Patricia Andrés Agorreta EIR I Familiar y Comunitaria. Zaragoza.

2016.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁL

ICO(TCE)

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)Una de las principales causas de muerte en la

población adulta joven. Mayor incidencia entre los 15 y 35 años y 3 veces más frecuente en varones.

España: 200 casos/100.000 habitantes.Causas:1º Accidentes de tráfico (48%)2º Caídas (28%) 3º Lesiones en horario laboral (14%).

En comparativa (causa/mortalidad), los que más muertes producen son las caídas.

Causa importante de pérdida de calidad de vida y años de vida

productivos.

Relevancia del TCE grave alta  mortalidad y secuelas.

TCE leves y moderados también suponen un reto:Alta incidencia Establecer su gravedad Proporcionar una primera atención de calidad

para disminuir el riesgo potencial de complicaciones y evolución desfavorable.

15% funcionalmen

te incapacitados (moderado

o grave)

6% inadaptados sociolaboral y familiar.

INCAPACIDAD TRAS UN

TCE 21%

DefiniciónCualquier lesión física o deterioro funcional del

contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica.

3 componentes de la definición:•Una fuerza externa que actúa

sobre el cerebro.1

•Afectación cerebral producida por dicha fuerza.

2

•Disfunción cerebral producida por dicha afectación.

3

1. Fuerza externaF. estáticas (por contacto directo) Lesiones focales.F. dinámicas (inerciales) L. focales o difusas.

Según la idemnidad meníngea (intensidad de la fuerza y características del agente traumático)podemos clasificar los TCE: Cerrados: el hueso y la capa de protección del tejido cerebral

permanecen intactos. Abiertos o penetrantes: se produce una exposición directa del

tejido cerebral al exterior.

2. Afectación cerebral

Contusión-hemorragia focal: da lugar a áreas heterogéneas de necrosis, infarto, hemorragia y edema cerebral

Lesión axonal difusa: producida por la aceleración-deceleración, estas fuerzas dañan axones, pudiendo desencadenar la muerte neuronal. Es una de las lesiones con características más devastadoras tras sufrir un TCE.

LESIÓN PRIMARIA: daño inmediato:

Edema, hipertensión intracraneal: la respuesta inicial del encéfalo es la inflamación Aumento de la presión intracraneal. Disminución del flujo sanguíneo cerebral. Aumento de la resistencia vascular cerebral.

Complicaciones hemorrágicas: H. epidural: colección de sangre entre la duramadre y el

hueso. H. subdural: acumulación de sangre entre la duramadre

y la aracnoides. H. intraparenquimatosa: se asocia a lesión contusiva de

golpe y contragolpe, que supone una mayor energía traumática y por lo tanto una mayor lesión del parénquima.

LESIÓN SECUNDARIA: es el resultado de la respuesta encefálica a la lesión primaria:

3. Disfunción cerebral (gravedad)

TCE leves: ECG 14-15.

TCE moderado: ECG 9-13.

TCE grave: ECG< 8.

Exploración y primera atención al paciente con TCE

Evitar daños secundarios.

Inmovilización de columna cervical. Correcta ventilación y

estabilidad hemodinámica

(ABCDE). Evitar hipoxia e hipotensión.

Descartar y tratar lesiones asociadas

que amenacen la vida. Exploración neurológica,

diagnóstico de HIC y traslado urgente.

Objetivos prioritarios del

tratamiento inicial del TCE

AnamnesisMecanismo del traumatismo (tráfico,

precipitación, impacto directo, caída…)Estado del paciente inmediatamente después

del golpe (inconsciencia y amnesia postraumática y su duración, presencia de crisis convulsivas, cefalea, mareo, nauseas o vómitos, focalidad neurológica…)

Consumo de drogas o alcoholPatologías previas de interés (ej: trastornos

de la coagulación) Antecedentes neurológicos.

A- Vía aérea y control cervicalTracción mandibular con control cervical.Permeabilidad de la vía aérea con guedel o

nasofaríngea.Alinear el cuello y colocar collarín. Cabeza en

posición neutra y elevada 30º, excepto si se sospecha inestabilidad de la columna cervical o existe shock.

Descartar fracturas faciales, desviación de la tráquea.

Intubación ECG < o igual a 8, sin flexión cervical.

B- RespiraciónOxígeno a alto flujo, garantizando un PaO2

por encima de 70 mmHg.Evitar la hipoxia.Desnudar tórax

Inspección: simetría, trabajo respiratorio, heridas, ingurgitación yugular…

Palpación: crepitantes, enfisema…Auscultación.Percusión: matidez, resonancia…

C- CirculaciónControl hemorragias externas.Valorar estado hemodinámico: Pulso, color,

temperatura, relleno capilar, presión arterial, monitorización ECG.

Colocar 2 vías venosas y administrar soluciones isotónicas, las soluciones glucosadas están contraindicadas, excepto si hipoglucemia (favorecen el edema cerebral).

Tratar la hipotensión. Mantener una presión arterial sistémica de al menos 110-120 mmHg, logrando así mantener una PPC de al menos 60 mmHg.

D- Déficit neurológico E-Exploración1. Valorar nivel de conciencia: indicador más

sensible de función cerebral global. Escala de coma de Glasgow (ECG) gravedad

TCE

2. Signos vitales: Evitar hipotensión.Detectar signos de Hipertensión intracraneal (HIC):

Hipertensión arterial, Bradipnea y Bradicardia.3. Cabeza:Rinorragia, licuorragia, hematoma retroauricular

(signo de Battle) o periorbicular (ojos de mapache).

Cuero cabelludo, buscando laceraciones, zonas inestables, zonas deprimidas…

4. OjosPupilas: tamaño, forma, simetría y respuesta a la luz.

Midriasis bilateral con reflejo fotomotor conservado presencia de lesión frecuentemente de carácter reversible.

Midriasis bilateral con pobre reactividad probable lesión a nivel de tallo cerebral, con pronóstico muy grave.

Midriasis unilateral con respuesta a la luz signo precoz del aumento de PIC.

Pupilas fijas y dilatadas lesión craneal sólo en pacientes con disminución del nivel de conciencia.

Pupilas mióticas y arreactivas consumo de opiáceos.Movimientos oculares espontáneos y si el paciente

está inconsciente, se deben evocar los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.

5. Extremidades/ Función motora:Movimientos de las cuatro extremidades, la

evitación del estímulo será la respuesta normal.

La parálisis fláccida generalmente indica lesión de médula espinal, aunque también puede ser debida a intoxicaciones.

Se buscarán signos de lesión cerebral profunda: Decorticación (A)Descerebración (B)

TALLER: RETIRADA DE CASCODebe plantearse la retirada de todos los cascos

para una correcta exploración, manejo y abordaje de la vía aérea, inmovilización cervical efectiva y un correcto traslado.

Contraindicada su retirada:Menos de 2 socorristas que dominen la técnica. Cuando el paciente presenté un objeto empalado

en la cabeza.

Situación de riesgo vital inminente criterio de prioridad “Vida-órgano-función” primaría el acceso a la vía aérea.

Necesario para conseguir Posición cervical neutra: alinea el eje cabeza-

cuello-tronco y mantiene la mirada perpendicular 90º al plano del cuerpo del paciente en decúbito supino, sin flexionar, lateralizar o extender el cuello.

Finalidad: centrar la médula en el hueco intravertebral.

Correcta colocación del collarín: para limitar los movimientos de flexo-extensión, rotación y alivio de la compresión cervical.

COLLARÍN IDEAL

Rígido, con un apoyo

mentoniano y un orificio

anterior.

Permita apoyar el peso de la cabeza en posición neutra.

Evite los movimientos laterales,

rotacionales y

anteroposteriores de la

cabeza.

No altere la posición ni la función

de estructuras importantes de las vías

respiratorias, ni afecte

a la circulación cerebral.

Tamaño adecuado medir la distancia entre el músculo

trapecio y el borde

inferior de la

mandíbula

Tipos de collarines cervicales:BLANDOSSon de goma espuma, con un recubrimiento de

tela o plástico. Inmovilizan mal.Sólo se recomiendan para un tratamiento

rehabilitador.

SEMIRRIGIDOSThomas (plástico) 2 partes (anterior y

posterior) que se pueden modular modificando su altura. Se dispone en 5 tallas (1 y 2 pediátricas).

RÍGIDOS:Philadelphia. Mejor inmovilizan evitan la

flexo-extensión cervical y mantienen el cuello en una posición anatómica.

2 piezas (anterior y posterior) y 4 puntos de apoyo.

Hueco en la pieza anterior: valorar el pulso carotídeo, realizar una traqueostomía de urgencia y/o una intubación retrógrada con fiador.

DE VACÍOMuy útiles en luxaciones vertebrales.

PASOS RETIRADA CASCO CERRADO

1. Necesitaremos mínimo 2 socorristas. Primero coloque al paciente en decúbito supino.

2. El socorrista 1 deberá mantener alineado el eje cabeza-cuello-tronco del paciente y realizar una tracción lineal, sujetando el casco con ambas manos y tirando ligeramente de él hacia atrás, colocando sus dedos en la mandíbula del paciente, para evitar que el casco se desplace bruscamente si la correa está floja.

3. El socorrista 2 soltará la correa de fijación del casco y abrirá la visera.

4. Realizar tracción manual del cuello, para colocarlo en una posición neutra. Para ello: colocar una mano en la base del occipital y la otra en la mandíbula.

5. El primer ayudante pasará a retirar el casco, sujetando sus laterales con ambas manos, para su expansión lateral. Si se trata de un casco integral, para liberar la nariz, deberá hacer un giro elevando la parte anterior.

Durante toda la fase de extracción es importante que el socorrista 2 mantenga la tracción de la cabeza, para prevenir su desplazamiento, especialmente cuando se termina de retirar el casco.

6. Tras la retirada del casco, el socorrista 1 realizará una ligera tracción lineal sobre la cabeza, manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco.

7. Tras la retirada del casco, el segundo ayudante mantendrá la tracción lineal de la cabeza hasta realizar la inmovilización del cuello tras colocar un collarín de apoyo mentoniano o realizar una fijación de la cabeza a una tabla de columna.

https://www.youtube.com/watch?v=BwmUMTvALUU

Muchas gracias