Post on 21-Apr-2018
Actualización en Monitoreo Hemodinámico
Sylvia Vargas Molina, Enfermera Unidad De Paciente Critico Coronario Clínica INDISA
Enf. Sylvia Vargas Molina
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La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar.*Florence Nightingale
Gestión del Cuidado
“Nueva mirada: Conocer al ser humano como complejo y singular; reconocer las interactividades entre los equipos de enfermería, los equipos de salud, los clientes y familiares”
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Código Sanitario, Art. Sanitario
El profesional enfermero chileno es responsable de comprender que la actividad esencial, legal y por supuesto ética es “gestionar el cuidado” lo que implica una esfera de múltiples situaciones complejas.
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Gestión del Cuidado
Ser humano: Complejo y
Singular
Gestionar el Cuidado
Múltiples Esferas
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Monitorizar es
Cuidar…
Monitorizar
Anticipar
Prevenir
Tratar
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Las personas a nuestro
cuidado…
Ambulatorio
Hospitalizado No Critico
Hospitalizado Critico
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El rol del Enfermero en la
Monitorización
La implementación, instalación, ejecución
suele ser responsabilidad del
profesional enfermero.
Según su complejidad, Indicación médica o
previamente establecida por
protocolos institucionales
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Alertar: Según la condición del paciente y el
nivel de monitorización, le
avisa al clínico cualquier
deterioro en la función medida.
Diagnóstico Continuo:
Permite observar el
comportamiento y cambios del
paciente en una condición
determinada.
Pronóstico: La observación de
las tendencias en los parámetros
observados en la evolución, ayuda
a establecer pronóstico.
Guía terapéutica:
Facilita la evaluación y
corrección de las medidas
terapéuticas implementadas.
Tipos de Monitorización
No Invasiva Mínimamente
Invasiva Invasiva
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Monitorización No
Invasiva
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Oximetría de Pulso
Quinto signo vital
Mide la saturación funcional de la oxihemoglobina
Mide la frecuencia cardíaca. Puede ser aplicada según el tipo de sensor, en un dedo de mano o pie y el pabellón auricular.
Puede verse afectada en estados de mala perfusión periférica y dar lecturas erróneas (*Curva, FC)
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Oximetría de Pulso
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Registradores Automatizados de
Presión Arterial
Miden presión sistólica, diastólica y media.
La precisión se ve afectada en estados de mala
perfusión y en arritmias.
Considerar tamaño del manguito a usar de acuerdo
a la persona a cuidar. Enf. Sylvia Vargas Molina
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¿Cuándo Escalar en la
Monitorización?
Problema
Riesgo
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Riesgo de Bajo Débito Cardíaco
Personas con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a
cirugía mayor.
Cirugía de revascularización
coronaria o cirugía cardíaca.
Cirugía abdominal mayor.
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Bajo Débito Cardíaco
Hipovolemia: deshidratación,
hemorragia, quemaduras,
trauma.
Shock: Séptico, Cardiogénico, Neurogénico, distributivo o anafiláctico.
Alteraciones de la función cardíaca:
Insuficiencia Cardíaca
Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
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Diagnósticos de Enfermería
Asociados… Alteración de la irrigación de los tejidos
Exceso o déficit de volumen de líquidos. Riesgo de.
Disminución del gasto cardiaco.
Deterioro del intercambio gaseoso.
Alto riesgo de disfunción neurovascular periférica.
Intolerancia a la actividad. Fatiga.
Alto riesgo de intolerancia a la actividad
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Técnicas Mínimamente
Invasivas
Tratamiento dirigido a objetivos.
Imprescindible
La monitorización de Parámetros Fisiológicos
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Monitorización en Cuidados
Intensivos
Asegurar una oxigenación óptima del organismo.
Garantizar el metabolismo fisiológico=
Órganos y tejidos se recuperan.
Intercambio gaseoso óptimo.
Equilibrio hidroelectrolítico
adquiere una importancia
decisiva.
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Monitorización
Mínimamente Invasiva
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Técnicas Mínimamente
Invasivas
Actualmente se cuestionan cada vez más los métodos de vigilancia intensiva altamente invasores.
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Técnicas Mínimamente
Invasivas
Información Básica
Información de Gasto Cardíaco
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Técnicas Mínimamente
Invasiva
Línea Arterial
Presión Venosa Central
Saturación Venosa Continua
Gasto Cardiaco basado en la PA
TDTP (Termo dilución Transpulmonar) Enf. Sylvia Vargas Molina
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Transductor
Pieza que traduce y comunica una señal
pulsátil en información
interpretable en un monitor
especializado
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Cuidados Básicos Sistemas
Presiones Invasivas
La Persona
Informar lo que hacemos y su
Utilidad
Disminuir la Ansiedad
Relación***
La Técnica
Cero Anatómico y
Cero del Transductor
Cuidados del Sitio Inserción
Sistema Presurizado
Técnica aséptica en la
instalación y en la manipulación Enf. Sylvia Vargas Molina
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Antes de Seguir…
Revisando un Par de Conceptos.
Transductor de Presión Invasiva
Cuidados Básicos
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Línea Arterial (LA)
Indicada en estados donde la monitorización invasiva es poco precisa
Monitorización continua
Permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones: > de 4 veces en 24 horas
Complicaciones: Hematomas, trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección.
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Línea Arterial (LA)
Técnica: Canulación Directa o Seldinger, entre otras.
Sitio Ideal: Que conste con circulación colateral, que evite acodamiento del catéter, que sea cómodo para la persona y de fácil acceso para el enfermero.
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Test de Allen Modificado:
Técnica Compresión de la arteria radial y ulnar
simultáneamente en extremidad elevada y empuñada, hasta lograr la
hipoperfusión de la mano.
Liberación de la arteria ulnar.
Resultados:(+) Recuperación de la perfusión de la mano; (-) No
recuperación o enlentecimiento de ésta (> 10 seg)
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Presión Venosa Central
(PVC)
Si hay sospecha de pérdida de volumen, la PVC es una guía útil para la reposición de volumen.
No es indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en
pacientes con mala función VI.
Mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al
corazón y la efectividad con que este lo eyecta.
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Presión Venosa Central
Define la presión de llenado del ventrículo derecho, y por tanto determina el volumen sistólico de eyección, de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling.
El volumen sistólico de eyección (VS, en inglés stroke volume o SV), es el volumen de sangre que bombea el corazón en cada latido, fundamental para asegurar el correcto aporte de sangre a todos los tejidos del cuerpo.
El mecanismo de Frank-Starling establece que un aumento en el retorno venoso produce un aumento de la precarga ventricular, y eso genera un incremento en el volumen sistólico de eyección; debido a la distensión de las fibras miocárdicas generando de forma refleja una mayor fuerza de contracción.
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Saturación Venosa
Central(ScvO2)
“ El contenido arterial de oxígeno, la presión arterial, la velocidad del flujo sanguíneo, el modo del trabajo cardíaco y de la respiración, todos son accesorios y subordinados; todos combinan sus acciones al servicio solamente de las células” Plüger, fisiólogo alemán.
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Saturación Venosa
Central(ScvO2)
La hipoxia tisular puede ocurrir, ocasionalmente, pese a valores normales de PA, PVC, FC y Débito Urinario.
Método Simple para evaluar cambios en la adecuación del suministro central de oxígeno.
Catéter Pre Sep* Enf. Sylvia Vargas Molina
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Técnicas Minimante Invasivas que Integran Valoración del Gasto Cardíaco
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Características Deseables para el
Monitoreo del Gasto Cardíaco
1. Precisión 2.
Reproductibilidad de la Precisión
3. Tiempo rápido de Respuesta
4. Independencia del Operador
5. Facilidad de uso
6. Uso continuo
7. Costo Efectivo 8. No Incremento
de la Morbimortalidad.
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Revisando Conceptos
Gasto Cardiaco: FC x VS
IC: GC en relación al volumen corporal
VS: Volumen de sangre que desplaza el corazón en sístole.
VVS: Variación del Volumen Sistólico. Indicador de respuesta de Pre carga
IRVS
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Gasto Cardíaco basado en
la Presión Arterial
Monitorización continua sólo con una línea arterial más
sensor especializado.
Mide y muestra los
parámetros de flujo claves
como GCC, VVS/VS y RVS.
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Gasto Cardiaco basado en
la Presión Arterial
Vigileo + Sensor Flotrac
Requiere introducir en la
plataforma datos como Sexo, Edad,
Estatura y Peso.
Principio: VS es proporcional a
la PP
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Gasto Cardíaco por Termo
Dilución Transpulmonar
Catéter Venoso Central
Catéter Arterial con Sensor de Temperatura
(PICCO*. EW 1000)
Sensor Especializado (FLOTRAC*)
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Gasto Cardíaco por Termo
dilución Transpulmonar
Mide el gasto cardiaco en forma continua (Técnica Contorno de Pulso)
+
Y permite obtener parámetros más
específicos por medio de inyecciones de
suero (Termo dilución)
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Parámetros a Obtener
GC + IC
Resistencia
Agua Pulmonar
Agua Intratoráxica
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Termo dilución
Transpulmonar
PICCO*
PulsioCath
EW 1000**
Volume View
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Perfiles Hemodinámicos
Hipovolémico: Precarga (VSTI),
IC y PA Disminuidos/
Pos carga (RVSI)
Aumentada
Séptico: Precarga y Pos
carga Aumentados,
*Precarga normal/
Cardiogénico: IC y PA
Disminuidos/ Pre y Pos Carga Aumentados
Obstrucción: Precarga y Pos
carga Aumentadas/IC
y PA disminuidos
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49 Índice Cardiaco CI 3.0-5.0 l/min/m2
Volumen Sistólico Indexado SVI 40-60
ml/m2
Volumen Global Diastólico
Indexado* GEDI 680-800 ml/m2
Volumen de Sangre Intratorácico
Indexado ITBI 850-1000 ml/m2
Agua Extravascular Pulmonar Indexado ELWI 3.0-7.0 ml/kg
Permeabilidad Vascular Pulmonar Indexado* PVPI 1.0-
3.0
Variación del Volumen Sistólico
SVV <– 10 %
Variación de la Presión de Pulso*
PPV <– 10 %
Fracción de Eyección Global*
GEF 25-35 %
Índice de Función Cardiaca CFI 4.5-6.5
1/min
Presión Arterial Media PAM 70-90
mmHg
Resistencias Vasculares
Sistémicas Indexado SVRI 1700-2400 dyn*s*cm-5*m2
Técnicas de Monitoreo
Hemodinámico Invasivo El Catéter de Swan Ganz
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El Catéter de Swan Ganz
Referente Historia
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¿Para Que? Determinación
de Perfil Hemodinámico
Resumiendo Contorno de Pulso Termo dilución
Transpulmonar
Termo dilución
Indicación Valores
hemodinámicos
mínimos
GC + Agua
Pulmonar.
En función de
presiones
GC
En función de
volúmenes
Cuidados
Específicos
Calibración sistema
cada 8 horas
Calibración
cada 8 horas.
Cuidados de dos
elementos
invasivos: CVC +
LA
Complicaciones
propias: Rotura,
Anudamiento
Ventajas Fácil Instalación.
Solo requiere CVC
Perfil
Hemodinámico
Completo.
Evidencia
Desventajas Información limitada Muy Invasivo
Vida útil limitada
por el riesgo de
infecciones.
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Reflexiones: La Carencia
La Carencia de Recursos
No es Sinónimo
A la carencia de Amor a
nuestra labor: Gestión del
Cuidado
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Reflexiones: La Tecnología
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La Tecnología
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Reflexiones: El Ser Humano
Brooks, Phillips: "El mejor servicio que podemos prestar a los afligidos no es quitarles la carga, sino infundirles la necesaria energía para sobrellevarla."
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Gracias
Enf. Sylvia Vargas Molina. E Mail: sylviavargasm@gmail.com
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