EsófagoAnatomía patológica llSilvana Bojalil HernándezGabriela Hernández SánchezÁngel Vigo Zaldivar

Embriología

• Aproximadamente en la 4ta semana de vida, aparece el divertículo respiratorio (yema pulmonar)• El tabique traqueoesofágico separa a este

divertículo del intestino anterior

• El intestino anterior queda dividido en:• Porción ventral (primordio respiratorio)• Porción dorsal, el esófago• Al principio el esófago es corto, pero cuando el

corazón y los pulmones descienden, se alarga rápidamente.

Anatomía• Tubo muscular hueco, que se extiende desde la epiglotis en la

faringe (C6) la unión gastroesofágica (T11 o 12)• Mide alrededor de 25 cm en el adulto• Conduce el embolo alimenticio alestómago

Se une con el estomago por debajo del diafragma (unión gastroesofágica) dondese sitúa el cardias.

• Consta de 3 porciones:• Cervical: Se continua del extremo inferior de la faringe, hasta

la abertura superior de la caja torácica.• Toracica: Desde la abertura superior de la cajatorácica,

ubicándose en el mediastino posterior, hasta el hiato esofágico a nivel de T10.

• Abdominal: va desde el hiato esofágico hasta el cardias

Estructuras vecinas• Corazón• Pulmón• Cayado aórtico• Estomago• Hígado

Histología• Formada por:• Mucosa, submucosa, muscular propia y

adventicia

• Tejido conectivo laxoAdventicia

•Capa muscular longitudinal•Capa muscular circular•El ⅓ superior contiene células musculares estriadas.•En el ⅓ medio mezcla de lisas y estriadas.•En el ⅓ distal células musculares lisas.

Capa muscular

• Tejido linfatico (eosinofilos, basofilos, linfocitos B• Glándulas secretoras de mucinaSubmucosa

• Lamina propia• Lamina muscular de la mucosa• Capa de epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Mucosa

Irrigación• Por el cuello: Art. Tiroidea

inferior, rama subclavia y las arteria esofágicas superiores(1). • Por el tórax: Arterias

bronquiales (3), arterias esofágicas medias (4) y las intercostales (5)• Por el abdomen: arterias

esofágicas interiores (6) y la arteria gástrica izquierda (7)

Inervación• Intrínseca: Plexo mientérico (plexo de auerbach) se localiza en

la capa muscular longitudinal y circular. Plexo Submucoso (plexo de Meissner) se localiza en la submucosa

• Inervación el tercio inferior (musculatura lisa): nervio Vago X.

Drenaje venoso• En el cuello: Venas tiroideas interiores

• En el tórax: Sistema de ácigos

• En el abdomen: Venas esofágicas inferiores

1

2

3

Drenaje linfático• Porción cervical del

esófago drena hacia los nodos paratraqueales• Porción torácica drena

hacia los nodos mediastínicos posteriores • La linfa de la porción

abdominal del esófago drena hacia los nodos gástricos izquierdos

Fisiología• Funciones del esofago:• Transportar los alimentos líquidos y sólidos deglutidos desde

la faringe al estómago.• Evitar las regurgitaciones desde el estómago.• Expulsar el aire de su luz durante el estado de reposo

fisiológico.• Producir secreciones mediante las glándulas que protegen las

paredes

Deglución

Concentración faríngea

Transfiere el bolo por el

esfínter esofágico superior

Esófago

Esfínter esofágico

superior se cierra

Contracción circular,

propulsa el bolo

Esfínter esofágico

interior esta relajado

Se cierra con la contracción

prolongada

Debe ir acompañada de ondas de contracciónperístasis

Anomalías congénitas

• Los restos de tejido ectópico no son infrecuentes en el esófago• La anomalía mas frecuente es la presencia de mucosa gástrica

ectópica en el tercio superior• 2% de los individuos

• La atresia y la formación de fistulas son las mas frecuentes

Atresia y fistulas• Falta de continuidad esofágica

• Se localiza mas frecuencia en la bifurcación traqueal o cerca de ella

• Suele asociarse a una fistula que conecta el fondo de saco interior o superior con un bronquio o con la tráquea

A) Segmentos esofágicos ciegos superior e inferiorB) Fistula entre el segmento ciego superior y la tráqueaC) Segmento ciego superior, fistula entre el segmento ciego interior y tráqueaD) Solo extremo superior ciegoE) Fistula entre esófago permeable y tráquea

Cuadro clínico• Se puede observar in útero, el bebe es incapaz de deglutir

liquido amniótico• Aparición de polihidramnios (excesivo liquido amniótico)

• Al nacer, incapacidad de introducir un catéter a través del esófago, dato sugestivo

• Puede haber cianosis al alimentar• Al igual que tos, nauseas y asfixia• Babeo

• Diagnostico: por rx de tórax y abdomen con contraste

• Tratamiento: • La cirugía para reparar el esófago se debe llevar a cabo

rápidamente después de que el bebé se ha estabilizado, de manera que no se presente daño a sus pulmones y que se le pueda alimentar.

Lesiones asociadas a disfunción motora

Acalasia• Falta de relajación• Se caracteriza por 3 anomalías principales

• No se conoce bien lapatogenia de la acalasia primariaSe cree que interviene la disfunción delas neuronas inhibidoras, que contienenoxido nítrico y polipéptido intestinal vasoactivo

Aperistalsis

Relajación parcial o incompleta del esfínter esofágico inferior con

la deglución

Tono en reposo aumentado del esfínter

esofágico inferior

Características clínicas• Se suele manifestar en adultos jóvenes, aunque puede

aparecer en la lactancia o niñez• Síntoma clásico es la disfagia progresiva• Regurgitación nocturna y aspiración de alimento no digerido

• 5% de probabilidad de desarrollar carcinoma esofágico de células escamosas

Diagnostico • Se puede llegar a confundir con trastornos mas comunes

debida a la similitud de los síntomas

• Esofagograma (disminución de la peristalsis y estrechamiento esofágico en su parte inferior)

• Manometría ( presiones del esofago)

Tratamiento• No existe un tratamiento capaz de devolver la función del

esófago a la normalidad• Son de tipo paliativos y dirigidos a la relajación del esfínter

esofágico inferior• La toxina botulínica funciona en un 50% de los casos, pero es

temporal el efecto

• Se recomienda: • Comer despacio, masticar bien, bebermucha agua y evitar comer cerca de la horade acostarse

Hernia hiatal• Separación de los pilares diafragmáticos y ensanchamiento del

espacio entre pilares musculares y la pared esofágica

• 2 patrones anatómicos: hernia deslizante o axial (95%) y hernia hiatal paraesofágica

• Se desconoce sucausa

• Se encuentran en el 1 a 20% de los sujetos adultos• Aumenta con la edad• Factores:• Tos crónica• Sedentarismo• Estreñimiento• Posturas, como el doblarse con frecuencia o levantamiento

constante de objetos pesados• Causas genéticas• Tabaquismo• Estrés

• Pocas veces sufren pirosis o regurgitación del jugo gástrico hasta la boca

• Se pueden complicar causando hemorragia y perforación• Las paraesofágicas pueden experimentar estrangulación u

obstrucción, suelen estar relacionadas con operaciones previas

Diagnostico y tratamiento

Esofagografía, esofagogastroduodenoscopi

a

Aliviar los síntomas y prevenir complicaciones,

cirugía para reparar la hernia de hiato (técnica de nissen)

Divertículos• Es una evaginación del tracto

alimentario que contiene todas las capas viscerales

• Según su aparición se clasifican en:1. Divertículo de Zenker, por encima del

esfínter esofágico superior2. Divertículo por tracción, cerca del

punto medio del esófago3. Divertículo epifrénico, por encima del

esfínter esofágico inferior

• Disfunción motora cricofaríngea, con o sin enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) causa del diverticulo de Zenker

• Cicatrización por adenopatías mediastínicas (tuberculosis) es la causa de tracción

• La falta de coordinación entre la peristalsis y la relacion del esfinter esofagico inferior es la causa propuedas

Sintomatología• Disfagia• Regurgitación de alimentos y una masa en el cuello• Aspiración, con la consiguiente neumonía

• Aunque los divertículos de la parte media son asintomáticos, los epifrénicos pueden dar lugar a una regurgitación nocturna en grandes cantidades

Diagnostico y tratamiento• El diagnóstico se establece por lo general radiológicamente. El

contraste de batio permite ver con facilidad el tamaño y la situación de la bolsa diverticular.

• Los divertículos asintomáticos no requieren tratamiento. En los pacientes con disfagia o serios problemas de regurgitación está indicada la cirugía.

Desgarres (síndrome de Mallory Weiss)• Se cree que son la consecuencia de nauseas y vómitos

intensos• Individuos alcohólicos• La hernia hiatal es un factor predisponente

• El desgarro puede afectar solo a la mucosa o penetrar lo suficiente para perforar la pared

Características clínicas• 5 a 10 % de los episodios de hemorragias en el tracto

gastrointestinal superior• Posibilidad de hematemesis masiva

• Diagnostico por esofagogastroduenoscopia y conteo sanguineo

• Tratamiento como: vasoconstrictores y transfusiones, o a veces taponamiento con balon

• En la mayoría de los casos, la hemorragia se detiene espontáneamente después de 24-48 horas y se espera una cicatrización en aproximadamente 10 días. El tratamiento quirúrgico y/o la endoscopia es a veces requerido para suturar o ligar una arteria sangrante.

Varices esofágicas• Causada por la hipertensión portal, cuando es prolongada o

intensa• Se desarrollan en el 90% de los pacientes cirróticos y la

mayoría de las veces se asocia con cirrosis alcohólica

• Las varices aparecen como venas dilatadas y tortuosas, situadas en el submucosa del esófago distal

y estómago distal

Características clínicas• No suelen producir síntomas hasta que se rompen y causan

hematemesis masivas• Pacientes con cirrosis hepática, la mitad muere por rotura de

varices• Cuando inicia la hemorragia rara vez cede espontáneamente,

se aplican inyección endoscópica de trombosantes• Suele ser recesivo

• Diagnostico por medio de esofagogastroduodenoscopia

Algunos médicos recomiendan dicho procedimiento para pacientes que recibieron recientemente el diagnóstico de cirrosis de leve a moderada

Tratamiento: El objetivo de la terapia es detener el sangrado agudo lo antes posible.Anticoagulantes, vasoconstrictores

Esofagitis• Inflamación de la mucosa esofágica• Se encuentra alrededor del 5% de la población adulta• Puede ser causada por una variedad de factores como físicos

químicos o biológicos

Esofagitis por reflujo (enfermedad por reflujo gastroesofágico• Reflujo del contenido gástrico en el esófago inferior es la causa

mas importante

Disminución de los

mecanismos antirreflujo esofágico (esfínter esofágico inferior)

Hipotiroidismo, embarazo, consumo de

alcohol y exposición a

tabaco

En la mayoría de los casos no

se identifica una causa especifica

• También puede ser por:1. Presencia de una hernia hiatal por deslizamiento2. Eliminación inadecuada o lenta de material refluido3. Retraso del vaciamiento y aumento del volumen de

contenido gástrico4. Reducción de la capacidad de reparación de la mucosa

Morfología• Existen 3 anomalías histológicas

características:1. Presencia de células

inflamatorias, entre ellas eosinofilos, neutrófilos y exceso de linfocitos

2. Hiperplasia de la zona basal, que supera el 20% de grosor epitelial

3. Elongación de las papilas de la lamia propia con congestión capital

Características clínicas• Limitada a adultos mayores de 40 años, se puede encontrar de

forma ocasional en lactantes y niños• Disfagia, pirosis, y a veces regurgitación de liquido amargo,

hematemesis o melena• Rara vez se asocia a crisis de dolor torácico intenso

• Riesgos a ulceración, desarrollo de estenosis y desarrollo de esófago de Barrett

Tratamiento• Cambios en el estilo de vida (una buena dieta, ejercicio en

caso de obesidad)

• Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) disminuyen la cantidad de ácido producida en el estómago.

• Los bloqueadores (antagonistas) de H2 disminuyen la cantidad de ácido liberada en el estómago

Esófago de Barret• Una complicación del reflujo gastroesofágico de larga

evolución• Es el factor de riesgo aislado mas importante para el

adenocarcinoma esofágico• La mucosa escamosa distal es sustituida por epitelio columnar

metaplásico

• Se deben de establecer dos criterios para el diagnostico1. Demostración endoscópica de tapizado epitelial

columnar por encima de la unión gastroesofágica2. Demostración de metaplasia intestinal en las biopsias

de epitelio columna

Se clasifican en:

Largo mayor de 3 cm

Corto menor

de 3 cm

• Los pacientes presentan un historial de pirosis prolongada y síntomas de reflujo

• La principal causa es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la que permite que el contenido del estómago dañen las células que envuelven la superficie del esófago inferior

• La patogenia no esta clara, pero parece deberse a una alteración del programa de diferenciación de células madre de la mucosa esofágica

Morfología• Se reconoce como una mucosa roja, aterciopeliada• Puede adoptar la forma de lengüetas o parches (islotes)• La mucosa metaplásica puede contener solo células secretoras

de moco glandulares y de la superficie gástrica

Características clínicas• Pacientes entre 40 y 60 años, aunque se puede encontrar de

modo ocasional en niños• Síntomas de esofagitis por reflujo• Hombres de raza blanca• Complicaciones como ulceración, hemorragia y estenosis

• Pacientes con mas de 3cm de esófago de barrett riesgo de 30 o 40 veces mas de adenocarcinoma

Manejo• Las recomendaciones actuales incluyen:Endoscopia y biopsias de rutina (en busca de cambios displásicos) anualmente, mientras que la enfermedad causante es controlada con inhibidores de la bomba de protones (IBP), en conjunto con otras medidas que eviten el reflujo.

Esofagitis infecciosa y química• *Ingestión de irritantes a la mucosa como alcohol, ácidos

corrosivos, líquidos muy calientes, tabaquismo intenso.• *En la candidiasis, algunas zonas de todo esofago son

cubiertas por seudomembranas blanco-grisaceas.• *En la lesión inducida por sustancias químicas causa eritema y

edema leve, desprendimiento de la mucosa o necrosis completa. .

Tumores benignos• La mayoría tiene un origen mesenquimal y se localizan dentro

de la pared torácica• Los mas comunes son los tumores benignos de musculo liso:

leiomiomas• Es poco frecuente, 0,4–1% de los tumores del esófago

Se presenta más frecuentemente en hombres con una relación de 2:1, y el 90% de los casos ocurren entre la 3° y 5° década de la vida (edad media 44 años)

Clínica

Los tumores menores de 5 cm suelen ser asintomáticos

(promedio 1,5cm)

En aquellos de mayor tamaño se presenta

Disfagia, dolor

epigástrico

Diarrea, regurgitación

Pérdida de peso, rara vez ulceración y

sangrado

Diagnostico y tratamiento • Por medio de una radiografía de tórax, endoscopia, tomografía

computarizada y ecografía endoscópica

• Tratamiento: Extirpación, la cual esta condicionada a 4 factores

Sintomatología actual del paciente

Comportamiento futuro de la lesión como malignidad

Condiciones orgánicas del

paciente

Riesgo y magnitud de la

cirugía

Tumores esofagicos

Adenocarcinoma

Carcinoma epideimoide

ADENOCARCINOMA • Posibles causas: • En base del Estomago.• Por una ERGE (Enfermedad Reflujo gasto esofágico alargado).• Consumo de tabaco, obesidad • Helycobacter Pylori por atrofia y reduce el reflujo acido. • Se da mas en hombres de raza blanca.

• La mutación del gen p53 aparece en las primeras etapas de adenocarcinoma.

• Amplificación de los genes CERB-B2 , ciclina D1 y ciclina P16/INK4a

• Da lugar a masas grandes de 5cm o mas de diametro.

P53CERB-B2

Ciclina D1

P16/INK4a

Morfología• Se suelen localizar en el esófago distal y pueden invadir el

cardias gástrico adyacente

• Inicialmente aparecen como placas planas o elevadas de la mucosa

• Que se pueden transformar en grandes masas nodulares (5cm)

Síntomas: • Dolor para tragar • Perdida de peso progresiva • Hematemesis • Dolor torácico o vómitos

Diagnostico y tratamiento• Por medio de la esofagografía• Resonancia magnética o tomografía computarizada del tórax• Biopsia

Si no se ha diseminado,

se extirpara el cancer

Radioterapia o quimioterapia

Ayudar al paciente a

poder deglutir

Pronostico • Cuando el cáncer no se ha diseminado por fuera del esófago,

la cirugía puede mejorar las probabilidades de sobrevivir

• Cuando el cáncer se ha diseminado a otras áreas del cuerpo, la cura generalmente no es posible y el tratamiento está dirigido hacia el alivio de los síntomas.

Carcinoma epidermoide:• Factores de riesgo:• Adultos mayores de 45 años.• Consumo de alcohol y tabaco.• Lesión por cáusticos , bebidas muy calientes.

Factores asociados con el desarrollo de carcinoma escamoso del esófago

Dietéticos• Déficit de vitaminas (A, C, riboflavina) • Contaminación de alimentos por hongos

Estilo de vida• Consumo de bebidas o alimentos excesivamente calientes• Consumo de alcohol• Uso de tabaco

Trastornos esofagicos• Esofagitis de larga evolución• Acalasia• Síndrome de plummer- vinson

• Se pierden varios genes supresores tumorales :

• En tracto medio del esófago.

*Comienza con una lesión In situ que se denomina displasia escamosa.

*Engrosamiento, color gris/blanco en forma de placas; crecen y se forman masa tumoral.

P53 P16/INK4a

• Pueden invadir a estructuras circundantes, incluyendo el árbol respiratorio, mediastino o pericardio.

• Clínica: • Disfagia.• Odinofagia.• Perdida de peso.

Diagnostico y tratamiento• Examen radiológico muestra al tumor en el 80% de los casos• La mejor forma de realizar el diagnostico es con la

esofagogastrocopia

• Tratamiento• La cirugía es posible si se encuentra localizado, que es el caso

de los 20-30% de los pacientes• Quimioterapia y/o radioterapia• Esofagectomia (cuando no hay metástasis)• Terapia con laser

Pronóstico• Generalmente es bastante malo, porque gran parte de los

pacientes que se diagnostican están en estados avanzados

• La tasa global de supervivencia a los 5 años es menor del 5%

Tumores esofágicos infrecuentes:

*Carcinoma indiferenciado*Tumor carcinoide*Melanoma*Linfoma*Sarcoma

Bibliografía • KUMAR, V., A. K. ABBAS, N. FAUSTO y J. C. ASTERRobbins y Cotran - Patología estructural y funcionalEd. Elsevier, 8ª ed., 1464 págs., 2010

Histología. Texto y atlas a color. Ross. Pawlina. Quintaedición. Editorial panamericana.