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INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA
EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR
INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA
EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR
Dr. Julio Pontet
Cátedra de Medicina Intensiva – Hospital de Clínicas- 2006
MANIFESTACIÓN FRECUENTE DE IC MANIFESTACIÓN FRECUENTE DE IC
MECANISMOS MECANISMOS Acumulación de agua a nivel intersticial – Acumulación de agua a nivel intersticial –
alveolaralveolar
ECUACION DE STARLINGECUACION DE STARLING Q = K [(Phc – Phi) – S(¶c - ¶i)]Q = K [(Phc – Phi) – S(¶c - ¶i)]
FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA IVI - IVI - EDEMA EDEMA PULMONARPULMONAR
ECUACION DE STARLINGECUACION DE STARLINGQ = K [(Phc – Phi) – S(¶c - ¶i)]Q = K [(Phc – Phi) – S(¶c - ¶i)]
Alteración de balances de P hidrostáticaAlteración de balances de P hidrostática EP DE IVIEP DE IVI
Alteración de balances de P oncóticaAlteración de balances de P oncótica
Alteración de la permeabilidad de la mb alv-Alteración de la permeabilidad de la mb alv-capilarcapilar
Alteración del aclaramiento linfático pulmonarAlteración del aclaramiento linfático pulmonar
FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA IVI - IVI - EDEMA EDEMA PULMONARPULMONAR
ECUACION DE STARLINGECUACION DE STARLINGQ = K [(Q = K [(PhcPhc – Phi) – S(¶c - ¶i)] – Phi) – S(¶c - ¶i)]
Alteración de balances de P hidrostáticaAlteración de balances de P hidrostática EP DE IVI: EP DE IVI: AUMENTO DE PhcAUMENTO DE Phc PCP > 18 MMhGPCP > 18 MMhG
– Sistema linfático: aclaramientoSistema linfático: aclaramiento Vel máx: 10-20 ml/h en reposoVel máx: 10-20 ml/h en reposo Aumenta en ICCAumenta en ICC Disminuye en EM, fibrosisDisminuye en EM, fibrosis
FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA IVI - IVI - EDEMA EDEMA PULMONARPULMONAR
ECUACION DE STARLINGECUACION DE STARLINGQ = K [(Phc – Phi) – S(Q = K [(Phc – Phi) – S(¶c¶c - ¶i)] - ¶i)]
DISMINUCION DE P coloidosmótica CAPILARDISMINUCION DE P coloidosmótica CAPILAR No es causa (aislada) de EP No es causa (aislada) de EP Facilita formación de EPFacilita formación de EP
Retardaría la remoción del EPRetardaría la remoción del EP Disminuye eficacia terapéuticaDisminuye eficacia terapéutica
FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA IVI - IVI - EDEMA EDEMA PULMONARPULMONAR
REABSORCION DEL EPREABSORCION DEL EP– MECANISMOS CELULARES DE MECANISMOS CELULARES DE
TRANSPORTE DE SODIO EN Mb ALV-TRANSPORTE DE SODIO EN Mb ALV-CAPILAR CAPILAR
ActivoActivo Canales apicales de Na y ATPasa Na-K Canales apicales de Na y ATPasa Na-K
en mb basolateral de neumocitoen mb basolateral de neumocito
FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA IVI - IVI - EDEMA EDEMA PULMONARPULMONAR
POR POR AGUA e.Vasc. AGUA e.Vasc.
ComplCompl CRF CRF –(colapso alv)–(colapso alv)
RVARVA trabajo trabajo
respiratoriorespiratorio
Alteraciones Alteraciones intercambio gaseosointercambio gaseoso
V/Q bajoV/Q bajo V/Q ceroV/Q cero
Por agua extravasc:Por agua extravasc: distancia capilar-luz distancia capilar-luz
alvalv Hipoxemai I.resp Hipoxemai I.resp
parenquimatosa tipo Iparenquimatosa tipo I
FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA IVI - IVI - MECANICA MECANICA PULMONARPULMONAR
EVALUACION EVALUACION DIAGNOSTICADIAGNOSTICAetapas diagnósticasetapas diagnósticas
1) ICI – EP Cardiogénico1) ICI – EP Cardiogénico 2) Diagnóstico diferencial2) Diagnóstico diferencial 3) tipo alteración función ventricular3) tipo alteración función ventricular 4) causa descompensación4) causa descompensación 5) Cardiopatía subyacente5) Cardiopatía subyacente 6) Complicaciones6) Complicaciones
EP - EP - Diagnóstico Diagnóstico diferencialdiferencial
CARDIOGENICOCARDIOGENICO No CARDIOGENICO (IPA-SDRA) No CARDIOGENICO (IPA-SDRA)
AMBOS AMBOS NO DEFINIDO – problema NO DEFINIDO – problema
diagnósticodiagnóstico
EVALUACION EVALUACION DIAGNOSTICADIAGNOSTICAetapas diagnósticas: etapas diagnósticas: 1) ICI – EP – EP 1) ICI – EP – EP CardiogénicoCardiogénico
I RespiratoriaI Respiratoria ParenquimatosaParenquimatosa Por edema pulmonarPor edema pulmonar Por edema pulmonar agudo Por edema pulmonar agudo
cardiogénicocardiogénicoIndicadores de disfunción:cardiomegalia, Indicadores de disfunción:cardiomegalia,
galope, R3, galope, R3, R1R1
Síntomas adicionales, AP, F de R, etc.Síntomas adicionales, AP, F de R, etc.
Ausencia de determinantes de edema lesional. Ausencia de determinantes de edema lesional.
EVALUACION DIAGNOSTICAEVALUACION DIAGNOSTICAetapas diagnósticas: etapas diagnósticas: 2) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EDEMAPULMONAR2) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EDEMAPULMONAR
CARDIOGENICOCARDIOGENICO LESIONALLESIONAL
CLINICACLINICA Cardiopatía previaCardiopatía previa
Evento CV agudoEvento CV agudo
DOMDOM
FiebreFiebre
Periferia: Periferia: vdilatación- vdilatación- vconstricciónvconstricción
++
++
++
++
++
++
TRATAMIENOTRATAMIENO Respuesta a Respuesta a balance - balance -
+ ++ + ++--
RxTxRxTx Redistribución FRedistribución F
Distribución del Distribución del edemaedema
cardiomegaliacardiomegalia
perihilarperihilar Más Más homogéneahomogénea
ECOCARDIOGRAECOCARDIOGRA DILATACION viDILATACION vi
SWAN-GANZ SWAN-GANZ considerar trat previoconsiderar trat previo
PCPPCP >>18 mmHg18 mmHg bajabaja
PARACLINICA PARACLINICA Rx TxRx Tx OBJETIVOS:OBJETIVOS:
Edema pulmonar Edema pulmonar – Diagnóstico Diagnóstico – Severidad Severidad – Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
estimestimar el tamaño cardíacoar el tamaño cardíaco- valorar cardiopatía - valorar cardiopatía de basede base
Buscar causas de descompensación de origen PPBuscar causas de descompensación de origen PP patología asociada (neumonía, enfisema,patología asociada (neumonía, enfisema, etc) etc) Valoración de la respuesta terapéuticaValoración de la respuesta terapéutica
PARACLINICA PARACLINICA Rx TxRx Tx
normal
1) REDISTRIBUCION DEL FLUJO1) REDISTRIBUCION DEL FLUJO
Precoz en HTVCPPrecoz en HTVCP Ver relación entre calibre vasos Ver relación entre calibre vasos
lobares superiores e inferioreslobares superiores e inferiores Causas:Causas:
– P hidrostática vascularP hidrostática vascular– Compresión de vasos inferiores por edema Compresión de vasos inferiores por edema
declivedeclive
PARACLINICA PARACLINICA Rx TxRx TxMANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE AUMENTO DE LA MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE AUMENTO DE LA PCPPCP
2) edema intersticial2) edema intersticial Agua aumenta hasta 20% antes de pasar al Agua aumenta hasta 20% antes de pasar al
alvéoloalvéolo Patrón reticular difusoPatrón reticular difuso Engrosamiento perivascular- Engrosamiento perivascular-
peribronquialperibronquial Edema perihiliarEdema perihiliar Líneas de Kerley B - ALíneas de Kerley B - A
PARACLINICA PARACLINICA Rx TxRx TxMANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE AUMENTO DE LA MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE AUMENTO DE LA PCPPCP
PARACLINICA PARACLINICA Rx TxRx Tx
3) edema alveolar3) edema alveolar
Topografía basal predominanteTopografía basal predominante PERIHILIAR en “alas de mariposa”PERIHILIAR en “alas de mariposa”
PARACLINICA PARACLINICA Rx TxRx TxMANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE AUMENTO DE LA MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE AUMENTO DE LA PCPPCP
PARACLINICA PARACLINICA Rx Tx Rx Tx Edema alveolarEdema alveolar
PARACLINICA PARACLINICA Rx TxRx Tx
Cardiac enlargement,pulmonary venous congestion and interstial thickening pulmonaryCardiac enlargement,pulmonary venous congestion and interstial thickening pulmonaryossific nodules, resulting from pulmonary haemosiderosis. ossific nodules, resulting from pulmonary haemosiderosis.
PARACLINICA PARACLINICA Rx TxRx Txcorrelación con PCPcorrelación con PCP
RxTxRxTx NormalNormal
Vasos apicales = basalesVasos apicales = basales
Redistribución flujo a Redistribución flujo a vérticesvértices
Vasos apicales > basalesVasos apicales > basales
Edema intersticial- patrón Edema intersticial- patrón reticularreticular
Lineas de KerleyLineas de Kerley
Edema alveolarEdema alveolar
PCP (mmHg)PCP (mmHg) << 12 12
13 - 1713 - 17
18 - 2218 - 22
22 - 2522 - 25
> 25> 25
LIMITACIONES* RxTx: más tardía* Poncótica o permeabilidad capilar anormales
PARACLINICA PARACLINICA Rx TxRx Tx
MEDIASTINOMEDIASTINO
CARDIOMEGALIACARDIOMEGALIA– Indicador de Disfuncion SISTOLICA Indicador de Disfuncion SISTOLICA ((en ausencia de en ausencia de
derrame pericárdico)derrame pericárdico)
AI AI HTTP: HTTP:
– rectificación tallerectificación talle– AP Der > 16 mm, AP Izq > 18 mmAP Der > 16 mm, AP Izq > 18 mm
Aorta- siluetaAorta- silueta Calcificación áreas valvularesCalcificación áreas valvulares
PARACLINICA PARACLINICA GASOMETRIA GASOMETRIA ARTERIALARTERIAL
En mala evolución inicialEn mala evolución inicial Esquemáticamente:Esquemáticamente:
Etapa 1:Etapa 1: paCO2: paCO2: pH: pH: alcalosis respiratoriaalcalosis respiratoria
Etapa 2:Etapa 2: paO2: IRpaO2: IR paCO2paCO2 pH: pH: o “normal” (Seudonormocapnia) o “normal” (Seudonormocapnia)
Etapa 3:Etapa 3: paO2paO2 Seudonormocapnia o hipercapnia Seudonormocapnia o hipercapnia (CRdeprimido/fatiga (CRdeprimido/fatiga
muscular)muscular)
pH: acidosispH: acidosis mixta: respiratoria – metabólica mixta: respiratoria – metabólica AAAA - lactato - lactato
TRATAMIENTO de la IC en el paciente TRATAMIENTO de la IC en el paciente críticocrítico
OBJETIVOSOBJETIVOS Alivio sintomáticoAlivio sintomático Corrección de alteraciones FSPCorrección de alteraciones FSP Tratar la causa de ICTratar la causa de IC Tratar la causa de descompensación (de ICcrón.)Tratar la causa de descompensación (de ICcrón.)
CONCEPTOS GENERALESCONCEPTOS GENERALES Tratamiento FSP independiente de cardiopatía de baseTratamiento FSP independiente de cardiopatía de base
– Dirigido a mejorar la función ventricular actuando sobre los Dirigido a mejorar la función ventricular actuando sobre los determinantes del GC: precarga, postcarga, contractilidad, FC.determinantes del GC: precarga, postcarga, contractilidad, FC.
Vía rápida para drogas: VVPVía rápida para drogas: VVP Drogas con perfil farmacológico que permita rápida Drogas con perfil farmacológico que permita rápida
titulación del efecto hemodinámicotitulación del efecto hemodinámico
TRATAMIENTO – esquema TRATAMIENTO – esquema generalgeneral
HC- examen dirigidoHC- examen dirigido Ingreso a CI- Ingreso a CI- capacidad de ARM-monitorizacióncapacidad de ARM-monitorización MEDIDAS CON EL PACIENTE:MEDIDAS CON EL PACIENTE:
(1) Posición(1) Posición sentado, piernas colgando sentado, piernas colgando (sin hipotensión)(sin hipotensión)
(2) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:(2) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: OO22 con MBF con MBF Monitorización de saturación capilar OMonitorización de saturación capilar O22
Atención clínica permanente a indicación de ARMAtención clínica permanente a indicación de ARM Trabajo respiratorio en aumentoTrabajo respiratorio en aumento Hipoxemia refractariaHipoxemia refractaria INSTRUMENTACION DE ARM:INSTRUMENTACION DE ARM:
– NO invasiva: CPAP- BiPAPNO invasiva: CPAP- BiPAP– Invasiva: agotamiento, depresión de conciencia, shock, Invasiva: agotamiento, depresión de conciencia, shock,
deterioro clínico, etc.deterioro clínico, etc. (3) VVP(3) VVP (4) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO- (4) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO- soporte y puente al tratamiento definitivosoporte y puente al tratamiento definitivo
TRATAMIENTO – esquema generalTRATAMIENTO – esquema general
(4) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (4) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO en en agudoagudo
Actuando sobre precarga (y poscarga)Actuando sobre precarga (y poscarga) Nitratos SL: Nitratos SL: Morfina: Morfina: Diuréticos: de asa-Diuréticos: de asa- NitrovasodilatadoresNitrovasodilatadores Inotrópicos:Inotrópicos:
++ Drogas específicas Drogas específicasde cada Entidad:de cada Entidad:_AAS en IAM-SCA_Hormonot en hipotiroidismo, etc.
(5) TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE (5) TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE DESCOMPENSACIONDESCOMPENSACION
(6) TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATIA DE (6) TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATIA DE BASEBASE
TRATAMIENTO – esquema TRATAMIENTO – esquema generalgeneral
TRATAMIENTO- TRATAMIENTO- MONITORIZACIONMONITORIZACION
CLINICACLINICA LaboratorioLaboratorio
Curva enzimáticaCurva enzimática Ionogramas, f. RenalIonogramas, f. Renal crasiscrasis
ECG seriados y MonitorECG seriados y Monitor S capilar OS capilar O22
HEMODINAMICAHEMODINAMICA No invasiva de la PA – manguito autoinsuflableNo invasiva de la PA – manguito autoinsuflable
InvasivaInvasiva– Vía arterial: inestabilidad HD, shock, HTA severa de difícil ctrl.Vía arterial: inestabilidad HD, shock, HTA severa de difícil ctrl.– VVC para PVCVVC para PVC– Swan-GanzSwan-Ganz– PiccoPicco
Catéter balón pulmonar Catéter balón pulmonar (Swan (Swan Ganz) en la ICGanz) en la IC
Rutinaria: clase IIIRutinaria: clase III INDICACIONES CLASE I: INDICACIONES CLASE I: (DONDE IMPORTA DETERMINAR (DONDE IMPORTA DETERMINAR
gc-pcp)gc-pcp)
Shock desde el inicio o instalado en la evoluciónShock desde el inicio o instalado en la evolución Dudas sobre la naturaleza del EPDudas sobre la naturaleza del EP Mala evolución pese a apropiado tratamientoMala evolución pese a apropiado tratamiento
OBJETIVO TERAPEUTICO:OBJETIVO TERAPEUTICO: ICC aguda: PCP 15-18 mmHgICC aguda: PCP 15-18 mmHg ICC crónica descompensada: PCP 10- 12 mmHg.ICC crónica descompensada: PCP 10- 12 mmHg.
TRATAMIENTO- TRATAMIENTO- INSUFICENCIA RESPIRATORIA en el paciente con IC INSUFICENCIA RESPIRATORIA en el paciente con IC
–– VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA
PEEP es el pilar terapéuticoPEEP es el pilar terapéutico En gral corta (12-36 h)En gral corta (12-36 h) OBJETIVOS:OBJETIVOS:
Sostén respiratorio mientras las otras medidas Sostén respiratorio mientras las otras medidas determinan remisión del EPdeterminan remisión del EP
Corrección del intercambio gaseoso: OCorrección del intercambio gaseoso: O22-CO-CO22
T respiratorioT respiratorio MVOMVO22 y T cardíaco y T cardíaco
TRATAMIENTO- TRATAMIENTO- INSUFICENCIA RESPIRATORIA en el paciente con IC INSUFICENCIA RESPIRATORIA en el paciente con IC
–– VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA
PEEP PEEP es el pilar terapéuticoes el pilar terapéutico: : reclutamiento alveolarreclutamiento alveolar No. Alvéolos abiertos durante No. Alvéolos abiertos durante todo el ciclotodo el ciclo respiratorio respiratorio
Valv: Valv: V/QV/Q CRFCRF PTM capilar alveolarPTM capilar alveolar
formación de edema pulmonarformación de edema pulmonar Efectos hemodinámicos:Efectos hemodinámicos:
retorno ven: retorno ven: precarga precarga postcarga VDpostcarga VD precarga VI precarga VI poscarga VI poscarga VI
INDICACIONESINDICACIONES PaO2 <60 mmHgPaO2 <60 mmHg T respiratorio MUY AUMENTADOT respiratorio MUY AUMENTADO
IMPLEMENTACIONIMPLEMENTACION NO INVASIVANO INVASIVA INVASIVA INVASIVA
INDICACIONESINDICACIONES Hipercapnia –acidosisHipercapnia –acidosis Deterioro de concienciaDeterioro de conciencia Hipotensión severa- shockHipotensión severa- shock AgotamientoAgotamiento
MODOMODO Al inicio: Controlado (P o V)Al inicio: Controlado (P o V) (Con SIMV el trabajo respiratorio es mayor)(Con SIMV el trabajo respiratorio es mayor)
PATRONPATRON PEEP: Comenzar con 5 cmH2OPEEP: Comenzar con 5 cmH2O VC: 6-8 ml/kVC: 6-8 ml/k Fi desaceleradoFi desacelerado FR: comenzar con 12-14 (evitar hipercapnia)FR: comenzar con 12-14 (evitar hipercapnia) Pplateau <35Pplateau <35
TRATAMIENTO- TRATAMIENTO- INSUFICENCIA RESPIRATORIA en el paciente con IC INSUFICENCIA RESPIRATORIA en el paciente con IC
–– VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA INVASIVAINVASIVA
CPAP (facial o nasal)CPAP (facial o nasal) PaOPaO22, , PCOPCO22
– Mejora T respMejora T resp necesidad de intubación necesidad de intubación
– No hay claro cambio en la mortalidadNo hay claro cambio en la mortalidad– EF. 2ARIOS:EF. 2ARIOS:
Lesiones pielLesiones piel Distensión gástricaDistensión gástrica AspiraciónAspiración
BiPAPBiPAP– Más rápida mejora T resp que CPAPMás rápida mejora T resp que CPAP
TRATAMIENTO- TRATAMIENTO- INSUFICENCIA RESPIRATORIA en el paciente con IC INSUFICENCIA RESPIRATORIA en el paciente con IC
–– VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA NO INVASIVANO INVASIVA
Paciente de 70 años con AP de HTA severa. DE clase funcional II. FAC Paciente de 70 años con AP de HTA severa. DE clase funcional II. FAC tratada con choice, amiodarona,digoxina. Historia de 10 dias de evolucion tratada con choice, amiodarona,digoxina. Historia de 10 dias de evolucion de dolor colico abdominal post ingesta de excitobiliares. de dolor colico abdominal post ingesta de excitobiliares.
Comienza el 5/3 con dolor en hipocondrio derecho tipo colico que se hace Comienza el 5/3 con dolor en hipocondrio derecho tipo colico que se hace permanente. Vomito en una oportunidad. Transito bajo conservado. Orinas permanente. Vomito en una oportunidad. Transito bajo conservado. Orinas hipercoloreadas. Consulta en emergencia donde ingresa lucida, apiretica hipercoloreadas. Consulta en emergencia donde ingresa lucida, apiretica con dolor persistente. Se inicia tto con Unasyn , vit K y clexane. Icterica. con dolor persistente. Se inicia tto con Unasyn , vit K y clexane. Icterica. De la paraclinica se destaca leucocitosis de 30000, FA 688. BT 6,9 / BD De la paraclinica se destaca leucocitosis de 30000, FA 688. BT 6,9 / BD 5,3. Amilasemia 120. ECO abdominal:coledoco de 19 mm con al menos 5,3. Amilasemia 120. ECO abdominal:coledoco de 19 mm con al menos una litiasis en su interior..Litiasis vesicular.una litiasis en su interior..Litiasis vesicular.
En la evolucion cede la sintomatologia abdominal agregando excitacion En la evolucion cede la sintomatologia abdominal agregando excitacion psicomotriz y polipnea. Persiste hiperleucocitosis y T de prot de 54 %.Se psicomotriz y polipnea. Persiste hiperleucocitosis y T de prot de 54 %.Se plantea realizacion de ERCP solicitandose su ingreso para correccion del plantea realizacion de ERCP solicitandose su ingreso para correccion del medio interno en especial de la crasis. medio interno en especial de la crasis.
Ingresa a UCI: Ingresa a UCI: Vigil, excitada, confusa sin deficit focal. Icterica. Febril 39 ax. Edema Vigil, excitada, confusa sin deficit focal. Icterica. Febril 39 ax. Edema
pulmonar clinico con estertores crepitantes en 2/3 de ambos htx y secos pulmonar clinico con estertores crepitantes en 2/3 de ambos htx y secos difusos. difusos.
Gasometría con MBF: pO2 75, pCO2 30, pH 7,30. BE –6. Gasometría con MBF: pO2 75, pCO2 30, pH 7,30. BE –6. Mantiene cifras tensionales adecuadas con tendencia a la HTA. Abd blando Mantiene cifras tensionales adecuadas con tendencia a la HTA. Abd blando
depresible impresiona indoloro. Diuresis conservada. depresible impresiona indoloro. Diuresis conservada. A las 12 h del ingreso se realiza ERCP en BQ extrayéndose 3 cálculos por A las 12 h del ingreso se realiza ERCP en BQ extrayéndose 3 cálculos por
infundibulotomia; durante el procedimiento requiere IOT por desaturacion infundibulotomia; durante el procedimiento requiere IOT por desaturacion S O2 80%. Reposición I/O 2000 ml de cristaloides, 3 vol de PF. Tiempo S O2 80%. Reposición I/O 2000 ml de cristaloides, 3 vol de PF. Tiempo quir. 2 h.quir. 2 h.
Regresa IOT, se conecta a ARM. PaFi 120 con PEEP 6. RxTx Regresa IOT, se conecta a ARM. PaFi 120 con PEEP 6. RxTx