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Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
4. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
La fractura en la paleta humeral, es una de la patologías óseas más frecuentes en
la infancia. Algunos autores se refieren a ellas como 65% de las fracturas en el
miembro superior (1), incluso Cheng (2) nos habla de 30% del total de las fracturas
en el grupo de 0 a 7 años. En el Perú, Sidia (38) nos comenta que es la fractura en
niños más frecuente de necesidad quirúrgica dentro el HCPNP, situación
confirmada por el Dr. Fernández en el HEP (comunicació n personal).
Entre los años 1997 y 2001 se encontraron 186 pacientes operados en 2 centros
hospitalarios, el Hospital Central de la Policía Nacional del Perú (HCPNP) y el
Hospital de Emergencias Pediátricas (HEP), dependencia del Ministerio de Salud
del Perú, con 69 y 117 casos respectivamente.
Se encuentra un predominio de hombres (80%), dato que coinciden con otras
observaciones como las de Basagoitia(23), Venero (42) y Delgado(43),
probablemente por las características de crianza de nuestra población en la cual el
niño tiende a realizar actividades más bruscas que las mujeres, por lo que tiene
mayor riesgo de sufrir accidentes.
La edad promedio encontrada fue de 6.95 años, muy similar a la que refiere
Cheng (2), Basgoitia (23) , Venero (42) y Delgado (43); no existiendo diferencias
significativas entre ambos hospitales.
Al evaluar el lado afectado, se pudo observar que 58.2% de las lesiones fueron
en el lado izquierdo y 41.8% en el derecho, no existiendo diferencia significativa
entre estas, esto coincide con os datos obtenidos por otros autores (23, 38, 42, 43) y
podría explicarse por existir una mayor tendencia a ser diestros y que el lado no
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dominante se utilice como defensa frente a una situación de peligro tal como lo
indica venero (42).
Según el trazo de fractura encontramos que la fractura supracondílea ocupa el
primer lugar 68.9%, seguida por la epicondílea con 26.3% y las epitrocleares con
3.87%, estas frecuencias coinciden con las halladas en otras latitudes por Hanlon
(1), Roockwood (11), Cheng (2) y otros (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10); aquí también no
existe diferencia significativa entre ambos hospitales estudiados.
El mecanismo de fractura esta en relación con el trazo, por lo tanto las fracturas
supracondíleas , con el brazo en extensión ocupan el primer lugar (94% de las
fracturas supracondíleas), y solo 6 % en flexión similar a otros autores (1, 2, 3, 4, 5,
23, 42,); las lesiones en varo son 26.3% y en valgo 3.97%, relacionándose con la
fractura de epicóndilo y epitroclea respectivamente, y al igual que el caso anterior
similares a la literatura mundial (1, 2, 3, 4, 8, 9, 11).
Mecanismo de fractura más frecuente.
En lo que corresponde a las fracturas expuestas encontramos 8 casos que
equivalen al 6.2% del total, 6 de ellos del tipo I , 1 caso del tipo II y solo uno del
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tipo 3, estos 2 últimos relacionados a accidentes de transito (atropello) y con otras
lesiones sistémicas de importancia.
Fractura expuesta de codo en el niño.
Dentro de los hallazgos interesantes que encontramos estuvieron, las
características del tiempo pre hospitalario, definido como el que transcurre desde el
accidente hasta el ingreso al hospital; pudimos observar un promedio de 3.06 días
con rangos de 1 a 15 días. En el HCPNP, el promedio es de 1.6 días, esto se puede
explicar por dos motivos, el primero es el tipo de población que se maneja, la cual
es de mayor nivel cultural que la población promedio, motivo por el cual al
percatarse de una lesión en los niños, los llevan rápidamente a ser atendidos en un
establecimiento de salud; y en segundo lugar, la atención en el HCPNP es
absolutamente gratuita hasta la recuperación del individuo causa por la cual el
factor económico de la familia en ese momento no interfiere mayormente. Caso
contrario es el que sucede en el HEP, donde el tiempo pre hospitalario es 3.6 días,
siendo el rango entre 1 y 15 días, aquí hay que destacar que 47.8% de los pacientes
llegan después de 3 días de sucedido el accidente, esto se puede explicar por los
mismos dos motivos que en el caso anterior, el primero el factor educacional, ya
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que gran parte de la población que se atiende en este centro es de nivel cultural bajo
y al mismo tiempo tienen las costumbres antiguas muy enraizadas por tal motivo
son fácilmente influenciables por los falsos médicos naturistas, empíricos o
“hueseros” que plantean de inicio un tratamiento y que luego, al ver la familia que
este no tiene resultados favorables, recurren a un centro hospitalario, es llamativo
encontrar que 41.8% del total de pacientes que ha sufrido este tipo de lesiones
recurra en primer lugar a un empírico o “huesero” antes de requerir atención
médica. El segundo factor de importancia es el económico, al no contar con medios
económicos para cubrir los gastos que implica el tratamiento los padres al inicio
esperan que el problema se “solucione solo”, pero al no ver mejoría, es recién que
acuden a un establecimiento de salud. Esto se evidencia con la aparición del Seguro
Escolar Gratuito, con el cual el número de operaciones se incrementó
significativamente, no por que aumentaran los accidentes, sino porque al no haber
el problema económico, los pacientes eran llevados a un centro hospitalario.
El tiempo pre quirúrgico, entre el ingreso al hospital y el momento de la
operación, fue en promedio de 2.4 días, siendo el rango entre 1 y 18 días. El HEP,
tiene un promedio de 1 día, es decir que la fractura en paleta humeral es reconocida
como una emergencia que debe ser atendida de inmediato, esto es coincidente con
muchos otros autores (3, 4, 8, 11, 23), las demoras mayores se debieron a
compromisos sistémicos del paciente que no permitían la intervención. En el
HCPNP, esta lesión no es considerada de emergencia, por tal motivo la estancia pre
hospitalaria tiene un promedio de 6 días, debido al número elevado de pacientes y
disposición de sala de operaciones, este caso es derivado al equipo traumatología
infantil.
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El tiempo post quirúrgico, entendido desde la operación hasta el alta
hospitalaria, es en promedio de 1.7 días con rangos de 1 a 12 días, en el HCPNP, el
promedio es de 4.085 días debido a que se espera hasta la desaparición de molestias
en el paciente para proceder al alta, en ningún caso el alta fue dada antes del cuarto
día; en el HEP, el promedio es de 0.8 días, ya que se da de alta al paciente, si no ha
tenido ninguna complicación, el mismo día de la cirugía, esto fundamentalmente
por la capacidad de camas del hospital y por problemas económicos.
El tiempo total de hospitalización fue en promedio de 4.186 días, en el HCPNP,
el promedio es de 10.3 días, esto se explica por las razones dadas en los dos puntos
anteriores, el tiempo pre quirúrgico prolongado y la observación post quirúrgica, es
un tiempo relativamente elevado para esta patología lo cual deriva en un aumento
significativo de costos hospitalarios. En el HEP el promedio de estancia hospitalaria
fue de 1.893 días con solo 14.89% de casos dados de alta al tercer día.
Foto : José, varón de 8 años que sufre caída, con apoyo de mano derecha.
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Foto : Se observa deformidad marcada.
Foto: Fractura supracondílea, desplazada.
Foto : Incidencia lateral
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Los problemas derivados del accidente (complicaciones según otros autores)
fueron infecciones (2.32%) en 3 casos una que se manifestó antes del acto
quirúrgico y 2 que se manifestaron luego del acto quirúrgico; en el primer caso se
calificó como un celulitis que remitió con tratamiento antibiótico, los dos casos
posteriores fueron una celulitis y una infección de herida operatoria por fractura
expuesta, estos hallazgos están en relación a la frecuencia de infecciones esperadas.
Foto : Reducción con alambres de Kirschner
Foto : Incidencia lateral
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Dentro de las lesiones neurológicas encontramos solo 2 lesiones de nervio
cubital, equivalentes a 1.5%, ambas posteriores a la intervención quirúrgica, ambas
neuropraxias evidenciadas por electromiografía, esto varia significativamente con
los hallazgos en otras latitudes donde se reportan hasta 16% de lesiones nerviosas,
dando principalmente como afectado al nervio radial, seguido por el cubital y luego
el mediano, tal como lo reporta Brown (35) en 1994 en su estudio en el cual de 162
pacientes con fracturas supracondíleas encontró 23 lesiones nerviosas, 12 en el
nervio radial, 6 en el cubital y 5 en el mediano, de las cuales 4 del nervio cubital
fueron iatrogénicas, todas tuvieron una mejoría espontánea dentro de los 4 a 6
meses. Cheng (2) , Lyons (36) y Royce (37) también confirma los resultados y
agrega que las lesiones del nervio cubital son las más frecuentes luego de la cirugía,
Foto: Una de las complicaciones encontrada posteriormente fue el desplazamiento del fragmento distal, por colocación inadecuada de los alambres, el niño tuvo que ser reintervenido.
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por lo contrario, las lesiones del nervio radial son las mas frecuentes causadas por el
tipo de accidente.
No evidenciamos lesiones vasculares de consideración en el presente estudio.
Niña con codo varo
Preparación ósea de una paleta humeral en varo
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La profilaxis antibiótica se realizo en 33.3% de los casos, en el HCPNP solo se
consignó en 4% de los pacientes y en el HEP en 42.55% de los pacientes, en todos
los casos se utilizo cefalosporina de primera generación un gramo al inicio de la
intervención. Es muy importante el uso de profilaxis antibiótica en este tipo de
fracturas, por más que sea una cirugía comprobadamente limpia, siempre existe el
riesgo de infección (11), en el HEP, generalmente se continua con antibiótico por 2
o 3 días luego de la intervención vía oral, mientras que en el HCPNP, se prefiere la
vía IV por el mismo tiempo, ya que el paciente se encuentra hospitalizado.
Los abordajes tuvieron directa relación con el tipo de fractura, prefiriéndose el
abordaje posterior tipo Van Gorder, es decir aperturando una lengüeta triangular a
nivel del tríceps para las fracturas supracondíleas, un abordaje lateral para las
fracturas de epicóndilo y uno medial para las fracturas de epitroclea, tal como lo
recomiendan Blount (3) y Tachdjian (38) , estos abordajes permiten evacuar los
Foto: Codo en su sexta semana pos operatoria, ha iniciado una desviación en valgo, que al examen clínico, aún no se evidencia.
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hematomas y proporcionan la visión ideal para una reducción muy anatómica,
protegiendo los nervios y vasos. Actualmente según Basagoitia (23) se prefieren
abordajes anteriores, pero no se tiene experiencia sobre ellos.
El método de fijación utilizado fue en todos los casos el alambre de Kirschner,
este se utilizo de 3 maneras, la primera fue con 2 alambres cruzados principalmente
en fracturas supracondíleas en 68.99% de los casos, este es el método que
tradicionalmente se utiliza, ya que material de osteosíntesis de mayor tamaño daña
el cartílago de crecimiento; está en discusión cual debería ser la posición de los
clavos, por ejemplo Skaggs (39) nos dice que la fijación con solo clavos laterales es
efectiva para lesiones tipo Gartland II y III de las fracturas supracondíleas de
húmero en niños. El uso de clavos laterales previene las lesiones iatrogénicas del
nervio cubital, el prefiere no utilizar el clavo medial de forma rutinaria y si se debe
de usar, el codo no debe estar en hiperflexión durante su inserción. También Ziants
(40) nos habla que en sus estudios utilizando modelos cadavéricos demostró que si
bien el modelo más estable de fijación son los clavos cruzados, los clavos paralelos
son el segundo más estable y no se diferencia demasiado del primero. Topping (44)
encuentra en sus estudios resultados similares entre clavos paralelos y cruzados en
fracturas supracondíleas. Los alambres paralelos se utilizaron de elección en
fracturas de epicóndilo y epitroclea, como lo constata Farsetti (41), Flynn (42) y
Fowles (43).
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Foto : Claudia, niña de 5 años que sufre caída con apoyo de antebrazo izquierdo
Foto : Posición para la intervención quirúrgica
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Foto : Fractura supracondílea.
Foto : Configuración lateral de los alambres.
Foto : Vista lateral.
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Mención importante merece el tratamiento percutáneo de las fracturas de paleta
humeral, que encontramos en 4 casos (3.10%) todos realizados en el HCPNP ,
autores como Arino(45) nos habla que en una revisión de 189 fracturas
supracondíleas con tratamiento percutáneo 85% tuvieron excelentes resultados.
Cheng (46) también nos dice que debido a las posibles lesiones del nervio cubital al
colocar los alambres, es preferible el uso de solo 2 alambres percutáneos laterales;
France (47), Aronson (48) , Boyd (49) profundizan aun mas diciendo que solo se
debe permitir esta reducción si se obtiene un ángulo de Bauman menor a 4º y Kallio
(50) refiere que la técnica tiene una curva de aprendizaje larga y es mayor si no se
cuenta con un intensificador de imágenes.
Foto : Jorge, varón de 7 años que sufre una caída con apoyo de palma de mano izquierda.
Foto : Se evidencia la deformidad a nivel del codo izq.
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Foto: Diagnóstico: Fractura supra condílea.
Foto : Reducción con alambres de Kirschner cruzados
Foto : La reducción fue percutánea.(Se evidencia imagen de intensificador).
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El tiempo post operatorio que se obtuvo en promedio fue de 96 minutos, siendo
en el HCPNP 87 minutos y en el HEP 100 minutos, no existiendo diferencia
significativa entre ellos, ni con los de otros centros (23).
El método de inmovilización post quirúrgica de preferencia es el yeso
tubular braquio palmar con 101 casos (78.29%) ya que en los niños, por su carácter,
la inmovilización es difícil y ponen en riesgo el éxito de la intervención quirúrgica.
El tiempo de inmovilización y retiro de material coinciden en todos los casos, el
promedio es 23.6 días, en el HCPNP es un poco mayor (30.28 días) básic amente
por el volumen de pacientes manejados en consulta externa que dificulta disminuir
el tiempo entre las citas. Todos los retiros se realizaron en consultorio externo. Es
muy importante realizar el retiro del material de osteosíntesis y los puntos dentro
del lapso de 3 semanas, ya que esto permitirá al niño una movilización temprana, y
un rango articular mayor en el menor tiempo posible como lo recomienda Aronson
(48).
La rehabilitación del paciente debe realizarse inmediatamente después del retiro
del material como aconseja Tachdjian (38). El promedio de rehabilitación
Foto 7: Jorge sale de alta el mismo día.
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especializada (indicada por un especialista en medicina física y rehabilitación) solo
se observó en 27.9% de los casos y solamente en el HCPNP, esto se debe a que esta
atención es gratuita para los pacientes de este nosocomio, en cambio en el HEP al
no haber servicio de rehabilitación, estos pacientes son derivados a otros centros o
se les indica rehabilitación personal en su domicilio, al aumentar los costos del
tratamiento, generalmente los padres eligen solo la segunda opción.
El costo del tratamiento de las fracturas de paleta humeral en el grupo estudiado
es asumido en 41.86% por los propios padres, en 315 de los casos por el Seguro
Escolar Gratuito y en un 27. 3 % por el Fondo de Salud Policial. Hay que destacar
que anteriormente al Seguro Escolar Gratuito, muchos pacientes con necesidad
quirúrgica no eran operados, debido a los costos del tratamiento y simplemente
dejaban el establecimiento de salud (Fernández comunicación personal), se debe
destacar que casi el 30% de la población tendría que hacer un gran esfuerzo para
solucionar esta lesión o simplemente dejarla y aceptar las limitaciones que
acompañan a este tipo de fracturas.