Post on 20-Nov-2014
description
DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS Noemí CasasClínica Riesgo de Fractura S.A. - Cayre
Declaración de conflictos de interés
He recibido honorarios de Merck Sharp & Dohme, Novartis de Colombia, Eli Lilly Interamérica, Sanofi Aventis, Pfizer, Roche, Servier, por actividades de investigación clínica, consultoría y conferencias. No existe vinculación laboral con alguna de ellas.
El contenido de la presente conferencia es responsabilidad del autor.
IMPACTO DE LA OSTEOPOROSIS EN LATINOAMERICA
Prevalencia de baja masa ósea en Latinoamérica Osteopenia vertebral en mujeres mayores
de 50 años es de 45.5% a 49.6% Osteoporosis vertebral de 12.1 % a 17.6% Osteopenia en cuello femoral de 46% a
57% Osteoprosis en cuello femoral de 7.9% a
22 %
X Congreso SIBOMM, MADRID 2011
Edad
LAVOS
LAVOS Argentin
a
LAVOSBrazil
LAVOSColombia
LAVOS México
LAVOSPuerto
Rico
LAVOSVenezuel
a
50-59
(6.9) 10.4
6.7 3.6 7.7 5.3 14.73
60-69
(10.2) 13.7 7.6 7.9 13.8 8.2 11.71
70-79
(18.0) 16.8 17.7 22.0 18.0 16.8 17.14
≥ 80
(27.8) 24.4 25.0 _ 38.1 21.5 14.28
TOTAL 11.7%n=1902 mujeres edad promedio=68.4 años
P.Clark et al. Osteoporos Int (2009) 20:275–282
Prevalencia de fracturas vertebrales en países latinoamericanos
Prevalencia de baja masa ósea en Latinoamérica
Se proyecta un incremento de fracturas de fémur del 400% desde 1990 al 2050 en hombres y mujeres de 50 a 64 años y para mayores de 65 años del 700%
IX Congreso SIBOMM – Madrid 2011
Costo inmediato de fractura de cadera en Colombia• Urgencias 312.400 (U$ 179)• Hosp / Qx 7.980.100 (U$ 4560)• Rehabilitación 1.401.000 (U$ 801) • Subtotal Cadera 9.693.500 (U$ 5539) por
caso
Panel Delphi, 2011
EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS NO ES UN SINÓNIMO DE T-SCORE.
Definición de Osteopenia
La definición es densitométrica (OMS)
Osteoporosis
Osteopenia
Normal
-3 -2.5 -2.4 -1.1-
1.0 0 +2
Kanis et al. Perspective: The Diagnosis of Osteoporosis. J Bone Miner Res1994;9(8):1137-1141)
Tasa de fracturas por osteoporosis Vs. DMO
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
> 1.0
1.0 to 0.5
0.5 to 0.0
0.0 to -0.5
-0.5 to -1.0
-1.0 to -1.5
-1.5 to -2.0
-2.0 to -2.5
-2.5 to -3.0
-3.0 to -3.5
< -3.5BMD T-scores
050
1015202530354045
Frac
tura
s po
r 100
0 pe
rson
as
años
# M
ujer
es c
on
Frac
tura
s
Tasa de Fracturas# Mujeres con Fracturas
Siris, et al, 2004
Diagnóstico de Osteoporosis
Dos formas:Por densitometría ósea (DXA)Presencia de fractura
Normal Osteoporosis
Una enfermedad del esqueleto caracterizada por un compromiso en la resistencia del hueso que predispone a una persona a un incremento en el riesgo de fracturas. La resistencia del hueso refleja la integración de densidad y calidad óseas.
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA. 2001;285:785-95
Definición actual de Osteoporosis
o
RESISTENCIA OSEA
Microarquitectura Macroarquitectura(Geometría yMasa mineral)
Propiedades Tisulares• Mineralización• Colágeno-
estructuray enlaces cruzados)
• Microdaño
REMODELADO ÓSEO
Determinantes de la resistencia ósea
IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO TEMPRANOPara identificar pacientes de alto y bajo riesgo
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo
Historia de fracturas• Personales• Familiares • Tipo de fractura,
número, severidad
Historia ginecológica• Menarquia temprana• Amenorrea• Oligomenorrea• Menopausia
temprana
Factores de riesgo asociados con el estilo de vida• Ingesta baja de
calcio• Sedentarismo• Consumo protéico
elevado• Consumo de
cafeína• Consumo de
alcohol y cigarrillo
Factores de riesgo
Patológicos• Insuficiencia,
deficiencia de vitamina D
• Artritis reumatoide• Depresión• Enfermedad celiaca• Nefrolitiasis con
hipercalciuria• Hiperparatiroidismo.• Intolerancia a la
lactosa• Inmovilización
prolongada• Trastornos
alimenticios
Medicamentos• Glucocorticoides • Heparina• Fenitoínas• Antiácidos con
aluminio• Fenobarbital• Otros
Factores de riesgo en hombres
• Historia de fractura• Osteopenia radiológica• Glucocorticoides• Hipogonadismo - CA próstata• Hiperparatiroidismo
LABORATORIOIDENTIFICAR ENFERMEDADES SUBYACENTES Ó CAUSAS SECUNDARIAS, MONITORIZAR Y EVITAR TRATAMIENTOS INADECUADOS
Estudios de laboratorio
Calcio total sérico
Medir PTH intacta
Con fósforo bajo o albúmina baja: desnutrición
Calciuria en 24 horas
Pérdida tubular renalHipercalciuria absorptivaResorción elevada: malignidad,
hiperparatiroidismo, Paget.
Deficiencia de vitamina DOsteomalaciaMalabsorción intestinal
Estudios de Laboratorio
Vitamina D, Ferritina
Acs antigliadina yAntiendomisiales
Mala absorción – enfermedad hepática
Enfermedad celiaca y enteropatía por gluten
T4 libre TSH Hipertiroidismo
PTH intactaOtras Osteoporosis en el hombre
Estudios de Laboratorio
Anemia, VSG elevada
Dolor óseo, fracturas
Electroforesis de proteínas
Considerar diagnóstico de
Mieloma Múltiple
MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL RECAMBIO ÓSEO
Marcadores bioquímicos del remodelado óseoComponentes o enzimas de la matriz ósea
que son liberados por las células o la matriz durante la resorción y formación.
Reflejan pero no regulan la dinámica del remodelado.
Marcadores de resorción osea
Suero• Fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP)• Telopéptidos N del colágeno tipo I ( NTX)• β- crossLaps (β CTX)
Orina• Piridinolina y deoxipiridinolina libres• Telopéptidos C terminal del colágeno tipo
I• β- crossLaps (β CTX)
Telopéptidos N del colágeno tipo I ( NTX) β- crossLaps (β CTX)
• Relacionados con pérdida ósea acelerada • Predictores de alto riesgo de fractura• Monitoreo y eficacia de tratamiento• Menor variabilidad diurna • Adherencia del paciente
Marcadores de formación ósea - suero
• Osteocalcina (OC)• Fosfatasa alcalina ósea (FAO)• Fosfatasa alcalina total• Propéptidos C y N terminal del
procolágeno tipo I (PICP, PINP)
Nuevos marcadores bioquímicos del metabolismo por categoría
Proteínas no colágenas de la matriz ósea y fragmentos
Enzimas osteoclásticas
Reguladores de la diferenciación/actividad osteoclástica -osteoblástica
Marcadores de las propiedades de la matriz ósea
Sialoproteína ósea TRACP5b OPG/RANKL (osteoclasto)
Modificaciones del colágeno mediadas por glicación no enzimática (pentosidina, vesperlisina, GOLD, MOLD, CML)
Ostoepentina Catepsina K Moléculas de señalización del Wnt (Dkk1 /sFRP)
Isomerización C-Telopéptido colágeno Tipo 1
Periostina Esclerostina (osteoblasto)
Modificaciones post translacionales de las proteínas no colágenas
Fragmentos urinarios de osteocalcina
DIAGNÓSTICO TECNOLOGÍA DISPONIBLERadiología convencional
Radiografia convencional
• Signos en osteoporosis• Osteopenia • Fracturas
• Osteopenia• Dependiente de la
técnica• Subjetiva• Requiere pérdida del
30%• Aumento de la
trabeculacion vertical • Evaluar otras patologias
Evaluación Visual Normal Fractura
Utilidad de la Radiologia convencional
• Diagnóstico y seguimiento de la fractura• Identifica pacientes para densitometría• Ayuda en el diagnóstico diferencial, Mieloma
Múltiple, metástasis, etc.• Identifica otras patologías benignas en columna
que pueden interferir en la interpretación de la DXA.
DIAGNÓSTICO TECNOLOGÍA DISPONIBLEMorfometría vertebral por Rx
Morfometría Vertebral
DEFINICIÓN• Es el método cuantitativo para identificar
fracturas vertebrales osteoporóticas basadas en la medida de la altura del cuerpo vertebral.
• Se compara la diferencia de la altura anterior,
media y posterior de la vértebra o con la vértebra adyacente
Combina las ventajas de un método cuantitativo con la evaluación visual
Grados y severidad de las fracturas
Análisis semicuantitativo de Genant
Fractura incidental
• -Visualmente se determina el cambio de un grado en la evaluación SQ.
• -Morfometría cuantitativa: >4 mm y/o >15-20% de la progresión de la deformidad en la altura anterior, media o posterior.
-Se debe comparar con una Rx previa, para buscar los cambios sutiles en el platillo que sugieran una nueva fractura.
Basal 6-meses de seguimiento con terapia con corticoides
Fractura vertebral incidental
DIAGNÓSTICO TECNOLOGÍA DISPONIBLEMorfometría vertebral por DXA
Aún en Rx las fracturas vertebrales a menudo no son diagnosticadas
Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:577-582
934 mujeres de 60 años o más, hospitalizadas por diferentes razones. Los Rx de tórax fueron evaluados para fracturas
0
20
40
6080
100
120
140
FracturaN=132 (14%)
Reportadas en el informe
52%
Reportadas en epicrisis
23%
Osteoporosis en la HC
17%
Con tratamiento
7%
Número de pacientes
Evaluación fractura vertebral (VFA)
Diagnóstico de fractura vertebral por DXA Técnica visual diferente a la DXA para medir BMD Permite al clínico integrar la DMO y la
información sobre fracturas vertebrales. Dosis de radiación de 42 µSv (Rx : 500 µSv) Tiempo de adquisición 15 minutos Columna vertebral toraco-lumbar de T4 a L4 en
imagen única
Indicaciones por VFA
• Considerar VFA cuando los resultados puedan beneficiar el manejo clínico
• Pérdida de la estatura de >2cm documentados o historia de pérdida de estatura >4 cm
• Fractura después de los 50 años • Uso de glucocorticoides por largo tiempo • Historia o hallazgos sugestivos de fractura
vertebral no documentados en estudios previos de RX
Sensibilidad y especificidad de la detección de fractura por VFA comparada con RxSensibilidad: • Para el grado 2 y grado 3 del 90 al 94% son
correctamente identificadas • Para el grado 1 el 50% son identificadasEspecificidad:• Valor predictivo negativo mayor del 95% para Fx
moderadas a severas
Evaluación de la fractura
Fx T12Se determina que hay
fractura en T12 y los demás cuerpos vertebrales son normales
Morfometría por DXA
• Reporte de fractura
• Presencia de fractura: si – no y nivel• Grado de la fractura y severidad • Altura del cuerpo vertebral comprometido • T-score de la vértebra con fractura
Conclusiones……
Osteoporosis no es sinónimo de T-score Hay fractura en osteopenia Con el cambio en la dinámica demográfica se
aumentó el riesgo de Fx Evaluar y seguir siempre con Rx y/o
Morfometria por Dxa para Fx incidentales y empeoramiento
Insuficiencia de vit D
GRACIAS