Post on 14-Nov-2021
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Al final de este tema será capaz de:
• Describir el tornillo como dispositivo mecánico
• Detallar sus características físicas y diseño
• Describir las diferentes funciones de los tornillos
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Cada uno de estos dispositivos – una hélice de barco, una hélice de avión,un tornillo quirúrgico, un sacacorchos y un perno con tuerca son todos tornillos, porque…
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… todos ellos convierten la rotación en un movimiento lineal.
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Con la excepción de algunos sacacorchos, un tornillo en general tiene
(1) un eje central sólido ...
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…..el cual está envuelto (2) por una superficie espiral.
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En el contexto quirúrgico, la mayoría de los tornillos tienen una cabeza, cuya función se tratará más tarde.
La mayoría de los tornillos quirúrgicos son fabricados de acero o de titanio.
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El diseño de la rosca puede variar de acuerdo a las características del hueso en el cual el tornillo realice su función.
Los dos tipos principales de tornillos quirúrgicos son para hueso cortical y para hueso esponjoso.
Cada tipo de tornillo está disponible en formato con rosca completa o con rosca parcial.
También hay tornillos canulados en su parte central.
De tal forma que el tornillo puede ser introducido sobre una aguja guía de punta roscada .
La aguja guía se inserta previamente, en parte como estabilización temporal de la fractura, y en parte como orientación que puede verificarse radiológicamente, antes de la inserción del tornillo.
Estos tornillos son auto-terrajantes. No es necesario la utilización de terraja.
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Este es un ejemplo de rosca de un tornillo de cortical.
Un tornillo quirúrgico es un dispositivo fabricado con unas características técnicas muy concretas y se utiliza con mucho cuidado y precisión .
Para elegir el instrumental correcto y la técnica de inserción de cualquier tornillo, el cirujano necesita estar familiarizado con sus dimensiones.
El diámetro del eje o alma del tornillo determina el tamaño mínimo del agujero para que el tornillo quede alojado en el hueso y determina la broca utilizada para crear el orifico guía del tornillo. En otras palabras, la broca a utilizar será del mismo diámetro (aproximadamente) que el diámetro del alma del tornillo.
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El diámetro exterior del tornillo (o diámetro de la rosca o espiras) determina el tamaño mínimo del orificio a través del cual el tornillo se deslizará sin que sus espiras se agarren en el hueso. Este diámetro es conocido, algunas veces, como el diámetro “nominal” del tornillo, ya que los tornillos son clasificados por su tamaño.
Por ejemplo, el tornillo de cortical estándar de grandes fragmentos tiene un diámetro exterior de 4.5 mm y se llama tornillo de cortical de 4.5mm.
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La profundidad efectiva de la espira es la máxima profundidad de la espiral que está teóricamente disponible para agarrar en el hueso y, de ese modo, avanzar el tornillo cuando está rotando.
Es la mitad de la diferencia entre el diámetro del eje y el diámetro externo de la rosca. La profundidad de la espira del tornillo de hueso esponjoso es mayor que la profundidad de la espira del tornillo de hueso cortical.
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Se tiene que elegir una longitud adecuada del tornillo. La longitud del tornillos va desde la parte superior de la cabeza hasta la punta del mismo. Como la mayoría de los tornillos AO se insertan en una placa, estos tornillos se miden en toda su longitud. Esto ocurre con todos los tornillos de cortical, esponjosa y con cabeza de bloqueo.
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Se tiene que elegir una longitud adecuada del tornillo.
Demasiado corto—no agarrará totalmente al hueso. Demasiado largo—puede causar problemas por irritación de partes blandaso protruir en tejido subcutáneo.
Las técnicas de correcta medición del tornillo se tratarán más adelante.
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El paso de rosca de un tornillo es la longitud recorrida por el tornillo con cada vuelta de espira de 360º.
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La distancia más corta es un paso de rosca “estrecho”; la distancia más larga, es un paso de rosca “amplio”. Los tornillos para hueso cortical tienen un paso de rosca estrecho, los tornillos para hueso esponjoso tienen un paso de rosca amplio.
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Cuanto más fino es el paso de rosca, más vueltas tiene que dar el cirujano para hacer la inserción del tornillo, y más vueltas enganchan en el espesor de la cortical.
Cuanto más espiras engarzadas en la cortical, mayor resistencia a que se arranque el tornillo.
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La cabeza del tornillo tiene dos funciones básicas.
Una es permitir el acoplamiento de un atornillador para producir la rotación necesaria para insertar el tornillo.
Esto se consigue debido a la forma específica del hueco de la cabeza; generalmente con forma de estrella o hexagonal. Algunos tornillos de pequeño tamaño, utilizados en la cirugía de metacarpianos o falanges, tienen orificios con forma de cruceta.
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La segunda función es parar el movimiento hacia delante.
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Hay una tercera función en algunas cabezas de tornillos.
El desarrollo de la cabeza con rosca o de bloqueo ha permitido bloquear los tornillos dentro del orificio roscado de la placa y crear una estructura angular estable. Esto se explica con mayor detalle más adelante.
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La punta de los tornillos puede ser de tres tipos.
El tornillo estándar, con punta redondeada, necesita la perforación de un orificio guía y terrajar (la creación de una rosca en el hueso mediante la utilización de un instrumental que labre las espiras—una terraja).
El tornillo auto-terrajante necesita la perforación del orificio guía, pero él mismo crea la rosca sobre el hueso cortical por el efecto de corte de las muescas de la punta del tornillo.
El tornillo auto-perforante no requiere preparación previa a su inserción en el hueso. También es auto-terrajante.
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La punta de los tornillos de esponjosa está diseñada como una espiral afilada.
Esta punta crea sus propias roscas en el hueso esponjoso, según avanza la espiral afilada, empuja el hueso esponjoso a un lado para que la espira se introduzca en el hueso.
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En huesos pequeños, tales como el escafoides, son utilizados tornillos auto-compresivos, con doble paso de rosca.
Suelen ser canulados.
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El paso de rosca fino de las espiras de la cabeza engrana en el hueso, entran menos que la punta de paso de rosca grueso por lo que se produce compresión a través del plano de fractura.
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¿Para que se utilizan los tornillos en la cirugía de fracturas?
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Los tornillos, a menudo, son insertados a través del plano de la fractura para producir compresión interfragmentaria, como en esta fractura espiroidea de un metacarpiano.
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Observe cómo debido a la clase de espiral de la fractura y la necesidad de insertar los tornillos perpendiculares al plano de la fractura, varía la dirección de los mismos .
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Los tornillos para hueso esponjoso con rosca parcial, insertados a través de una fractura para producir compresión interfragmentaria, se utilizan en zonas articulares, como en esta fractura de tibia proximal.
Las arandelas difunden la carga aplicada por la cabeza en la cortical.
Las arandelas se usan para prevenir que la cabeza del tornillo perfore la cortical tan fina de estas localizaciones.
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Para que un tornillo que atraviesa el plano de fractura produzca compresión interfragmentaria, la rosca debe agarrar solo en la cortical distal y tener un canal liso en la cortical proximal.
Esta técnica se conoce como el principio del “tornillo de tracción”.
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Los tornillos especiales de cortical con rosca parcial o tornillos con vástago liso, están disponibles para este propósito.
El procedimiento de perforar con la broca es el mismo, excepto en hueso más blando. No se necesita realizar el canal liso.
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Si el tornillo que cruza el panó de fractura se agarra por igual en ambascorticales, no puede producir compresión interfragmentaria.
Este sería el caso si el orificio del tornillo se perforado con un broca de3.2mm a través de ambas corticales. El canal liso no se ha realizado.
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Los tornillos también se utilizan para fijar al hueso implantes como las placas.
Como el orificio de la placa es mayor que el diámetro externo del tornillo convencional de cortical y este tiene buen agarre en el hueso más profundo, según se va apretando, comprime la placa sobre la superficie ósea.
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Los tornillos también se utilizan para fijar al hueso implantes como las placas.
Utilizando un tornillo de cabeza roscada en su correspondiente placa de bloqueo, se obtiene una estructura con estabilidad angular—el concepto de estabilidad angular se explicará más tarde en el curso.
Esto es especialmente útil en fracturas metafisarias.
Cuando estos tornillos se utilizan en las diáfisis de los huesos largos sanos, puede ser suficiente usar tornillos monocorticales.
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Los tornillos se utilizan algunas veces para mantener una posición entre dos huesos: son llamados tornillos de “posición”. Sus espiras se agarran a ambos huesos y los tornillos no comprimen los huesos que se mantienen juntos.
En este ejemplo, el peroné está fracturado por encima del cuello y la membrana interósea está rasgada: el peroné se ha colocado en su suposición anatómica normal en relación con la tibia, y se mantiene esa posición con dos tornillos, cada uno agarra dos corticales del peroné y dos corticales de la tibia.
En este caso, donde los tornillos se utilizan para estabilizar la sindesmosistibio-peronea, se pueden denominar tornillos “ transindesmales”.
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Los tornillos que atraviesas las corticales óseas y pasan a través de los orificios de los clavos intramedulares aumentan la estabilidad evitando desplazamientos en rotación y acortamiento. Son llamados tornillos de encerrojado.
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Los tornillos que atraviesan las corticales directamente a ambos lados de los clavos IM aumentan la estabilidad impidiendo la angulación del fragmentos principal en relación con el clavo. Estos tornillos se llaman “tornillos Poller”.
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Los tornillos vienen en varios tamaños, dependiendo del tamaño del hueso donde serán fijados.
Hay juegos de mini, pequeños y grandes fragmentos.
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Las tablas de tamaños de tornillos son fáciles de conseguir. Recogen las asociaciones de tamaños de broca y terraja.
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Los pasos de la técnica del tornillo de tracción en hueso cortical debería seguir un orden lógico.
Normalmente, después de mantener los fragmentos de la fractura en una posición de reducción anatómica(1)…
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… se perfora la cortical proximal para realizar el canal liso (2).
La broca elegida para el orificio de deslizamiento es aquella cuyo diámetro externo (o nominal) es el del tornillo elegido. Por ejemplo, si se elige un tornillo convencional de cortical de 4.5mm, entonces la broca del orificio de deslizamiento será de diámetro de 4.5mm.
Nota: En esta serie de ilustraciones las pinzas de reducción puntiagudas se omiten, por claridad.
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La guía de broca para la broca del diámetro del alma del tornillo se inserta en el canal liso, y el orifico guía se perfora en la cortical distal (para un tornillo de cortical convencional el diámetro de la broca será de 3.2mm). (3)
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La cortical proximal se avellanada…
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… para distribuir la carga de la cabeza del tornillo sobre la cortical profunda.
La falta de avellanado puede terminar con alto estrés sobre la interface cabeza de tornillo/ hueso, causando micro fracturas, llevando a que se afloje el tornillo.
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Se mide la profundidad de la trayectoria del tornillo, teniendo cuidado de enganchar el gancho del medidor de profundidad en el borde obtuso del orificio de salida, no en el borde del ángulo agudo (5).
Es importante seguir este orden de pasos en la técnica para estar seguro de hacer una correcta medición de la longitud del tornillo. Si la medición se realiza antes del avellanado entonces la longitud del tornillo será demasiado larga.
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La cortical distal se terraja a mano, utilizando la guía de broca en el canal liso (6) este paso se omite cuando se utilizan tornillos auto-terrajantes.
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El tornillo seleccionado se inserta cuidadosamente, apretándolo para producir compresión interfragmentaria.
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Opcional
Insertar preguntas para revisar lo aprendido.
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Un ejemplo de la importancia de la estabilidad angular es la utilización de tornillos de bloqueo en las fracturas con fragmentos en la cabeza de húmero .
Las cabezas de los tornillos de bloqueo en los orificios superiores roscados de la placa crean una estructura de implante con un ángulo fijo entre la placa y los tornillos de bloqueo. Esto reduce en gran medida, la tendencia de angulación en varo de la cabeza humeral.
La fijación de los tornillos de bloqueo es mejor en hueso osteoporótico.
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Los DLS (tornillos de bloqueo dinámico) constan de una funda huecaroscada con una cabeza roscada separada de esta y unida a un eje el cual está fijo en la punta dentro de dicha funda.
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La fijación del eje dentro de la funda es tal que permite micro movimientos, bajo carga, entre la cabeza y la funda.
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Se supone que la capacidad de micro movimientos permite que pequeños espacios en las fracturas cierren a lo largo del eje longitudinal del hueso.
Se pretende que esto ayuda al callo circunferencial
Las pruebas de su eficacia están en espera (a mediados de 2012).
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Una actualización reciente en el diseño de tornillos de encarrujado para clavos intramedulares es el “Angular Stable Locking System” ( Sistema de bloqueo de estabilidad angular)
Esto será tratado con más detalle en el tema de clavos intramedulares.
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Ahora debería ser capaz de:
• Describir el tornillo como dispositivo mecánico
• Detallar sus características físicas y diseño
• Describir las diferentes funciones de los tornillos
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