:
Estado de Tratamiento
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Equipo Clínico a cargo:
Médico:
Nombre: Rut:
Especialidad: Correo electrónico:
Fono Contacto:
Enfermera(o):
Nombre: Rut:
Correo electrónico: Fono Contacto:
Químico Farmacéutico:
Nombre: Rut:
Correo electrónico: Fono Contacto:
Equipo Clínico a Cargo en Establecimiento de referencia
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ANEXO 2. Formulario Confirmación Diagnóstica
MINISTERIO DE SALUD Formulario Confirmación Ley 20.850
Confirmación Diagnóstica Fecha:
___/__/___
Datos del Paciente:
Nombre y Apellidos:
Rut: Sexo: F M
Fecha Nacimiento:
Previsión:
Dirección: Comuna:
Región:
Teléfono fijo: Celular: Correo-e:
Nº Ficha clínica:
Nombre Establecimiento:
Rut Establecimiento:
Dirección: Comuna:
Región: Teléfono:
Médico Tratante:
Nombre: Rut:
Especialidad: Correo electrónico:
Fono Contacto:
Datos del Paciente
Datos Centro de Referencia
Confirmación
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Problema de Salud:
Confirmación: Sí No
Garantía: Examen (de
confirmación) Fármaco Alimento Dispositivo
Especificar:
Dosis: Intervalo:
Frecuencia:
Plazo:
Institución que Confirma: Nombre Institución:
Rut de Institución:
Dirección:
Comuna: Región:
Fono:
Profesional responsable Confirmación:
Nombre
Rut
Correo electrónico Fono contacto:
Firma: Timbre:
Datos de Institución o Comisión que confirma
ANEXO 3. Formulario Seguimiento y Evaluación
MINISTERIO DE SALUD Formulario de Seguimiento Ley 20.850
Formulario Seguimiento Enfermedad de Tirosinemia Tipo-1
Datos del Paciente: Nombre y Apellidos:
Rut: Sexo: F M
Fecha Nacimiento:
Previsión:
Dirección: Comuna:
Región:
Teléfono fijo: Celular: Correo-e:
Nº Ficha clínica:
Nombre Establecimiento:
Rut Establecimiento:
Dirección: Comuna:
Región: Teléfono:
Médico Tratante:
Nombre: Rut:
Especialidad: Correo electrónico:
Fono Contacto:
Garantía Fármaco: Especificar:
Fecha de inicio:
Dosis: Intervalo:
Datos del Paciente
Datos Centro de Seguimiento
Seguimiento
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Frecuencia:
Plazo:
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
12 meses
18 meses
24 meses
Fecha
Peso
Talla
Dosis
Evaluación (Especialidad)
Exámenes
Evaluaciones
El Seguimiento debe ser realizado por equipo multidisciplinario los primeros 6 meses en forma
mensual y posteriormente cada 6 meses con la finalidad de evaluar la evolución clínica y la respuesta al tratamiento farmacológico.
Especialistas: Neurólogo de cabecera, con evaluación cuando corresponda con Gastroenterólogo, hematólogo y Nefrólogo.
Evaluación y tratamiento Nutricional (dieta restringida en tirosina y fenilalanina)
Evaluaciones específicas recomendadas:
Marcadores de Tirosinemia tipo1: Metionina, Fenilalanina y Tirosina, más Nitisinona en plasma mensual los
primeros 6m, luego cada 3meses. Succinilacetona en orina mensual los primeros 6 meses y luego mensual Hemograma Completo: Mensual los primeros 6 meses luego cada 6 meses. Evaluación Hepática: Pruebas de función hepática, Pruebas de coagulación mensual los primeros 6 meses
luego anual salvo el TTPA cada 3 meses. TAC o RNM abdominal: anual Estudio renal: mensual los primeros 6 meses luego anual. Evaluación esquelética (Rx. Muñecas): anual
Cronograma Seguimiento
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ANEXO 4. Formulario Solicitud Cambio centro de Administración de Tratamiento
MINISTERIO DE SALUD Ley 20.850
Solicitud Cambio Centro de Administración de Tratamiento Fecha: ___/__/___
Datos del Paciente:
Nombre y Apellidos:
Rut: Sexo: F M
Fecha Nacimiento:
Previsión:
Dirección: Comuna:
Región:
Teléfono fijo: Celular: Correo-e:
Nº Ficha clínica:
Problema de Salud
Nombre Establecimiento:
Rut Establecimiento:
Dirección: Comuna:
Región: Teléfono:
Médico Tratante:
Nombre: Rut:
Especialidad: Correo electrónico:
Fono Contacto:
Datos del Paciente
Datos Centro de Referencia
Datos Centro Administración Tratamiento
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PROTOCOLO TIROSINEMIA TIPO 1 – LEY 20.850 - MINISTERIO DE SALUD 2015
Nombre Establecimiento Actual:
Rut Establecimiento:
Dirección: Comuna:
Región: Teléfono:
Garantía Fármaco:
Dosis: Intervalo:
Frecuencia:
Plazo:
Nombre Establecimiento Solicitado:
Rut Establecimiento:
Dirección: Comuna:
Región: Teléfono:
Motivo Solicitud:
Profesional responsable Solicitud:
Nombre
Rut
Correo electrónico Fono contacto:
Firma: Timbre:
Nota: Todo establecimiento para ser administrador de un Fármaco con garantía en la Ley 20.850, debe contar previamente con la aprobación de la comisión Ministerial, que debe evaluar los requisitos técnicos con que debe contar el establecimiento
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BIBLIOGRAFÍA
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