Post on 01-Jan-2020
Abordatge del pacient amb insuficiència renal no en
diàlisi…relacionat amb l’anèmia
Dr. David ChiviteUFISS Geriatria – Servei de Medicina Interna – H.U. Bellvitge
Sessió SCBMI – Barcelona 24/02/2010
Dades generals IRC – anèmiaFerro i EPO
RecomanacionsExperiència personal
Estudi pilot del primer registre estatal d’IRC
% ERC‐ Edad
Decada FG ml/min (MDRD) Total
15‐29 30‐59 60‐90 >90
20‐39 0 1,3 43 55,7 33,8
40‐64 0 4,9 66,7 28,4 43,6
>64 1,9 24,5 64,2 9,4 22,6
Total 0,4 4,6 53,4 39,9
Relació malaltia renal crònica - edat
FG
EDAT
Prevalència IRC (EUA)
• Increments relacionats amb la major prevalença d’HTA i DM + envelliment de la població
• L’n‐problema futur de salut pública
Estadi I: lesió renal amb FG normal/alt
Estadi II: lesió renal amb deteriorament lleu FG (60 – 89)
Estadi III: deteriorament moderat FG (30 – 59)
Estadi IV: deteriorament greu FG (15 – 29)
Estadi V: fracàs renal (FG < 15 o HD/DP)
Koresh JAMA 2007
Associació linial anèmia/FG
IRC, DM i malaltia cardiovascular
US Renal Data System USRDS.org/atlas
Risc cardiovascular i xifres Hb
• L’associació anèmia/IRC implica– Major risc de desenvolupar HVE i IC
– Major risc de desnvolupar malaltia coronària
– Major risc de mortalitat en pacients sotmesos a CRVC o ACTP
– Major risc d’AVCFoley Am J Kidney Dis 1996Holland Nephrol Dial Transplant 2000Kovesdy Kidney Int 2006Muntner J Am Soc Nephrol 2005Astor Am Heart J 2006Gurm Am J Cardiol 2004
Influencia de la IRC i l’anèmia en la fragilitat
Wilhelm‐Leen Am J Med 2009
Fe i EPO
Causes d’anèmia en IRC
• EPO– Dèficit relatiu d’EPO
– Reducció dels receptors EPO
– Resistència a EPO
• Ferro– Pèrdues cròniques
– Alteracions del metabolisme fèrric (inflamació, malfunció proteïnes relacionades)
• Altres– Mielodisplàsia
– Dèficits d’altres cofactors
– Hiperparatiroidisme (fibrosi medul∙lar?)
– Fàrmacs (IECA, ARA II, AAS)
Prevalença molt elevada de ferropènia en tots els estadis de la IRC
El significat de les anomalies en el metabolisme del ferro és complex
• L’índex de saturació de transferrina és millor marcador de ferropènia que la ferritina. L’estatproinflamatori probablement és el principal responsable de les xifres elevades de ferritina demolts malalts amb IRC
• De fet, malalts amb IST molt elevat tenen major risc de progressió a IRC estadi V, però sónpacients malnodrits o amb evidència d’inflamació
• De tota manera, el risc de mortalitat més elevat el tenen els pacients amb dades més objectivesde ferropènia real (IST i ferritina baixes)
Kovesdy Clin J Am Soc Nephrol 2009
EPO: un tractament més jove que (probablement) tots els presents a la sala…
Funcions de l’EPO
Hillman RS, et al. Red Cell Manual, 7th ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company; 1996:chap 1. Papayannopoulou T, et al. In: Hoffman R, et al. eds. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:chap 20. EPOGEN® (Epoetin alfa) prescribing information, Amgen.
Erythropoietin
PluripotentStem Cell
Burst-Forming Unit-Erythroid Cells (BFU-E)
Colony-FormingUnit-ErythroidCells (CFU-E)
Reticulocytes RBCsErythro-blasts
Proerythro-blasts
About 10 Days
Iron
About 15 DaysAbout 1-2 Days
EPO dependence
Anèmia de la IR: dèficit d’EPO
Dèficit d’EPO endògena no correponent a l’esperable pel descens de l’Hb + eficàcia disminuïda
Ús d’agents estimulants de l’eritropoesi en IRC (global)
• Predictors ús EPO en població no en diàlisi– Consultes d’ONC/HEM– Consultes de NEF– Haver estat intervingut per crear FAV– Transfusions– HTA– IC– Oxigenoteràpia Collins Nephron Clin Pract 2009
US Renal Data System USRDS.org/atlas
Evolució històrica Hb en IRC (en HD) en l’època EPO (I)
US Renal Data System USRDS.org/atlas
Evolució històrica Hb en IRC (en HD) en l’època EPO (II)
US Renal Data System USRDS.org/atlas
Beneficis de l’ús d’EPO
Reducció significativa de la necessitat de transfusió (> 60%) en pacients ancians no en diàlisi
Primers indicis de problemes amb correcció escrupulosa de la xifra d’Hb
• Pacients amb IRC en diàlisi + IC ocardiopatia isquèmica
• 65 anys, elevada prevalença d’HTAi DM
• Epoetina alfa fins assolir Hto 30 vs42%
• Estudi aturat en comprovar‐semanca de benefici d’Hto elevat iaproximació a la significacióestadistica de major mortalitat –IAM en aquest grup
Riscos en pacients no en diàlisi: CREATE
• 59 anys, 50% homes, DM 25%, FG 25 mg/ml• Epoetina beta per assolir Hb > 13 – 15 o 10.5 – 11.5 • Mateix risc d’esdeveniments cardiovascular o entrada
en HD• Millora de paràmetres de QV
Drüeke N Eng J Med 2006
Riscos en pacients no en diàlisi: CHOIR
• 66 anys, 45% homes, 25% DM, FG 27 ml/min• Epoetina alfa fins assolir Hb 13.5 vs 11.3 g/dL• Aturat de forma precoç: major risc d’esdeveniments CV, major nombre
d’ingressos, major mortalitat (no significativa)• Sense efectes en qualitat de vida
Singh N Eng J Med 2006
Hb diana en les guies de pràctica clínica (97 –06)
• 68 anys, IRC no-HD, DM II• Darboepoetina alfa objectiu Hb 13 mg/L vs placebo amb EPO si Hb < 9• Fe i transfusions permeses
•Sense diferències en mort + event CV omort + evolució a IRC estadi V
•Major risc d’ictus en ús EPO•Discreta millora QV en EPO
• Més transfusions en grupplacebo; ús de Fe igual•Ús EPO per Hb < 9% en grupplacebo gairebé 50%
ESTUDI TREAT 2009
En pacients amb IRC no en diàlisi, l’administració d’EPO s’associa a un major risc (ajustat) de presència de molècules
proinflamatòries
Keithi‐Reddi Kidney Int 2008
Quina és la causa real de les complicacions? (I)
Quina és la causa real de les complicacions? (II)
Sembla que la responsabilitat recau més en l’ús de dosis altes d’EPO en pacients que no aconsegueixen assolir la concentració desitjada d’Hb que en la xifra
d’Hb assolida
Variabilitat individual de la xifra d’Hb…el darrer sospitós
Causa, o inductor de major nombre i variació de dosis d’EPO?
85%!!
Quina és la causa real de les complicacions? (III)
De Nicola Nephron Clin Pract 2009
10
1
0.1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Temps (dies)
Eritropoetina (ng/m
l)3 X 40 U/kg SC Dosi/setmana
1 X 120 U/kg SC
dosi/setmana
1
0.1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Temps (dies)
Con
cen
trac
ió (
ng/
ml)
t½,z = 48.8 h Darbe t½,z = 142 h
C.E.R.A. SC
t½,z = 142 h C.E.R.A. IV10
Dosificació mensual
• Pacients estadi 3 – 4, Hb 8 ‐11, ferritina > 100 o IST > 20
• Edat 65 anys, 45% homes, 45% DM, 42% HTA; 55% amb ferro
• Exclosos: HTA mal controlada, IC severa, altres causes anèmia, trombocitosi, malaltia greu o expectativa de vida < 12m
• Darboepoetina alfa vs CERA; objectiu Hb 11 – 13 taxa resposta > 95% ambdós braços; increment Hb 2 – 2.15 mg/dL
• Bona tolerància sense efectes adversos rellevants
ARCTOS – extensió 24 setmanes
Michele KESSLER et al. Hemodialysis International Nov 2009
Recomanacions
Recomanacions
Avaluar correctament el cas
Corregir ferropènia
Usar EPO
Tractar causes poc habituals i estabilitzar comorbilitat
Correcció ferropèniaHb < 11 g/dL (12?)
Ferritina < 100 ng/ml, IST < 20%
Tractament amb ferroEstadi 3 – 4 v.o.
Estadi 4 – 5 millor e.v.
Objectiu ferritina > 100 (no sobrepassar 500), IST > 20%
Martín de Francisco Rev Nefrol 2010Locatelli Nephrol Dial Transplant 2009
Ús EPOPacient diabètic?
Hb < 10 g/dL (si ictus < 9 g/dL?)
Ferropènia corregida, HTA controlada, patologia inflamatòria
controlada, no càncer (?)
Objectiu Hb 10 – 11, màxim 12Martín de Francisco Rev Nefrol 2010Locatelli Nephrol Dial Transplant 2009
Si No
EPO
Hb < 11 g/dL (si ictus ?)
Ferropènia corregida, HTA controlada, patologia inflamatòria
controlada, no càncer (?)
Objectiu Hb 11 – 12, màxim 13
EPODosi màxima
•EPO alfa i beta: 40000 UI/mes
•Darbo/CERA: 200 mcg/mes
Temes no resolts• Confirmar si els efectes adversos són efecte classe o no i analitzar amb detall el
paper dels factors de confusió (comorbilitat, ferro, transfusions...)
• Predictors de resposta en gent gran (envelliment medul∙lar – mielodisplàsia)
• Com gestionar adequadament les dosis i intervals de prescripció d’EPO
• Com determinar objectivament el correcte funcionament del metabolisme fèrric
• Com prevenir eficaçment els efectes secundaris dels fàrmacs (trombosi, HTA,
inflamació...)
• Estudis centrats en pacients a qui previsiblement no s’oferirà diàlisi (ancians
pluripatològics) amb objectius “geriàtrics” (ingrés, símptomes, qualitat de vida...)
Experiència personal
Experiència personal (I)
• 18 pacients ancians en tractament amb AEE
• Edat mitjana 85 anys (71 – 89), 67% dones
• 55% HTA, 35% DM, 30% IC, 12% ictus antic
• Sense antecedents de MTV
• Barthel 85 (55 – 100), Pfeiffer 2 (0 – 4)
• Tots autònoms o amb cuidador vàlid
• Tots amb bon control de TA (TAS < 150 amb o sense fàrmacs)
• Tots amb IST > 20% i ferritina > 100 (mitjana 115 pg/ml); en 2 casos necessitat de ferroteràpia e.v.
• Tipus d’AEE– 4 epoetina beta
– 5 epoetina beta canviada a CERA
– 9 CERA
• Temps mitjà de seguiment 485 dies (61 – 1100)
• Dosi d’estabilització mitjana– epoetina beta 8000 UI/mensual (4000 – 16000)
– CERA 83 mcg/mensual (75 – 150)
Experiència personal (II)
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Hem
oglobina
(mg/dL)
Hb INICI Hb FINAL
Evolució hemoglobina
80
130
180
230
280
330
380
0 5 10 15 20
Creatinina
(mmol/L)
Creatinina INICI Creatinina FINAL
Evolució creatinina
Complicacions• Ajust de medicació antiHTA: 6 pacients
• Fenòmens trombòtics: 1 pacient (trombosi venosa retininana) 88anys, IC amb disfuncio sistòlica VE, FG 28%, HTA, no DM
• Ictus: 0 pacients
• Neoplàsia: 1 pacient (carcinoma de cec)
• Exitus: 1 pacient (progressió IC – valvulopatia mitral)
• Reducció de dosi per Hb > 130: 3 pacients
• Complicacions locals injecció: 0 pacients
Gràcies per la vostra atenció!