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Anafilaxia
Dr. José Antonio Ortega MartellServicio de Alergia e InmunologíaCátedra de Inmunología UAEH
Objetivos
Definición Mecanismos inmunológicos Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento
Guías de Manejo
American Academy of Allergy,
Asthma and Immunology (AAAAI)
Anaphylaxis
http://www.aaaai.org/espanol
ANAFILAXIA12 Octubre1901, Richet y Portier intentaban demostrar tolerancia hacia el veneno de los tentáculos de la actinia pero encontraron anafilaxia
Definición
Reacción inmunológica sistémica mediada por IgE específica hacia un alergeno al cual el paciente se ha sensibilizado previamente.
Proteínas AlergénicasProteínas Alergénicas
Alimentos Plantas Hongos Animales
Dosis Frecuencia
RESPUESTARESPUESTA
AgAg Alergia
Genética
S. Inmunológico
Ag DosisRepetidas
Genética
+
Sensibilización Inflamación
SensibilizaciónSensibilización InflamaciónInflamación
Ag DosisÚnica
Sistema inmunológico sensibilizado
+
Reposo / Activación
Activación de la membrana
Reconoce AgReconoce Ag
Entrada CaEntrada Ca++++
Movilización Movilización de gránulosde gránulos
Liberación de Liberación de Mediadores :Mediadores :
• Preformados
• Síntesis de Novo
MQ, Quimiocinas y Citocinas liberadas por las células cebadas
Histamina, Serotonina,
TriptasaProstaglandinas y
Leucotrienos
RANTES, Eotaxina
IL-1, TNF-, IL-3, IL-4, IL-5
Reacción Anafiláctica
Presentación súbita Gran intensidad Síntomas provocados por MQ liberados por células cebadas y basófilos Reacción anafilactoide = degranulación no mediada por IgE
Etiología Medicamentos Alimentos Vacunas Látex Picaduras de insectos Ejercicio Idiopática
Medicamentos
Antibióticos Insulina Anestésicos Protamina Progesterona AINEs
Anafilactoide
Anafilaxiavs
Alimentos
Leche Huevo Cacahuate Mariscos S. alergia oral (frutas, pólenes)
Vacunas Virus cultivados en embrión de pollo
Sarampión, Influenza Gelatina, Conservadores (Timerosal) Extractos alergénicos
Fase de incremento Cambios de lote o proveedor Aplicación en síntomas
Látex
Hevea brasiliensis Chupones, globos, ligas, ¿llantas? Exposición a múltiples cirugías
Mielomeningocele Uso frecuente de guantes
Cirujanos, Enfermeras, Odontólogos, QFB
Insectos
Veneno de Himenópteros Abejas
Avispas
Hormigas de “Fuego”
Alergia a veneno de abejas
Abeja fallece al picar
Hormiga de Fuego
Ejercicio
Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias Angioedema, hipotensión, choque Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs. antes Mediadas o no x IgE Mayor riesgo: atopia personal o familiar
Factores de Riesgo
Alergia a alimentos Asma Uso de beta bloqueadores Antecedente de reacciones previas Sensibilidad a medicamentos Atopia familiar o personal
Reacciones Anafilactoides
No mediadas por IgE No útiles las pruebas cutáneas Pueden ocurrir en primera exposición Cuadro clínico similar Requiere mayor dosis desencadenante
Desencadenantes de reacciones anafilactoides
Medicamentos Inhibidores de la ECA, narcóticos, anestésicos, AINEs
Transfusión de productos sanguíneos Gammaglobulina IV
Material para pruebas diagnósticas Medios de contraste radiológico
Signos y Síntomas iniciales Sensación de malestar Calor generalizado Hormigueo o prurito Disfonía Estridor Sibilancias, disneaDisfagia o sensación cuerpo extraño
Datos de Alarma
Estridor, edema laringeo Disnea, sibilancias Hipotensión, síncope Crisis convulsivasArritmias cardiacas, choque
Evolución Reacción monofásica habitual
Cuadro inicia seg. a min. después Reacción bifásica
Cuadro aparece inmediato pero desaparece y reaparece varias horas después
Reacción prolongada Cuadro refractario a pesar del tratamiento
Examen Físico Enrojecimiento Ronchas Exantema eritematoso difuso Edema de labios, lengua, úvula Sibilancias espiratorias Estridores inspiratorios Cianosis, hipotensión
Pérdida de alerta
RonchasEdema de lengua
Alt. deglución
Edema de vías aéreas
Ronchas Ronchas
Edema de
lengua
Diagnóstico diferencial Reacción Vasodepresora Infarto agudo al miocardio Tromboembolia pulmonar Mastocitosis sistémica Aspiración de cuerpo extraño Envenenamiento agudo Crisis convulsivas
Diagnóstico diferencial: Reacción
Anafiláctica Vasodepresora
Color de Piel Roja PálidaUrticaria +++ -Broncoespasmo +++ -FC Elevada DisminuidaT/A Disminuida Nl o elevada
Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
Diagnóstico
Diario de alimentos y actividades Medicamentos “INOCENTES”
Sin receta médica Laxantes Vitaminas Naturistas
Concentraciones séricas de Triptasa
Otras Pruebas
¿Pruebas cutáneas? Solo en mediadas x IgE Riesgo elevado Vigilancia estrecha
¿Niveles séricos de Histamina? Detectables: 5 – 10 min Máximo: 30 min.
TriptaTriptasasa
Actividades de la TriptasaConvierte C3 en C3a
Degrada a VIP
Péptido intestinal vasoactivo
Neuropéptido que causa relajación bronquial
Estimula crecimiento de Fibroblastos
Localización y enzimas
Determinación de Triptasa sérica
Triptasa plasmática: – triptasa = gránulos – protriptasa = constitutiva
Distingue anafilaxia de otras reacciones Detección 2 – 5 horas después Máximo = 15 horas
Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
-Triptasa sérica y Muerte súbita
Causa de muerte = ¿Anafilaxia? Adultos
12% Lactantes
40% Niveles séricos de triptasa
Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
-Triptasa sérica y Muerte súbita
Reporte en EUA 1992 – 1998 130 muertes x anafilaxia 56 analizados:
21 x medio contraste 19 x insectos 16 x alimentos
Pumphrey R. J Clin Pathol 2000; 53: 273-6
-Triptasa sérica y Muerte súbita
39 muertes < 1 hora 33/56 = Dx anafilaxia en autopsia 23/56 = No cambios sugestivos
14/16 analizados = triptasa 3/3 analizados = IgE específica (+)
Pumphrey R. J Clin Pathol 2000; 53: 273-6
Tratamiento
Mantener vía aérea y presión arterial Posición en decúbito, levantar piernas Monitorizar signos vitales Uso de epinefrina:
Vía subcutánea (absorción retardada) Vía intramuscular (absorción rápida)
Epinefrina (Adrenalina)
Uso de Epinefrina en Adultos
Directo ampolleta (1:1000 p/v) 0.2 – 0.5 ml (0.2 – 0.5 mg) Repetir c/10 – 15 min 1a. Hora Monitorizar T/A Precaución en cardiópatas
Uso de Epinefrina en Niños
Directo ampolleta (1:1000 p/v) 0.01 mg/kg/dosis Máximo = 0.3 ml (0.3 mg)
Menores 15Kg: máximo = 0.15 ml Repetir c/15 min máximo 3 dosis
EpiPen (autoinyectable)
Entrenador
Tratamiento
Administrar Oxígeno 8 – 10 L/min Uso de antihistamínicos:
AntiH1 parenteral (clorfeniramina) AntiH2 parenteral (ranitidina)
Tx de hipotensión: Líquidos intravenosos Vasopresores
Tratamiento
Uso de 2 agonista inhalado Salbutamol en aerosol
Uso de esteroide sistémico Hidrocortisona IV PDN Ciclo corto VO (< 7 días)
Hospitalización
Prevención Identificación de alerta médica Plan de acción escrito:
Entrenamiento autoadministración epinefrina Entrenamiento uso de antiH1 Teléfono de emergencia Dirección Clínica u Hospital Entrenamiento familiares, maestros, etc…
Prevención de reacción a medios de contraste
Uso de medios hipo osmolares
Premedicación: AntiH1: 1 hora antes
Esteroide: 12 hrs, 6 hrs y 1 hr antes
Medicamento más importante
Uso de Epinefrina en Salas de Urgencias
Australia 49% de niños
Canadá 32% de niños
¿México?
Lieberman P. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
Curso de Actualización en Alergia e Curso de Actualización en Alergia e InmunologíaInmunología
28 al 30 de Marzo del 200628 al 30 de Marzo del 2006
Instituto Nacional de PediatríaInstituto Nacional de Pediatría
México, DFMéxico, DF