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Abordaje y manejo de náuseas y vómito inducidos por quimioterapia (CINV)
Mauricio Lema Medina MDClínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA, Medellín
Summit EspecialistasMedellín21.05.2016
Declaración de conflicto de interés
Mauricio Lema Medina MD, recibe honorarios como speaker de MSD, manufacturadores y distribuidores de fosaprepitant en Colombia.
@ONCONERD
Taste Chan
ge
Sun C et al. Support Care Cancer. 2005
Thrombocytopenia
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
Med
ian
VAS
Scor
es
Remission
CINV 1
Current H
ealth
Alopecia
Depression
Ototoxicity
Weight G
ain
Sexu
al Dysf
unction
Memory loss
Constipati
on
Leg p
ain
Fatigu
e Flu
Peripheral N
europathy
Diarrhea
Dysuria
CINV 4CINV 6
CINV 5Death
Perfect
HealthCINV 2
Mucositi
s
CINV 3
Febrile
Neutropenia
Complete Control
Mucositis
Death
Moderate Delayed NauseaPoorly Controlled Acute & Delayed CINV
Chemotherapy Experienced Patients Rank Severe CINV Near Death
Por qué controlar las náuseas y el vómito asociados a la quimioterapia
• Calidad de vida• Adherencia• Intensidad de dosis• Hospitalización• Ruptura del círculo vicioso: vómito anticipa
vómito
http://www.asco.org/research-progress/cancer-progress/top-5-advances-modern-oncology
Types of CINV: Definitions
► Acute (post-treatment)● Occurs within first 24 hours after administration of cancer
chemotherapy► Delayed
● CINV that begins after first 24 hours● May last for 120 hours
► Anticipatory● Learned or conditioned response from poorly controlled
nausea and vomiting associated with previous chemotherapy► Breakthrough
● CINV that occurs despite prophylaxis and requires rescue► Refractory
● Occurs during subsequent treatment cycles when prophylaxis and/or rescue has failed in previous cycles
Schwartzberg L. J Support Oncol. 2006;4(suppl 1):3.
Perception vs Reality in Patients Receiving Moderately or Highly Emetogenic
Chemotherapy
0102030405060
AcuteNausea
AcuteVomiting
DelayedNausea
DelayedVomiting
Patie
nts
(%)
MD/RN predictionPatient experience
01020304050
60
AcuteNausea
AcuteVomiting
DelayedNausea
DelayedVomiting
MD/RN predictionPatient experience
Moderately EmetogenicChemotherapy
Highly EmetogenicChemotherapy
Mecanismos de las Náuseas y Vómito inducidos por la quimioterapia
Quimioterapia
Central
Periférica
Mecanismos de las Náuseas y Vómito inducidos por la quimioterapia
C. Enterocromafín
Liberación de serotonina
Quimioterapia
Periférica
Mecanismos de las Náuseas y Vómito inducidos por la quimioterapia
C. Enterocromafín
Liberación de Serotonina
Aferentes vagales receptores de 5-HT3
Quimioterapia
Periférica
Quimioterapia
Mecanismos de las Náuseas y Vómito inducidos por la quimioterapia
Complejo Dorsal Vagal – área
postrema
Periférica
Central
C. Enterocromafín
Liberación de Serotonina
Aferentes vagales receptores de 5-HT3
Quimioterapia
Mecanismos de las Náuseas y Vómito inducidos por la quimioterapia
ReceptoresNK1 de Sustancia P
Periférica
Central Complejo Dorsal Vagal – área
postrema
C. Enterocromafín
Liberación de Serotonina
Aferentes vagales receptores de 5-HT3
Pathophysiology of Chemotherapy-Induced Emesis
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016
Postcisplatin: Differential Involvement of Neurotransmitters Over Time
Hesketh PJ et al Eur J Cancer 2003;39:1074–1080.
0 8 2412 120
Hours after cisplatin
Substance P–dependent mechanisms
(central)
DELAYED (Days 2–5)ACUTE (Day 1)
Serotonin-dependent
mechanisms(peripheral)
Patient-Specific Risk Factors for CINV
► Age <50 years► Women > men► History of light alcohol use ► History of vomiting with prior exposure
to chemotherapeutic agents ► Other risks
● History of motion sickness ● History of nausea or vomiting during pregnancy● History of anxiety
ASHP. Am J Health Syst Pharm. 1999:56:729-764; Balfour and Goa. Drugs. 1997:54:273-298.
Classes and Recommended Doses of Selected AntiemeticsAgent Class Route Dose
Ondansetron 5-HT3 receptor antagonist IVPO
8-24 mg8-24 mg
Granisetron 5-HT3 receptor antagonist IVPO
1 mg or 0.01 mg/kg1 mg
Dolasetron 5-HT3 receptor antagonist IVPO
100 mg or 1.8 mg/kg100 mg
Palonosetron 5-HT3 receptor antagonist IV 0.25 mg
Dexamethasone Steroid IVPO
4-10 mg4-10 mg
Prochlorperazine Dopamine receptor antagonist IVPOSpansule suppository
10 mg10 mg15 mg25 mg
Lorazepam Benzodiazepine IV SLPO
1 mg1 mg
Metoclopramide Dopamine receptor antagonist IVPO
1-2 mg/kg20-40 mg
Haloperidol Dopamine receptor antagonist IVPO
1-3 mg1-2 mg
Dronabinol Cannabinoid PO 5-10 mg
Aprepitant Nk1-receptor inhibitor PO 125 mg PO d1, 80 mg PO d2, d3
Fosaprepitant Nk1-receptor inhibitor IV 150 mg IV d1
IV = intravenous; 5-HT3 =hydroxytryptamine 3; NK= Neurokinin; PO = orally
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016
1970Metochlopramide
1978Cisplatin
1981Dexamethasone
1991Ondansetron
1997Granisetron
2003AprepitantPalonosetron
2007Fosaprepitant
2013Netupitant
2014Olanzapine
2015Rolapitant
1970Metochlopramide
1978Cisplatin
1981Dexamethasone
1991Ondansetron
1997Granisetron
2003AprepitantPalonosetron
2007Fosaprepitant
2013Netupitant
2014Olanzapine
2015Rolapitant
Grado 1 2 3 4
Nauseas Pérdida del apetito sin alteración de los hábitos alimentarios.
Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de peso, deshidratación o desnutrición; e indica la administración de líquidos IV < de 24 horas.
Consumo calórico oral o líquidoinadecuado; indica la administración de liquidos IV, alimentación por SNG o TPN ≥ 24 horas.
Consecuencias potencialmente mortales.
Vómitos 1 episodio en 24 horas.
2-5 episodios en 24 horas; e indica la administración de liquidos IV < 24 horas.
≥6 episodios en 24 horas, e indica la administración de liquidos IV o TPN ≥24 horas.
Consecuencias potencialmente mortales
Gradación de la emesisNCI Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE v3.0
Fármaco ASCO NCCN MASCC-ESMO SEOMCisplatino Si >50mg/m2 Si Si
Ciclofosfamida >1500mg/m2 ≥ > ≥ >
Dacarbacina Si Si Si Si
Estreptozotocina Si Si Si Si
Carmustina Si >250 Si Si
Mecloretamina Si Si Si Si
Otros Dactinomicina
Doxo>604EPI >90
IFOS >10g/m2
Hexametil-melamina vo
Procarbacina vo
Hexametil-melamina
Procarbacina
Fármacos altamente emetógenos: diferencias entre las distintas guías
Fármaco ASCO NCCN MASCC-ESMO SEOMOxaliplatino Si Si Si Si
Carboplatino Si Si Si Si
Ciclofosfamida <1500mg/m2 < ≤ < ≤
Ifosfamida Si < 10 Si SiDoxorrubicina Si ≤ 60 Si SiEpirrubicina Si ≤ 90 Si SiIrinotecan Si Si Si Si
Otros Temozolamida
Etoposido voTemozolamida vo
Vinorelbina voImatinib vo
Fármacos moderadamente emetógenos: diferencias entre las distintas guías
CINV rates of frequently used chemotherapy regimens
RegimenTumortype
Nausea(all grades)
Vomiting(all grades) Reference
TAC Breast 80.5% 44.5% Martin M et al. N Engl J Med. 2005;352:2302-2313.
AC Breast 82% 42% Jones SE et al. J Clin Oncol. 2006;24:5381-5387.
FOLFOX6 Colorectal 67% 42% Tournigand C et al. J Clin Oncol. 2004;22:229-237.
XELOX Colorectal 62% 43% Cassidy J et al. J Clin Oncol. 2008;26:2006-2012.
TPF Head and neck
76% 56% Posner MR et al. N Engl J Med. 2007;357:1705-1715. Appendix.
Gemcitabine/cisplatin NSCLC 58% 48% Ohe Y et al. Ann Oncol. 2007;18:317-323.
Docetaxel/carboplatin NSCLC 62% 42% Booton R et al. Ann Oncol. 2006;17:1111-1119.
Docetaxel/carboplatin Ovarian 78% 37% Vasey PA et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:1682-1691.
Docetaxel/oxaliplatin Ovarian 63% 37% Ferrandina G et al. Ann Oncol. 2007;18:1348-1353.
TAC=docetaxel/doxorubicin/cyclophosphamide; AC=doxorubicin/cyclophosphamide; FOLFOX6=5-fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin; XELOX=capecitabine/oxaliplatin; TPF=docetaxel/cisplatin/5-fluorouracil.
3ciclofosfamida (oral)
3ciclofosfamida≤750 mg/m2
4ciclofosfamida >750 mg/m2 ≤1500 mg/m2
5ciclofosfamida >1500 mg/m2
25-fluorouracilo <1000 mg/m2
12-clorodesoxiadenosina
1busulfán1bleomicina
4carmustina ≤250 mg/m2
4carboplatino
1clorambucilo (oral)5carmustina >250 mg/m2
5cisplatino ≥50 mg/m2
4cisplatino <50 mg/m2
Nivel Quimioterápico
5mecloretamina
1hidroxicarbamida3idarubicina
3ifosfamida
1metotrexato ≤50 mg/m2
5dacarbazina4citarabina >1000 mg/m2
3doxorubicina 20–60 mg/m2
2docetaxel
3epirubicina ≤90 mg/m2
4doxorubicina >60 mg/m2
1fludarabina2etopósido
3hexametilmelamina (oral)2gemcitabina
Nivel Quimioterápico
1vinblastina
1vincristina1vinorelbina
3metotrexato 250-1000 mg/m2
2metotrexato >50 mg/m2 <250 mg/m2
2mitomicina4metotrexato >1000 mg/m2
2paclitaxel3mitoxantrona <15 mg/m2
4procarbazina (oral)
1Mostaza de L-fenilalanina(oral)
1tioguanina (oral)5estreptozocina
Nivel Quimioterápico
Es importante ser capaz de predecir el nivel de vómitos que puede inducir cada tipo (o combinación) de quimioterápicos, esta predicción de puntúa de 1 a 5: ● 5 = > 90 % (extremadamente emetógeno) ● 4 = 60-90 % (altamente emetógeno) ● 3 = 30-60 % (moderadamente emetógeno) ● 2 = 10-30 % (ligeramente emetógeno) ● 1 = 1-10 % (no emetógeno)
Cálculo del potencial emetógeno de un régimen de quimioterapia (I)
Se puede realizar un “sencillo” cálculo para determinar la capacidad emetógena de un tratamiento citostático de combinación basándose en:- El nivel del fármaco más emetógeno.- Aumentando el nivel según proceda para fármacos adicionales.
Hesketh et al. J Clin Oncol. 1997; 15:103-109
1. Identifique el fármaco más emetógeno de la pauta.
2. Determine la contribucción emetógena relativa de los otros fármacos de la pauta, aplicando las reglas siguientes:• + Fármaco de nivel 1: NO ↑ a el potencial emetógeno total.• + Fármacos de nivel 2: 1 o más ↑ el potencial emetógeno en 1 nivel.• + Fármacos de nivel 3 o 4: ↑ el potencial emetógeno en 1 nivel por fármaco.
Cálculo del potencial emetógeno de un régimen de quimioterapia (II)
Med/Protocolo PE Suma PE resultante Comentario
CHOP
Ciclofosfamida 3 3 < 750 mg/m2
Doxorrubicina 3 1 < 60 mg/m2
Vincristina 1 0
CHOP 3 + 1 = 4
ABVD
Doxorrubicina 3 1 < 60 mg/m2
Bleomicina 1 0
Vinblastina 1 0
Dacarbazina 5 5
ABVD 5 + 1 = 5 5 es el techo
ICE
Ifosfamida 3 1
Carboplatino 4 4
Etopósido 2 1
ICE 4 + 1 + 1 = 5 5 es el techo
Med/Protocolo PE Suma PE resultante ComentarioACCiclofosfamida 3 1 < 750 mg/m2
Doxorrubicina 4 4 ≥ 60 mg/m2
AC 5 5FACCiclofosfamida 3 3Doxorrubicina 3 1 < 60 mg/m2
Fluoruracilo 2 1FAC 5 5TCDocetaxel 2 1Ciclofosfamida 3 3TC 4 4Cisp + Gem 4 + 2 4 + 1 5 < 50 mg/m2
FOLFOX 2 + 3 1 + 3 4FOLFIRI 2 + 3 1 + 3 4Cisp + Etop 5 + 2 5 + 1 5 5 es el techoCarbo + Pacl 4 + 2 4 + 1 5Cisp + Pem 5 + 2 5 + 1 5 5 es el techoCarbo + Pem 4 + 2 4 + 1 5
1st Generation 5HT3 RAs Are Therapeutically Equivalent
Pts receiving MEC* (N=1,085)
80% of pts received prophylactic steroids*Cyclophosphamide 500 - 1200 mg/m2, carboplatin ≥300 mg/m2
59.0 60.071.0
58.0 58.0
72.0
Total Nausea Emesis
Oral granisetron 2 mgIV ondansetron 32 mg
Com
plet
e C
ontr
ol (%
)
•Highest Level Evidence & Not Debated
•MASCC 2004•NCCN 2009•ASCO 2006
•1st Generation Agents are Therapeutically Equivalent
•Dolasetron•Ondansetron•Granisetron
•1st Generation oral and IV doses equally effective
Perez et al. J Clin Oncol 1998;16:754
Chemotherapy-Induced Nausea / Vomiting
N = 32276%
Nausea
43% Acute
39% Acute & Delayed
73% Delayed
30% Vomiting
11% Acute
7% Acute & Delayed
25% Delayed
Hickok, JT, et al. Cancer 2003;97:2880-6
Despite Compliance w/ Guidelines Problems Remain: Better Antiemetics Needed
DeMoor C et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Abstract 2924.
20304050607080
% o
f Pts
w/ D
elay
ed C
INV
Noncompliance w/ Guidelines0
10
10090
Compliance w/ Guidelines
Even when physicians follow guidelines (using 1st generation 5HT3 RAs), 50% of pts experience delayed CINV
•Age•Gender•Emetogenic Potential•Presence of Acute CINV
After Adjustment For Prognostic Factors For Delayed CINV
Palonosetron vs. 1st gen HT-3RA:Complete Response on Day of Chemo & Beyond
Palonosetron 0.25 mg (n=378)Ondansetron/Dolasetron 32/100 mg (n=376)
46.8 42.0
*57.7
*64.0
*72.0
60.6
0
20
40
60
80
100
Time (hr)
Acute: 0-24(Day 1)
Delayed: 24-120(Days 2-5)
Overall: 0-120(Days 1-5)
Com
plet
e Re
spon
se (C
R)(%
of P
atien
ts)
*p<0.025 for pairwise difference (2-sided Fisher’s exact test) between palonosetron and ondansetron/dolasetron.
Gralla R et al. Ann Oncol. 2003; Eisenberg P et al. Cancer. 2003.Rubenstein EB et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Abstract 2932.
CR = no emetic episodes or use of rescue medications
Acute (0–24 h) Delayed (24–120 h) Overall (0-120 h)0
20
40
60
80
100
64.7
42.0 40.7
62.7
41.335.3
55.8
28.6 25.2
Palonosetron 0.25 mg + dex Palonosetron 0.75 mg + dexOndansetron 32 mg + dex
Com
plet
e re
spon
se (%
)
p < 0.05 Aapro M Support Care Cancer 2003:11:391
Palonosetron vs Ondansetron High Emetic Risk Chemotherapy
Patients Also Receiving Dexamethasone
* *
N=447(67%)
5-[[(2R,3S)-2-[(1R)-1-[3,5-bis(trifluoromethyl)phenyl]ethoxy]-3-(4-fluorophenyl)-4-morpholinyl]methyl]-1,2-dihydro-3H-1,2,4-triazol-3-one
Aprepitant
39
Aprepitant Blocks Brain NK1 Receptorsin Humans
Binding of PET tracer to NK1 receptors prior to aprepitant dosing
Low High
Tracer Binding
40
Aprepitant Blocks Brain NK1 Receptorsin Humans
Binding of PET tracer to NK1 receptors prior to aprepitant dosing
Blockade of NK1 receptorsafter aprepitant dosing
Low High
Tracer Binding
41
Aprepitant Blocks Brain NK1 Receptorsin Humans
Binding of PET tracer to NK1 receptors prior to aprepitant dosing
Blockade of NK1 receptorsafter aprepitant dosing
Aprepitant Plasma Trough Concentration (ng/mL)
Bra
in N
K1 R
ecep
tor O
ccup
ancy
(%)
0102030405060708090
100
0 1 10 100 1000 10000
Low High
Tracer Binding
42
Aprepitant Blocks Brain NK1 Receptorsin Humans
Binding of PET tracer to NK1 receptors prior to aprepitant dosing
Blockade of NK1 receptorsafter aprepitant dosing
Aprepitant Plasma Trough Concentration (ng/mL)
Bra
in N
K1 R
ecep
tor O
ccup
ancy
(%)
0102030405060708090
100
0 1 10 100 1000 10000
Mean (± SD) Plasma Trough Concentrations of the Aprepitant
3-Day Regimen
Low High
Tracer Binding
Patients treated with best therapy available today
Many Patients Still Experience Nausea andVomiting After Highly Emetogenic Chemotherapy
Protocol 052 Protocol 054100
90
80
70
60
50
400
Perc
ent o
f Pati
ents
0 12 24 36 48 60 72 1081209684
10090
80
70
60
50
400
Perc
ent o
f Pati
ents
0 12 24 36 48 60 72 1081209684
Hours Hours
Time to First Emesis or Use of Rescue
ControlControl
N=260 N=263
10090
80
70
60
50
400
Perc
ent o
f Pati
ents
0 12 24 36 48 60 72 1081209684
10090
80
70
60
50
400
Perc
ent o
f Pati
ents
0 12 24 36 48 60 72 1081209684
Protocol 052 Protocol 054
Hours Hours
APR 125/80 RegimenAPR 125/80 Regimen
Time to First Emesis or Use of Rescue TherapyMore Patients Benefit with Aprepitant
Control Control
APR N=260 Control N=260 APR N=260 Control N=263
Steven Grunberg et al. JCO 2011;29:1495-1501
©2011 by American Society of Clinical Oncology
Complete response (CR) and no vomiting (NV) by phase.
Steven Grunberg et al. JCO 2011;29:1495-1501
©2011 by American Society of Clinical Oncology
Olanzapine for the prevention of CINV
Highly-Emetogenic CT
Palonosetron +Dexamethasone +
Olanzapine
Palonosetron +Dexamethasone +
Aprepitant
R
Acute CINV control: 97%Delayed CINV control: 69%
Acute CINV control: 87%Delayed CINV control: 38%
n= 247
Navari RM, Gray SE, Kerr AC. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol2011;9:188-195
Estudios de olanzapina en CINV
• Deficiencias metodológicas– Diseño: superioridad/equivalencia/no-inferioridad– Tamaño muestral no calculado pre-hoc– Inclusión de pacientes en primer o ciclos
subsecuentes de quimioterapia– Abiertos
Olanzapine for the prevention of CINV
"In conclusion, the four phase III studies evaluating the role of olanzapine in association with the standard antiemetic combination or in comparison with aprepitant in cisplatin or AC–EC combination chemotherapy on breast cancer women, due to important shortcomings cannot permit us to draw firm conclusions. Therefore, more well conducted, randomized, double-blind trials are necessary to identify the role of olanzapine to prevent chemotherapy-induced acute and delayed emesis." Fonte C, Fatigioni S, Roila F. A review of olanzapine as an antiemetic in chemotherapy-induced nausea and vomiting and in palliative care setting. Crit Review in Hematol/Oncol (2015).
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016
MASC
ASCO
NCCN
5-HT3-RA (ie, Ondansetron)Dexamethasone
NK1-RA (ie, fosaprepitant)
Guideline recommendations for acute CINV in Highly Emetogenic Chemotherapy (including AC)
Olanzapine – Palonosetron – Dexamethasone
(alternative)
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016
MASC
ASCO
NCCN
Aprepitant (Fosaprepitant) + Dexamethasone
Guideline recommendations for delayed CINV in Highly Emetogenic Chemotherapy (including AC)
Olanzapine
(if Olanzapine used for Acute CINV prevention)
AC: Aprepita
nt (fosaprepita
nt)
Dexamethasone
(If NEPA usede for Acute CINV prevention)
AC: Doxorubicin + CyclophosphamideNEPA: Netupitant + Palonosetron
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016
MASC
ASCO
NCCN
Palonosetron + Dexamethasone
Guideline recommendations for acute CINV in Moderately Emetogenic Chemotherapy
Dexamethasone
(If NEPA usede for Acute CINV prevention)
5-HT3-RA: 5-HT3 receptor antagonist (ie, Ondansetron)NK1-RA: NK1 receptor antagonist (ie, Fosaprepitant)NEPA: Netupitant + Palonosetron
5-HT3-RA + Dexamethasone +
NK1-RA
NEPA + Dexamethasone (alternative)
Olanzapine – Palonosetron – Dexamethasone
(alternative)
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016
MASC
ASCO
NCCN
Dexamethasone
Guideline recommendations for delayed CINV in Moderately Emetogenic Chemotherapy
5-HT3-RA: 5-HT3 receptor antagonist (ie, Ondansetron)NK1-RA: NK1 receptor antagonist (ie, Fosaprepitant)
5-HT3-RA or NK1-RA
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016
MASC
ASCO
NCCN
Dexamethasone
Guideline recommendations for acute CINV in Low Emetogenic Chemotherapy
5-HT3-RA: 5-HT3 receptor antagonist (ie, Ondansetron)DA-RA: Dopamine receptor antagonist (ie, Metochlopramide)
5-HT3-RA or DA-RA
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016
Profilaxis de CINVProfilaxis primaria
Día 1 Nivel 5 (HEC) Nivel 4 (MEC 60-90%)Ondansetrón 24 mg IV 0.15 mg/kg IVDexametasona 12 mg IV 20 mg IVFosaprepitant 150 mg IV 150 mg IV
Días >1 Nivel 5 Nivel 4Ondansetrón 8 mg cada 12h PO días 2-4 8 mg cada 12h PO días 2-4
Prednisona 100 mg/d PO días 2-4 -
Profilaxis secundaria (CINV grado ≥3 o 2 con hidratación parenteral)
Se administra protocolo de Nivel 5Alternativa razonable, basado en: Navari PM, N Engl J Med 2016
Profilaxis de CINVProfilaxis primaria
Día 1 Nivel 5 (HEC) Nivel 4 (MEC 60-90%)Ondansetrón 24 mg IV 0.15 mg/kg IVDexametasona 12 mg IV 20 mg IVAprepitant 125 mg PO -
Días >1 Nivel 5 Nivel 4Ondansetrón - 8 mg PO q12h días 2-3Prednisona 100 mg/d PO días 2-4 100 mg/d PO días 2-3Aprepitant 80 mg/d PO días 2 y 3 -
Profilaxis secundaria (CINV grado ≥3 o 2 con hidratación parenteral)
Se administra protocolo de Nivel 5Patrón de práctica del conferenciasta, basado en: Navari PM, N Engl J Med 2016
Fosaprepitant para la prevención de la emesis en quimioterapia de alto y moderado potencial emetogénico: experiencia de un servicio ambulatorio en Medellín, Colombia
Clínica de Oncología Astorga, Medellín, Colombia – Marzo 2015
Mauricio Lema Medina MDMedicina Interna, Hematología, Oncología clínicaDirector médicoClínica de Oncología AstorgaMedellín, Colombia
Profilaxis primaria
Día 1 Nivel 5 (HEC)Ondansetrón 24-32 mg IV Dexametasona 12 mg IVFosaprepitant 150 mg IV
Días >1 Nivel 5Ondansetrón 8 mg PO q12h días 2-5*Prednisona 100 mg/d PO días 2-5*
Profilaxis secundaria (CINV grado ≥3 o 2 con hidratación parenteral)
Se administra protocolo de Nivel 5* Las guías internacionales no recomiendan anti 5-HT3 en días 2-5, y tampoco recomiendan Prednisona*
Fosaprepitant en CINV
Materiales y métodos Análisis retrospectivo (chart review)
Se incluyeron todos los pacientes del autor que recibieron fosaprepitant en la Clínica de Oncología Astorga en entre 20/03/2014 y 20/03/2015
Se documentó el sexo, sitio del tumor, protocolo de quimioterapia, número de ciclos, grado máximo de náusea por ciclo, grado máximo de vómito por ciclo, hospitalización por emesis o deshidratación
Se hace análisis de todo el grupo, de los grupos que recibieron cisplatino, antraciclinas y carboplatino, así como el grupo que recibió fosaprepitant por breakthrough emesis
Lema, M - 2015
Valoración de grado de CINV* Grado 0: No náuseas / No vómito
Grado 1: Náuseas / Vómito que no impiden ingesta oral
Grado 2: Náuseas / Vómito que impiden ingesta oral +/- requieren rescate IV corto (<24 horas)
Grado 3: Náuseas / Vómito que requieren hospitalización
Grado 4: Náuseas / Vómito potencialmente fatales
*Con pequeñas diferencias a las definiciones exactas de CTC
Lema, M - 2015
Resultados
*Se incluyeron el 100% de los pacientes que satisficieron el criterio de inclusión.
Variable Resultados
Número de pacientes 61
Número de ciclos de quimioterapia 283 (promedio: 4.2/paciente)
Masculino:Femenino 7:54 (11.5%:88.5%)
Sitio del tumor Mama – 40 (65.5%)NSCLC – 6 (9.8%) Ovario – 4 (6.5%)Testículo – 3 (4.9%)Urotelial – 2 (3.3%)Cabeza y cuello – 2 (3.3%)Otros – 4 (6.5%)
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Resultados
*Se incluyeron el 100% de los pacientes que satisficieron el criterio de inclusión.
Protocolos de quimioterapia n de ciclos (%)AC o EC 100 (35.3%)FAC o FEC 45 (15.9%)Otras antraciclinas 16 (5.6%)Cisplatino + Gemcitabina 16 (5.6%)
BEP 8 (2.8%)
Cisplatino + RT (cabeza y cuello) 5 (1.8%)
Cisplatino + Vinorelbina 4 (1.4%)
Otros cisplatino 16 (5.6%)
Carboplatino + Paclitaxel 62 (21.9%)
Otros carboplatino 6 (2.1%)
Breakthrough CINV 5 (1.8%)
Lema, M - 2015
Grado de CINV - todos
# total de ciclos: 283
Lema, M - 2015
Grado de CINV
# de
cic
los
93% 95%
Grado de CINV - Antraciclinas
# total de ciclos: 161
Lema, M - 2015
Grado de CINV
# de
cic
los
91% 94%
Grado de CINV - Cisplatino
# total de ciclos: 49
Lema, M - 2015
Grado de CINV
# de
cic
los
92% 94%
Grado de CINV - Carboplatino
# total de ciclos: 68
Lema, M - 2015
Grado de CINV
# de
cic
los
98% 100%
Discusión Debilidades
– Análisis retrospectivo, no estructurado
– Definición idiosincrática de grados de CINV
– Protocolo de profilaxis de CINV con “leves” diferencias al recomendado en las guías.
– Difícil de comparar con la evidencia publicada
Discusión Fortalezas
– Un solo operador con un estándar igual
– Documentación de CINV en la historias clínicas
– Se incluye el universo de pacientes
Conclusiones La administración sistemática de fosaprepitant (+
Ondansetrón + Esteroides) es altamente eficaz para la prevención primaria de CINV resultando en un control superior al 90% en todos los grupos de pacientes en la cohorte observada.
Con esta estrategia las visitas a urgencias y hospitalizaciones por emesis ocurren en menos de 1% de los pacientes tratados con quimioterapia altamente emetizante.
Aunque no se puede hacer una comparación formal con la evidencia publicada, estos hallazgos son consistentes con lo observado en la literatura.
Lema, M - 2015
Conclusiones
La CINV es una barrera para el bienestar del paciente oncológico Afecta la calidad de vida, adherencia al tratamiento oncológico Los avances tecnológicos mejoran dramáticamente la CINV
- Esteroides- 5-HT3 antagonistas- NK1r antagonistas
El adecuado control de la CINV en quimioterapia altamente emetizante requiere de la integración de TODAS las tecnologías
Hay una tendencia cada vez mayor a incorporar TODAS las tecnologías en quimioterapias de menor potencial emetogénico
http://www.asco.org/research-progress/cancer-progress/top-5-advances-modern-oncology
@ONCONERD