Actualización en Candidiasis

MR3 OSCAR MALPARTIDA TABUCHIENFERMEDADES INFECCIOSAS Y

TROPICALESUPCH

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA25 DE AGOSTO 2016

Candidiasis invasiva, actualización

Caso 1

Mujer 65 añosERC-HDCVC-LPFiebre durante HD,

hipotensión, trastorno del sensorio

Crecen levaduras en sangre

Ag Criptococo sérico (-)

Terapia de elecciónA) AmB-DB) AnidulafunginaC)FluconazolD) VoriconazolE) AmB- liposomal

Caso 2

Varon 55 años en lista de transplante hepático por HCV

Child-Pugh C

Fiebre, diarrea, hipotensión,

Hemocultivo crecen levaduras

Terapia de elección

A) CaspofunginaB) AnidulafunginaC) FluconazolD)AmB-LiposomalE) Imipenem

Caso 3

Varon 25 añosLMA recientemente

sale de neutropeniaANC 2000 c/uL

Dolor abdominal e ictericia

Diagnóstico?

Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2003 Dec 20;327(7429):1459-61. Review. PubMed PMID: 14684649

Candidiasis invasiva

Clancy CJ, Nguyen MH. Finding the “missing 50%” of invasive candidiasis: how nonculture diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care. Clin Infect Dis 2013; 56:1284–92.

Comprende 3 entidades Candidemia sin candidiasis profunda Candidemia+ candidiasis profunda Candidiasis profunda sin candidemia

Antifúngicos utilizados en candidiasis

Anfotericina BEquinocandinasFluconazolVoriconazolNistatina

Anfotericina B

ExperienciaFungicidaBuena penetración

SNCC. Glabrata/KruseiMohos

Más efectos adversosSólo EV

Fluconazol (Azoles)

ExperienciaC. glabrata (SDD)C. Krusei

intrinsecamente resistente

Buena concentración en orina

Interacciones CYP

Equinocandinas

NuevasImpacto en mortalidadActividad C. glabrata/kruseiCada vez aumenta resistencia

en c. parapsilosisMinimos efectos adversos e

interaccionesCaspofungina la única que

requiere corrección en insuficiencia hepática (Child >7)

Sólo EV

Susceptibilidad antifúngica H. Almenara 2009-2014

Flores W. Reporte de susceptibilidad Antimicrobiana 2009-2014

Tratamiento

Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012; 54:1110–22

Equinocandinas son tratamiento de elección en candidemia y candidiasis invasiva Excepción SNC, ojo, urinaria

Uso de equinocandina y retiro precoz CVC impacto en mortalidad

Diagnóstico candidiasis

No existe actualmente un gold standardBasado en criterios clínicos y de laboratorio

Hemocultivo 50% sensibilidad en candidiasis invasiva Manano-Antimanano Beta-3 –d Glucano S (75%)/E(80%) PCR-T2MR

Factores de riesgo para Candidiasis Invasiva

Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey. Clin Infect Dis 2001; 33:177–86.

Colonización por CandidaEnfermedad severaATB amplio espectroCirugía mayor reciente

Abdominal: esofágica, colónica Fístula duodenal Pancreatitis necrotizante

DiálisisCVC

Candidemia en no neutropénicosTerapia inicial

Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,

Equinocandina (de elección)

Fluconazol 800 mg-12mg/kg (carga) y luego 400 mg/d -6mg/kg No críticamente enfermos Poca probabilidad de Candida resistente a azoles

Equinocandinas

Para el panel de expertos los usos de caspofungina, micafungina y anidulafungina son intercambiables

Anidulafungina 200 mg carga y luego 100 c/24 Ev Caspofungina 70 mg Carga y luego 50 c/24 EV

Corrección en pacientes con cirrosis hepática Child-Pugh 7-9

Dosis de carga 70 mg carga y luego 35 mg/día Basado en estudios farmacocinéticos, no hay estudios

clínicos concluyentes al momento

US Food and Drug Administration. Cancidas label information 2014 [last updated 26 Oct 2014].http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/021227s033lbl.pdf. Accessed 27 Mar 2015

Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 2007; 356:2472–82

RCT tratamiento candidiasis invasiva Respuesta global a los 10 días de tto EV 245 pacientes 97% no neutropenicos

Conclusión Anidulafungina no inferior a fluconazol

Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 2007; 356:2472–82

Candidemia: terapia de descalamiento en no neutropénicos

Transición de equinocandina a fluconazol (5-7 días) Clínicamente estables Aislamiento susceptible a fluconazol Hemocultivos negativos

Duración del tratamiento en candidemia

Por lo menos dos semanas desde negativización de hemocultivo

Tomar hemocultivos desde primer aislamiento (interdiario)

Dispositivos intravasculares en candidemia no neutropénicos

Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012; 54:1110–22.

Retirarlos lo más antes posibleDiferenciar de candidemia del TGI es difícil

De ser seguro para el paciente Candida parapsilosis asociado frecuentemente a CVC

Impact of severity of illness and central venous catheter (CVC) management on patient mortality.

David R. Andes et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1110-1122

Candidiasis invasiva: tratamiento empírico no-neutropénicos críticos

Terapia empírica en críticosCon factores de riesgo para candidiasis

invasivaTratamiento precoz

Relationship between hospital mortality and the number of days to initiation of fluconazole therapy.

Kevin W. Garey et al. Clin Infect Dis. 2006;43:25-31

Candidiasis invasiva: tratamiento empírico no-neutropénicos críticos

Equinocandina (de elección)Fluconazol

No azoles previamente No colonizados por candida resistente-azoles

Candidemia y compromiso ocular

Vinikoor MJ, Zoghby J, Cohen KL, Tucker JD. Do all candidemic patients need an ophthalmic examination? Int J Infect Dis 2013

Hasta 16% candidemias comp ocularPueden desarrollar compromiso de visiónFondo de ojo por oftalmólogo*

En la primera semana Luego de recuperaración en neutropénicos

Candidiasis intraabdominal

Control de fuente (drenaje y debridamiento)Tratamiento empírico en pacientes de alto

riesgo Cirugía abdominal reciente, fuga anastomótica,

pancreatitis necrotizante

Candidiasis intraabdominal

Terapia empírica igual que en candidiasis invasiva/candidemia

Tratamiento Aislamiento de candida en muestras de sitios

normalmente estériles o drenes colocados <24 horas + Evidencia clínica de infección

Candida en muestras respiratorias

Delisle MS, Williamson DR, Perreault MM, Albert M, Jiang X, Heyland DK. The clinical significance of Candida colonization of respiratory tract secretions in critically ill patients. J Crit Care 2008; 23:11–7.

Usualmente indica colonizaciónNo requiere tratamiento

Neumonía por candida diseminación hematógena en inmunocomprometidos

Neumonía por Candida

Sułkowska K, Palczewski P, Gołębiowski M. Radiological spectrum of pulmonary infections in patients post solid organ transplantation. Pol J Radiol. 2012 Jul;77(3):64-70

Hospital mortality according to whether or not patients received antifungal therapy and adequate source control within 24 hours of the onset of septic shock.

Marin Kollef et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746

Kaplan-Meier curves comparing patients who received antifungal therapy within 24 hours of the onset of septic shock and those who received no antifungal therapy within 24 hours of

the onset of septic shock (P < .001; log-rank test).

Marin Kollef et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746

Prueba de susceptibilidad

Toda candidemia y muestras clínicas relevantes (LCR) prueba de susceptibilidad

Susceptibilidad a equinocandinas previo uso de equinocandinas C.glabrata/parapsilosis

Profilaxis antifúngica en UCI

Fluconazol 12mg/kg y luego 6mg/kg (débil, evidencia moderada) En pacientes de alto riesgo En UCIs con >5% de candidiasis invasiva

Equinocandina (alternativa)Baño diario con clorhexidina

Total mortality.

E. Geoffrey Playford et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006;57:628-638

Profilaxis en UCI neonatal

UCI >10% de candidiasis invasiva Fluconazol sistémico 3-6 mg/kg, bisemanal , por 6 ss y

<1000 g Nistatina oral <1500 g Lactoferrina oral bovina

Endoftalmitis por Candida

Khan FA, Slain D, Khakoo RA. Candida endophthalmitis: focus on current and future antifungal treatment options. Pharmacotherapy 2007; 27:1711–21.

Coriorretinitis (vascular)VitritisMácula

Endoftalmitis por Candida

Khan FA, Slain D, Khakoo RA. Candida endophthalmitis: focus on current and future antifungal treatment options. Pharmacotherapy 2007; 27:1711–21.

ConsideracionesSegmento anterior/posteriorIntravítreo

Mácula Vítreo

Endoftalmitis

Coriorretinitis sin vitritis

Fluconazol (elección)AmB (resistentes)

4-6 semanas

Coriorretinitis + vitritis/mácula

Lo mismoAdemás

AmB o Voriconazol intravítreo

Considerar vitrectomía

Candidiasis del SNC

Sanchez-Portocarrero J, Perez-Cecilia E, Corral O, Romero-Vivas J, Picazo JJ. The central nervous system and infection by Candida species. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 37:169–79

AmB liposomal 5mg/kg+ Flucitosina Descalamiento a fluconazolRetirar dispositivosEn quienes no se puede retirar dispositivo

AmB intratecal

ITU Candida

Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis 2000; 30:14–8.

Candiduria asintomática Sólo tratar en neutropénicos, RN <1500g,

procedimientos urológicos Candiduria no lleva a candidemia

ITU por candida

Fluconazol 3mg/kg por dos semanas EV/VOCepas resistentes AmB D 0.3-0.6mg/kg 1-7

Caso 1

Mujer 65 añosERC-HDCVC-LPFiebre durante HD,

hipotensión, trastorno del sensorio

Crecen levaduras en sangre

Terapia de elecciónA) AmB-DB) AnidulafunginaC)FluconazolD) VoriconazolE) AmB- liposomal

Caso 2

Varon 55 años en lista de transplante hepático por HCV

Child-Pugh C

Fiebre, diarrea, hipotensión,

Hemocultivo crecen levaduras

Terapia de elección

A) CaspofunginaB) AnidulafunginaC) MicafunginaD)AmB-LiposomalE) Imipenem

Caso 3

Varon 25 añosLMA recientemente

sale de neutropeniaANC 2000 c/uL

Dolor abdominal e ictericia

Diagnóstico?Candidiasis

diseminada crónica/hepatoesplénica

Gracias

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