EPOC. EXACERBACION

Cambios en la sintomatología basal Intensidad relevante de esos cambios Aparición aguda CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO

Rabe et al AJRCCM 2006

EPOC. EXACERBACIONES

Empeoran el estado de salud Aceleran la progresión de la enfermedad Aumentan costes sanitarios Aumentan la necesidad de cuidados Pueden provocar muerte prematura

Celli and Barnes ERJ 2007

EPOC. EXACERBACION

Entradas pubmed últimos 5 años Exacerbaciones EPOC

0

50

100

150

200

250

300

350

400

NAntibioterapia

Toma de decisionesal final de la vida

cuidadores

Atención primaria

Prevencion

Alternativas a Ingreso hospitalario

EPOC.EXACERBACION

EPOC.EXACERBACION

Papi et al Am J R C C Med 2006

infeccion

otras

78%

CAMBIOSTERAPEUTICOS

EPOC. INFECCIONGERMENES

Haemophilus influenzaeStrep. pneumoniaeMoraxella catarrhalis

Rhinovirus

EPOC. INFECCIONGERMENES

Haemophilus influenzaeStrep pneumoniaeMoraxela catarrhalis

69 EXACERBACIONES GRAVES

(Cultivo esputo, PCR virus y atipicos)(marcadores inflamatorios: células, EN, PCE, NO)

54% 48%

Virus (Rhinovirus)

78%Germen

Mas gravedad Mas expresión inflamatoria

Papi et al Am J R CCM 2006

EPOC. INFECCIONGERMENES

Haemophilus influenzaeStrep pneumoniaeMoraxela catarrhalis

56 EXACERBACIONES

(Cultivo esputo, PCR Rhinovirus y serologia atipicos)(marcadores inflamatorios: citoquinas IL6 IL8)

70% 19%

Rhinovirus

80%Germen

Mas gravedad Mas expresión inflamatoria

Wilkinson et al Chest 2006

EPOC. EXACERBACION

Se ha demostrado elevación de marcadoresde respuesta inflamatoria en esputo

Pinto Plata et al, Chest 2007

Se ha demostrado elevación de marcadoresde respuesta inflamatoria sistémica

Bhowmik, Thorax 2007

EPOC. INFECCIONEstudios microbiológicos

¿Que estudios?

¿A quien?

EPOC. INFECCIONEstudios microbiológicos

Riesgo de gérmenes resistentesIngreso en UCIMala respuesta al tratamiento inicial

Cultivos de esputo y broncoaspiradoTécnicas broncoscópicas

Rev Esp Quimioterap 2007

Mala respuesta al tratamiento inicial

Cultivo de esputoGold 2007

EPOC. INFECCIONAntibioterapia

¿A quien?

¿Qué antibiotico ?

¿Cuánto tiempo?

EPOC. INFECCIONTRATAMIENTO

Gérmenes en vía aérea tanto en agudización como en situación estable

Papel de la antibioterapia tradicionalmente controvertido

EPOC. INFECCIONANTIBIOTERAPIA

Al menos dos síntomas(Disnea, expectoración, purulencia)

Anthonisen et al Ann Intern Med 1987

Los tres síntomas mayoresDos síntomas si esputo purulentoLos que necesiten VM

Gold 2007

EPOC. INFECCIONANTIBIOTERAPIA

SEPAR 2007

Betalactamicos / inhibidor Macrólidos (Azitromicina)Cefalosporinas (2ª, 3ª)KetólidosFluoroquinolonas

Meropenem / ImipenemBetalact antipseudomona

Rev Esp Quim 2007

GOLD 2006

EPOC. EXACERBACIONDuración de antibioterapia

¿INFECCION?Procalcitonina en sangre como guía para establecer antibioterapiay para determinar su duración

PCT < 0.1 micg/L: no ABPCT > 0.25 micg/L: causa bacteriana

Antibioterapia con PCT>0,25

6 mesesseguimiento

Menos uso de ABMismo éxito terapéutico

Stolz et al Chest 2007

EPOC. AGUDIZACION

EPOC grave agudizadoInsuficiencia respiratoria

¿IOT – VMI?

EPOC. AGUDIZACION

15-30% de ingresos EPOC

IOT y VM

15-50% supervivencia al año

Quinnell et al, Chest 2006

EPOC. AGUDIZACION

IOT y VM en pacientes con EPOC grave

Dilema Terapéutico y Ético

BeneficenciaNo maleficenciaAutonomía

EPOC. AGUDIZACIONFactores determinantes para VMI

GOLD 2007

EXPECTATIVAS DEL TRATAMIENTO Y CAPACIDADDE RECUPERCION

RECURSOS EN UCI

PECULIARIDADES DE LA PRACTICA MEDICA

DESEOS DEL PACIENTE

EPOC. AGUDIZACION

Consistencia en las decisiones médicasAusencia de variabilidad inexplicable

calidad asistencial

Problema clínico:

EPOC en situación “avanzada”Exacerbación que precisa ventilación mecánica

El paciente puede morir si no se proporciona VMVsLa VM puede prolongar la agonía

Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)

EPOC. AGUDIZACION

Consistencia en las decisiones médicasAusencia de variabilidad inexplicable

calidad asistencial

Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)

6 casos clínicos seleccionados14 “senior doctor”7 hospitales en UK

¿Qué información adicional se solicita por los médicos?¿Que posibilidades de recuperación estiman?Interpretación del caso y manejo

EPOC. AGUDIZACION

Consistencia en las decisiones médicasAusencia de variabilidad inexplicable

calidad asistencial

Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)

Variaciones importantes en:Toma de decisionesInformación solicitadaExpectativas de recuperación

EPOC. EXACERBACION

EPOC. EXACERBACION

DISPARA LOS COSTES Y LA UTILIZACION DE RECURSOS SANITARIOS

EPOC. EXACERBACION

Nuevos esquemasasistenciales

EPOC. AGUDIZACION

“Rapid Response Team”“Enfermeria especializada”+ Médicos generales

1 año232 pacientes con AEPOC

128 Altas precoces104 Ingresos evitados

Reingresos 30-60 días15%

Muertes 5%

Davidson, CRD 2006

CUIDADOS DOMICILIARIOS

EPOC. AGUDIZACION

“Hospitalizacion Domiciliaria”Neumologos + Enfermería

Valoración hospitalaria

Estabilidad 72h

Hospt convencional

Hosp Domicilio

Ahorro estanciasBuena evolución

Diaz Lobato et al ; Arch Bronconeumol 2005

EPOC. AGUDIZACION

SistemasHospital/Domicilio

HospitalizaciónConvencionalVs

Seguro para el pacienteMas satisfacción del paciente y entornoAhorra costes

Múltiples esquemas no homogeneos

Revisión sistemática BMJ 2004

7

EPOC. AGUDIZACION

Revisión sistemática BMJ 2004

Bajo nivel de concienciaCambios agudos en Rx de TóraxCambios agudos en ECGPh< 7,35Comorbilidad descompensadaAusencia de cuidador

EXCLUIDOS

EPOC. AGUDIZACION

Las exacerbaciones son factor de riesgo para mortalidad en la EPOC

Soler Cataluña et al, Thorax 2005

EPOC. AGUDIZACION

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE FONDO

Prevenir y controlar síntomasReducir frecuencia y gravedad

de exacerbacionesMejorar calidad de vidaMejorar la tolerancia al ejercicio

EPOC. PREVENIR EXACERBACIONES

Abandono del Hábito tabáquicoVacuna de la gripe y antineumocócicaBroncodilatadores acción prolongada

Esteroides inhaladosRehabilitación

GOLD 2007

EPOC. AGUDIZACION

Auditoria BTS sobre adecuación de asistencia a los estándar de cuidados del paciente con EPOC

Abismo entre estándares e ítems asistenciales

PREVENCION

VacunasRehabilitación

Roberts et al Eur Respir J 2001

Gran variación entre centros

EPOC. AGUDIZACION

Abismo entre estándares e ítems asistenciales

Garcia-Aymerich et al Eur Resp J 2000

Exacerbaciones de EPOC (353 casos)

28 %: No vacunados86%: No programa de Rehabilitación43%: Mala técnica de inhaladores26%: Fumadores activos

Selección de pacientesPara Antibioterapia

Estudios microbiologicos

Marcadores???

Coinfeccion??

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

Explorar deseos delpaciente

Comités Bioética??

Reducir VPM

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES