Radio distal

Radio distal

MIGUEL MITE

Radio distal

Objetivos

- Patología����������������- Perspectiva general��������- Evaluación radiológica��������- Clasificación

- Tratamiento��������- Algoritmo del

tratamiento��������- Técnicas quirúrgica��������- Complicaciones

- Resumen

Radio distal

Fracturas del radio distal

La fractura más común entodas las edades-

Susceptible de tratamientoconservador.

Fracturas intra-articulares enlas que no se consiga unareducción cerrada correcta,requerirán tratamientoquirúrgico.

Radio distal

Fracturas simples

complejasFracturas luxaciones

espectro

Radio distal

Fracturas simples

- Alta energía- Población más joven - Acortamiento y colapso - Inestabilidad del carpo

Fracturas complejas

Radio distal

Fracturas simples

Mínimamente desplazadas Fracturas extra-articulares

- Fracturas impactadas estables

--

Fracturas complejas

Radio distal

Fracturas simples

Evaluación:Edad.Mano dominante.Ocupación.Nivel de actividad.Estado general.

•1.2.3.4.5.

Fracturas complejas

Radio distal

Fracturas simples

Factores pronósticos

Abierta o cerrada.Lesión NV.Desplazamiento.Extra o intraarticular.

Fracturas complejas

Radio distal

Fracturas simples

Rx Ap, lateral de muñeca (suficiente)Oblicuas 45º Supinación – pronaciónTACTAC 3DRMN (lesiones ligamnetosas)

•••••

Fracturas complejas

Radio distal

Fracturas inestables

- Conminución:��������- dorsal: más del 50% del diámetro��������- palmar: metafisaria����������������- Desplazamiento inicial��������- báscula dorsal � 20° ����������������- translación � 10 mm��������- acortamiento � 5 mm- Disrupción intrarticular- Fractura cubital asociada- Osteoporosis masiva

Reducción cerrada inicial no puede mantenerse con una férula o yeso

Radio distal

Fractura del radio distalLa lesión ósea más común en todas las edades

Lesiones asociadas:

- Lesión del ligamento EL(escafo-lunar) (Fracturas estiloidesradial, 30%)

- Ligamento LG (lunato-ganchoso) i

- Lesión del fibrocartílagotriangular (FCT)

- Fractura del escafoides

Radio distal

Evaluación radiológica - recordar la anatomía normal

Inclinación palmar ��������: ��������media 11°(1–21) → básculadorsal

Inclinación radial ��������: ��������media 23°(13–30)3) Longitud radial ��������: ��������media 10 mm������������������������4) Discrepancia ulnar ��������:��������0±2 mm (comparada con el lado

sano)

1.

2.

12

3 4

Radio distal

Evaluación radiológica

5) Desplazamiento radial (comparado con el lado sano)6) Congruencia articular (escalón)

5

6

Radio distal

Descripciones eponímicas — no son útiles

Colles Barton dorsal

Chofer

Lesión del conductor alaccionar lamanivela

Smith Barton (invertido) palmar Die-punch

Impactación porel semilunar(Sheck)

Radio distal

“One consolation only remains, that the limb will, at some remote period, enjoy perfect freedom in all its motion, and be completely exempt from pain.

The deformity, however, will remainundiminished through life.”

Abraham Colles, 1814

Fractura de Colles

La significación pronóstica de la afectación articular fue señalada por Gartland (1951)

“Solo queda el consuelo de que el miembro, en algún momento posterior, recupere lamovilidad, sin dolor.

Sin embargo, la deformidad permanecerá todala vida.”

Radio distal

Clasificación AO de Müller

Segmentodistal

Hueso

-2 3

Tipo BTipo A

Tipo A��������:��������Extra-articular

Tipo B��������:��������Articular parcial

Tipo C��������: ��������Articular

completa

Tipo C

Radio distal

Tipo AExtra-articular������

Tipo BArticular parcial

A1 A2 A3

B1 B3B2

sagital frontalmultifrag.simple

bordepalmar (invertida-B))dorsal (Barton)

C1 C2

cúbito radio

metafisariasimple multifrag.

articular simple articular multifrag.

C3Tipo CArticular completa

Radio distal

Clasificación de Melone 1993- Identificar los tipos de lesión por impactación- Observar cuatro componentes

Radio distal

estable inestabledesplazamiento 2º

Desplazamiento 2º

Reductible Irreductible/inestable

Extraaarticular(A2)

Intraarticular(B1,C1)

Extraarticular(A3)

Intraarticular

Reducción cerradaParcial

(B1, B2, B3)Completa(C2, C3)

Yeso o férula

RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante

Tratamiento funcional

No desplazada Desplazada

Fractura del radio distal

Agujas percutáneas

Fijadorexterno± injerto óseo Placa

Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo

Radio distal

ANATOMIA QUIRURGICA

Acceso dorsal y palmar.

Reparos anatómicos:Estiloides radial.Tubérculo de Lister.Cúbito distal.

•

•1.2.3.

Radio distal

El concepto de las tres columnas

Rikli, RegazzoniJ Bone Joint Surg 1996

Columna radial del radio distal

Columna intermediadel radio distal

Columna cubital (ulnar)

Radio distal

Cavidad sigmoidea Semilunar Escafoides

Rikli, RegazzoniJ Bone Joint Surg 1996

El concepto de las tres columnas

Radio distal

ANATOMIA QUIRURGICA

Superficie palmar lisa.

Cara dorsal convexa, tubérculo de Lister, es polea dereflexión a T. extensor largo del pulgar.

Fibrocartílago triangular: zona cubital de carillasemilunar hasta base de estiloides cubital.Potente estabilizador de la articulación radio-cubital distal.

•

•

•

Radio distal

ANATOMIA QUIRURGICA

Plano frontal inclinación cubital media 23° (13-30°).

Plano sagital inclinación palmar media 10-12° (4-22°).

VARIANZA CUBITAL: mide distancia entre cúbito y el radio.

Si al mismo nivel: varianza neutraVarianza positiva: cúbito largo Varianza Negativa: cúbito corto

Rx comparativas.

•

•

•

•••

•

Radio distal

PLANIFICACION PREOPERATORIA

Preceder a la intervención.“Cálculo geométrico”: Corregir deformidad.Lista de materiales e implantes.

Rx transoperatoriaIntensificador imágenesArtroscopio

•••

a.b.c.

Radio distal

POSICION Y VIAS DE ACCESOConsideraciones generales

35-40% requieren cirugía.Acceso ampliable, atraumático, meticuloso y respeto de tejidos

blandos.

OBJETIVO: Reducción anatómica.Fijación estable.Menor lesión de ligamentos.Respetar vascularización de fragmentos.

••

•1.2.3.4.

Radio distal

ACCESO DORSAL

Fracturas intra o extraarticulares +desplazamiento y conminuciónmetafisiaria dorsal.Fracturas estiloides radial.Incisión longitudinal recta centrada.Ramas sensitivas N. radial.

•

•••

Radio distal

ACCESO PALMAR

Fracturas desplazadas palmarFracturas marginales B3 palmar.Fracturas -luxaciones

radiocarpianas.Descompresión de N. mediano.

•••

•

Radio distal

ACCESO PALMAR

Acceso de Henry:

Incisión longitudinal radial al Tendónpalmar mayor.Vasos radiales.Pronador cuadrado (desinserta de borde

radial).

•

••

Radio distal

ACCESO PALMAR

Acceso de Henry

Radio distal

TRATAMIENTO

Radio distal

Compression

Radial Column –Radial Styloid

Avulsion

Radio distal

Intermediate Column:dorso-ulnar Fragment

Radio distal

po

1y

1Y

Intermediate Column:palmar-ulnar Fragment

Radio distal

Intermediate Column

„Key to the radiocarpal joint“

Radio distal

6wpo

3M

Ulnar Column

Stability

f, 88y

Radio distal

Ulnar Column

„Ulnar Pivot“

Radio distal

„Ulnar Pivot“

Radio distal

Tratamiento - conservador

Procedimiento obsoleto��������+posición de Cotton-Loder

Técnicas actuales Tracción suave (caza dedos Chinos)����������������+Reducción atraumáticaPosición neutra(antebrazo y muñeca)��������férula o yeso

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO A EXTRAARTICULARESFijación interna en inestabilidad radiocubital

distal.

Tipo A1: Placa DCP 3,5 o 2,7.

•

•

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO A EXTRAARTICULARES

Fracturas A2 impactadas, Colles, Smith estables evolucionansatisfactoriamente con tratamiento conservador.

Conminución dorsal hace inestable la fractura. C. de K. extrafocal ointrafocal (Kapandji) si calidad ósea buena.

Si conminución metafisiaria es extensa = riesgo de acortamiento einestabilidad = Osteotaxis.

Fracturas extraraticulares inestables con buena calidad ósea pueden tratarsecon placa dorsal o palmar según la dirección de deformidad.

•

•

•

•

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B ARTICULAR PARCIAL

Tienen porción metafisaria y epifisaria intacta.

La reducción en estas fracturas debe ser exacta para buenpronóstico.

•

•

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B1 ARTICULAR PARCIAL

Incluye fracturas de estiloides radial ysuperficie articular pueden tratarse conreducción cerrada + C. de K. o tornilloscanulados.

Si irreductible: RAFI (acceso dorsal)

•

•

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B2 ARTICULAR PARCIAL

B2 o Barton dorsal asociadas a fragmento de estiloidesradial.Fijación con C. de K., tornillos o placa 2,7.B2-3 Fracturas luxaciones radiocarpianas = alta energíaFijación con tutores por 4 semanas.

•

•••

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

B3 o fracturas palmares marginales.Placa palmar de sostén en “T” oblicua 3,5

premoldeada.Se reduce en hiperextensión.Primer tornillo proximal oval.

••

••

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO C ARTICULAR COMPLETA

Si trazo articular simple, no conminución metafisiaria,no mas de 2 fragmentos (C1): Reducción cerrada opercutanea.

Rara vez reducción abierta.

Si articular simple y conminución metafisiariaimportante (C2): Osteotaxis

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO C ARTICULAR COMPLETA

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO C ARTICULAR COMPLETA

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO C3 ARTICULAR COMPLETA

Afectación articular > 2 fragmentos, no reducción conligamentotaxis = RAFI + aporte óseo.

Placa Pi recta 2,4 o 2,7 de bajo perfil.

Reducción anatómica de cortical opuestaa placa.

Fijación sólida de tornillos distales.Injerto óseo en zonas conminutas.Cobertura de partes blandas.

1.

2.3.4.

Radio distal

Indications forDorsal Double Plating

Displaced dorso-ulnar fragmentReconstruction of radio-carpal

jointAssoc. Scaphoid Fx/Carpal Lig.

tearEarly Corrective-OT (Colles‘)

••

•

•

Radio distal

70-90°

Implant Positioning

TIPO C3 ARTICULAR COMPLETA

Radio distal

po

3M

C2, axial Compression

Dorso-ulnar Fragment

Radio distal

po

6W

1Y

1Y

C3, axial compression

Radio distal

po

C3, axial compression

Radio distal

3M

C3, axial compression

Radio distal

Welti M 140476

po

3M

C3

axial compression

3M

Radio distal

Placa volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas

Radio distal

Radio distal

Placa volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas

Radio distal

Placa volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas

Radio distal

2.4 mm Variable Angle LCP Volar Extra-Articular Distal Radius Plates

Radio distal

2.4 mm Variable Angle LCP Volar Extra-Articular Distal Radius Plates

Radio distal

POSTOPERATORIO

Fracturas extraarticulares y articulares tratadas con C. de K. y placa colocar férulayeso x 2 semanas y luego yeso ABP x 3 semanas.

Fracturas B tratadas con placas o tornillos canulados movilización tras retirar puntos.

Ligamentotaxis mantenerla x 5 semanas, inicialmente con desviación cubital y flexiónpalmar. Llevar a neutra a las 3 semanas.

Reparación de fibrocartílago triangular se inmoviliza x 3 semanas con férula en “U”en supinación a 45°.

•

•

•

•

Radio distal

POSTOPERATORIO

UNICAS INDICACIONES PARA MANTENERFIJADOR EXTERNO DE MUÑECA MAS DE 5SEMANAS:

A) Fracturas a las que no se ha aportado injerto óseo.

B) Lesiones complejas con importantes defectos departes blandas que requieren cobertura secundaria.

C) Fracturas complicadas con infección aguda.

•

•

•

•

Radio distal

Agujas K percutáneasFractura 23-C1. Hombre de 48 años

Radio distal

10 m

- Fijación inestable?- Migración- Inmovilización (4–6 semanas)

- Mínimamente invasiva - Más barata

Agujas K percutáneasFractura 23-C1. Hombre de 48 años

Radio distal

Complicaciones

- Compresión del nervio mediano- DSR (distrofia simpático-refleja) / rigidez de los dedos- Infección del trayecto de los Schanz

- Colapso tardío- Rotura tendinosa

- Fijador externo: su uso prolongado (6 semanas), en posición antifisiológica,distracción excesiva

•

•

Radio distal

Inclinación dorsal����������������: ��������� 10°Inclinación radial����������������: ��������� 10°Desplazamiento radial����������������: ��������� 2 mmAcortamiento radial����������������: ��������� 6 mmDiscrepancia cubital����������������: ��������� 3 mmEscalón������������������������: ��������� 2 mm

••••••

Evaluación radiológicaLimitaciones funcionales

Radio distal

Resumen

1. Patología- Evaluación radiológica- Clasificación

2. Tratamiento- Algoritmo de tratamiento- Técnicas quirúrgicas- Complicaciones

Radio distal

Resumen

Tratamiento de las fracturas del radio distal, en particular,de las fracturas intra-articulares

��������- La reducción anatómica es extremadamente significativapara el pronóstico.

��������- Puede conseguirse por procedimientos quirúrgicosapropiados����������������- fijación externa o interna, e injerto óseo����������������- placa con tornillos bloquedos

•

•

•

Radio distal

LA GRATITUD a quienes noshan ayudado en la vida

Los que tienen éxito son losque tienen la capacidad de

levantarse de un fracaso

Radio distal

Prof J. Orbay MIAMI HAND CENTER