Post on 20-Nov-2014
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OSTEOPOROSIS EN PEDIATRÍA
Pilar Guarnizo Zuccardi.Pediatra Reumatóloga.
Osteoporosis. Definición.
Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por: Disminución de masa ósea: por
DEXA. Alteración de la micro arquitectura. Aumento del riesgo de fractura.
Hernandez M,Loretto M, Rev Chil Pediatr 2003;74:68-77
Osteoporosis. Definición. Se considera a la DMO como uno de los
mejores predictores del riesgo de fractura. La DMO está determinada por
Pico de masa ósea. Balance entre ganancia y perdida.
En niños no hay consenso. Sí, esta claro que cualquier punto de corte debe ser
expresado como puntaje Z. Osteopenia puntajes Z entre ¾1 y ¾2. vs. -1 y -2. Osteoporosis puntajes Z ≥-2 ¾. Vs. -2.
Osteoporosis. Definición. La calidad está determinada
por La arquitectura El recambio La acumulación de daño La mineralización
Osteoporosis. Definición.
Fractura osteoporótica ó fractura por fragilidad: Aquélla causada por una injuria y que
resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso y que sería insuficiente para fracturar hueso normal.
Pico de Masa ósea.
PICO DE MASA OSEA Sólo en la adolescencia se genera 40%
de la masa ósea pico.
Sin embargo es cuando más factores de riesgo existen: de ingesta de lácteos hábitos como fumar y bebidas
alcohólicas embarazo temprano no planificado rutina sedentaria
PICO DE MASA OSEA
Alrededor de los 40 años la pérdida de hueso supera su formación en el proceso de remodelación: absorción de calcio GI. la síntesis de los metabolitos de vit D. la actividad osteoblástica.
El adulto pierde de 6 a 8% de masa ósea por década.
DETERMINANTES DE LA MASA OSEA
FACTORES AMBIENTALESEjercicio, sol, drogas
80% INFLUENCIAGENETICA
PICO DEMASA OSEA
FACTORESNUTRICIONALES FACTORES
HORMONALES(sexo, pubertad)
Meunier PJ et al. Diagnosis and management of OsteoporosisClin Therapeutics 1999,21:1025-1044
Osteoporosis. Etiología.
Tejido conectivo Osteogénesis
Imperfecta Marfan Ehlers-Danlos
Metabólicas/Genéticas
Turner, Klinefelter, etc Gaucher, Homocistinuria,
etc. Osteoporosis Juvenil
Idiopática
Endocrinas Deficiencias nutricionales
(Anorexia Nervosa) Enfermedades respiratorias Enfermedades
gastrointestinales Enfermedades del colágeno Inflamatorias e
inmunológicas Medicamentos Neoplasias Inmovilización (SNC)
PRIMARIA. SECUNDARIA.
Epidemiología osteoporosisPatología Total Ptes. Osteoporosis
Enfermedad reumatológica 43 15 (34,8)
Corticoterapia 38 17 (44)Osteogénesis Imperfecta 25 25 (100)
Síndrome de Kostmann 09 5 (55,5)Raquitismo hipocalcémico 04 3 (75)0
Anorexia nerviosa 15 5 (33,3)
Miopatía neuropatía 06 6 (100)Errores Congénitos del Metabolismo 06 2 (33)
Osteoporosis Juvenil Idiopática 04 4 (100)Otros 03 3 (100)
Hernandez M,Loretto M, Rev Chil Pediatr 2003;74:68-77
ASPECTOS DIAGNÓSTICOS, MEDICIÓN DE MASA ÓSEA Y DENSITOMETRÍA EN NIÑOS.
Pilar Guarnizo ZuccardiReumatóloga Pediatra.
Preguntas frecuentes.
1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?
2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?
3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.
4. Como esta su densidad mineral ósea /Contenido mineral óseo?
A) Trastornos NutricionalesSind. MalabsorciónDietas carenciadas en obesidadAnorexia Nerviosa-BulimiaAmamantamiento B) Defectos en la síntesis Vit.
DNutricional, anticonvulsivantes, hepatopatías
cronicas, metab. Vit. D, IRC. C) Trastornos
EndocrinológicosHipogonadismo, Def. Hormona Crecimiento,Anorexia Nerviosa D) Uso crónico de fármacosCorticoides, Citostáticos, Aluminio
E) Estilos de vidaImagen corporal (sexo fem)Deportistas de elite F) Defectos del colágenoOsteogenesis imperfectaSind. de Marfan G) Alreaciones
Cromosómicas y genéticasKlinefelter, Turner, Down H) Alteraciones MetabólicasHomocistinuria, hipofosfatasia, etc. I) “Idiopáticas”Displasias esqueléticasOsteoporosis Idiopática del
adolescenteInmovilización prolongada
Poblaciones pediátricas con riesgo de desarrollar osteopenia/osteoporosis
Riesgo de fractura en niños. Predictores de riesgo
de fractura. Fractura previa de
antebrazo. Baja BMD Antropometría.
Niñas 3-15 años Fractura antebrazo
vs. Sanas.
Fractura previa. RR:3.28(1.41-7.64 )
DEXA corporal total aBMD RR l SD que baja:1.92
(1.31-2.81). Peso:
RR per l SD que sube:1.49 (1.06-2.08).
2 factores de riesgo: Fx previa + baja BMD columna
RR:9.4 (2.8-32.0). Fx previa + sobrepeso
RR: 10.2 (2.8-37.6). Fx previa + baja BMD total
RR:13.0 (3.9-43.1) Goulding A, Jones IE, Taylor RW, et al. J BoneMiner Res 2000;15:2011–18.
AIJ- osteoporosis y riesgo de fracturas.
103 pacientes con AIJ. 23% al menos una fractura. 56% de estas fracturas fueron vertebrales.
Factores de riesgo: Enfermedad articular erosiva. Altas dosis de esteroides. Las fracturas se correlacionan con la actividad
de la enfermedad.Murray et al. Schneider R, passo
M. Rheum Dis Clin N Am 2002;28:503-530.
Preguntas frecuentes.
1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?
2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?
3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.
4. Como esta su densidad mineral ósea /Contenido mineral óseo?
Evaluación de las alteraciones óseas.Historia Clínica.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales patológicos
Consumo de medicamentos.
Historia nutricional-Actividad Física.
Factores de riesgo: Sobrepeso /anorexia. Fracturas previas.
Examen Físico: Talla de pie y
sentado Peso. BMI Velocidad de
crecimiento. Tanner
Preguntas frecuentes.
1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?
2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?
3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.
4. Como esta su densidad mineral osea /Contenido mineral oseo?
Aspectos Diagnósticos. Marcadores Bioquímicos.
Variables globales: Calcio. Fósforo. Vitamina D. Hormonas
(PTH).
Marcadores de remodelamiento óseo. Formación.
Fosfatasa alcalina Total. Isoforma Ósea.
Osteocalcina (BGP). Propeptidos del colágeno
tipo I. Resorción.
Hidroxiprolina urinaria. Piridolinas (u). Fosfatasa acida tartrato
resistente (s). Telopeptidos de colágeno
(u-s).
Utilidad clínica de los marcadores óseos. Niños
No estandarizado.
Son inespecíficos.
Informan estados NO causa.
Estudios en: Tratamiento con hormona de
crecimiento. Asma. Enfermedad celiaca. Displasia fibrosa. Osteogenesis imperfecta. Tumores hematológicos y
sólidos. Enfermedad hepática. Osteodistrofia renal. AIJ.
Cuál marcador solicitar?
FAO. Osteocalcina.
AIJ. Anorexia. Alteraciones nutricionales. Osteopenia primaria. Inmovilización.
CTX- NTX. DPyr.
Hiperparatiroidismo. Neoplasias. Osteogenesis
imperfecta. Raquitismo.
Disminución en la formación Aumento en la resorción
Disminución de formación- aumento de resorción:Enfermedades Inflamatorias crónicas. Reumatológicas.Esteroides.
Preguntas frecuentes.
1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?
2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?
3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.
4. Como esta su densidad mineral ósea /Contenido mineral óseo?
Aspectos Diagnósticos.Imágenes.
Densitometría ósea DXA.
Tomografía Computada. pQCT aQCT.
Ultrasonido.
La densitometría ósea es el método radiológico más usado actualmente para medir masa ósea en niños.
Densitometría. DXA Ventajas.
Dosis de radiación baja.
Tiempo de escaneo.
Precisión Buena.
Limitaciones. Depende del
tamaño corporal. Requiere software
especial. Niños < 5 años
sedacion.
DXA Interpretación.ISCD 2007
Sitio de primera elección, cuerpo total con extracción de cabeza en todo niño.
Columna. Fémur no está recomendado en niños. Densitómetros con software pediátricos. adecuados (Hologic, Lunar). Valores de referencia para la población.
ISCD posición oficial. Eliminar T score de los informes. Sólo utilizar z score. Para la interpretación: baja densidad
ósea para la edad cronológica si Z score <-2.0
El informe debe señalar la población de referencia utilizada.
NO existe acuerdo sobre las correcciones si se realizan deben ser informados.
Métodos propuestos para corregir por tamaño corporal.
Cálculo de un Z score para edad - talla en reemplazo de la edad cronológica.
Cálculo de un Z score para edad-ósea en reemplazo de la edad cronológica.
Uso de densitometría volumétrica. Uso de Z score de CMO/LBM. Ninguno ha sido validado.
Indicaciones DXA: ISCD 2007
Enfermedad primaria de huesos y /o secundaria óseas Enfermedades crónicas inflamatorias. Enfermedades endocrinológicas. Historia de cáncer. Previo a transplante no renal.
Talasemia. a los 10 años o si se presenta fracturas. Niños con inmovilización crónica al momento de
presentación de fracturas. Previo al inicio de tratamiento con agentes con
efecto óseo. Como monitorización de tratamiento con efecto
óseo.
INFORME Los valores de DMO en cuerpo total se
encuentran por debajo del rango esperado para la edad, raza y sexo del paciente.
Comentarios: Paciente Talla baja, z score para talla – 3,32.
Se realiza corrección por tamaño óseo: Paciente con tamaño óseo normal para la
talla (huesos pequeños), con CMO para la zona ósea normal: lo que sugiere que la baja DMO es por el tamaño óseo: DEXA normal para el paciente.
Paciente con grasa corporal magra normal para la Talla y CMO adecuado para la MCM lo que sugiere DEXA normal.
Tratamiento: Prevención. Ejercicio. Calcio.
1-5 años: 800mg /d.
6-10 años: 1200mg/d.
11-24 años: 1500mg/d.
Vitamina D: 400UI/día.
Exposición solar. Evitar Alcohol y
tabaquismo.
Cimaz R, Best Practice & research Clinical reumathology 2002;16:397-409
Ejercicio. Ejercicio de bajo impacto mejora la
capacidad aeróbica pero no mejora la fuerza muscular ni la fuerza ósea.
Se deben realizar ejercicios de carga. Fútbol. Bicicleta. Gimnasia.
Recomendaciones para optimizar la masa ósea en la infancia y adolescencia
(Comité de Endocrinología, SAP. Archivos Argentinos de Pediatría 2000; 98 (3): 214-216)
• Ingesta de calcio adecuada según las recomendaciones vigentes• Evitar el exceso de sodio, proteínas, fitatos, compuestos a base de fibras, fosfatos, y bebidas carbonatadas.• Evitar el consumo de alcohol, cafeína, y de tabaco.• Fomentar la exposición al sol durante los meses de verano.• Fomentar una actividad física regular (alto impacto).• Evitar la vida sedentaria. Control de peso. Recordar las medicaciones y reconocer los problemas que pueden afectar la adquisición de la masa ósea.
Tratamiento: Bifosfonatos. 16 estudios. 78
pacientes. Alendronato
/ pamidronato/etidronato.
Todos aumento de BMD (4.5-19.1%)
Marcadores hallazgos no conclusivos.
Incidencia de FX disminuye.
Mejoría de Síntomas. Seguros. Crecimiento Normal.Cuando Usar?
•Baja masa ósea + Fractura.•Baja masa ósea Alto riesgo?? Prevención??
Gracias.
Está en nuestras manos.