Post on 11-Jul-2015
ANATOMÍA RADIOLÓGICA
NORMAL DEL TÓRAX
HECTOR GOMEZ
JORGE UCROS
EL CONCEPTO DE RADIOGRAFÍA
SIMPLE DE TÓRAX :
Se refiere a una prueba diagnóstica de carácter visual
bidimensional, obtenida a partir de la emisión de rayos X sobre
las estructuras del tórax y la fotografía consecuente de las
diferentes radiaciones captadas .
Se trata de una prueba fácil, rápida, barata, reproductible y
prácticamente inocua, que aporta una gran cantidad de
información
para el diagnóstico de las enfermedades respiratorias.
«El estudio radiológico del tórax es la exploración
más frecuentemente solicitada , comprende entre el
30 y el 40 % y es el método inicial de imagen en el
estudio de la patología torácica y pulmonar».
PROYECCIONES ESTÁNDAR:
1. Posteroanterior
2. Lateral Izquierda
Deben realizarse con el paciente en Bipedestación.
Con una distancia foco-placa de 1.80 cms.
Apnea inspiratoria / espiración máxima
Los parámetros utilizados son bajo mili amperaje y alto Kilo voltaje
(entre 120 y 140) lo que permite disminuir la radiación al individuo y
acortar el tiempo de apnea.
RECONOCIMIENTO DE UN RX TÓRAX
TÉCNICAMENTE CORRECTO:
1. PENETRACIÓN:
- La columna torácica debe visualizarse a través de la
silueta cardiaca
- Si la placa está poco penetrada, el diafragma y las bases
pulmonares no se harán visibles
2. INSPIRACIÓN:
- En una buena inspiración, deben ser visibles por encima del
diafragma, los 10 arcos costales.
- Una inspiración escasa, hace que se agrupen las estructuras
pulmonares y puede simular una lesión alveolar
3. ROTACIÓN :- No debe haber rotación y, para ello,
las apófisis espinosas
vertebrales , deben estar equidistantes
de los extremos mediales de ambas
clavículas .
- La rotación severa , hace que las arterias
pulmonares se vean más grande de lo
habitual.
Otro factor a tener en cuenta es la:
EFECTO DE LA MAGNIFICACIÓN:
En una placa PA, el corazón está más cerca de la película y se amplía
menos, . En una placa AP, el corazón está más lejos de la película y se
amplía más.
ANTEROPOSTERIOR OBLICUA INSPIRACIÓN
-ESPIRACIÓN
DECÚBITO
LATERAL-CON
RAYO
HORIZONTAL
Así denominada por
el trayecto del haz
de rayos X, que
incide en el tórax
anterior y llega a la
placa después de
atravesar al
paciente.
Se utiliza para los
pacientes
encamados,
unidades de
críticos, en mal
estado físico.
Presenta
inconvenientes de
interpretación del
tamaño de la
silueta cardíaca y
del mediastino.
Debe
realizarse bajo
fluoroscopia.
Es útil para el
estudio de la
movilidad
diafragmática
y para la
demostración
de localización
ósea, de
algunas
lesiones óseas
Esta serie es
útil para
demostrar
pequeños
neumotórax y
la detección
de posible
atrapamiento
aéreo.
Es útil para
demostrar la
presencia de
derrame
pleural, de
pequeña
cuantía o en la
demostración
de líquido
pleural de
localización
subpulmonar.
PARTES BLANDAS Y ESQUELETO
TORÁCICO
La piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos son la parte más
externa de la caja torácica y pueden proyectarse como densidad de
partes blandas.
PARTES
BLANDAS
LOS ARCOS COSTALES
POSTERIORES ANTERIORES
Tienen una dirección de
dentro afuera y de
arriba abajo.
son bien visibles en su
totalidad en sus bordes
superior e inferior
,excepto la porción
media del borde inferior
de la 7° a 10°costilla
cuyos bordes no son bien
definidos
Se dirigen de arriba
abajo y de fuera
adentro; la porción más
distal del arco costal
anterior lo constituye el
cartílago costal y como
es radiolucente no se
visualiza.
Con la edad se calcifican
y pueden hacerse
visibles y pueden llegar
a osificarse
centralmente en las
mujeres y
marginalmente en los
hombres
COLUMNA DORSAL
No debe visualizarse con nitidez en la proyección posteroanterior.
En la radiografía lateral es ligeramente cóncava hacia delante
La densidad de la zona vertebral dorsal superior es mayor que la
densidad de la zona dorsal inferior; esto es debido a la superposición de
las partes blandas de las estructuras de ambas articulaciones escapulo-
humerales
Mientras que en la parte inferior únicamente se superponen ambos
pulmones y la columna dorsal inferior lo que hace que la densidad sea
menor
Tórax lateral.
PARÉNQUIMA PULMONAR
Los elementos anatómicos que contribuyen a la
densidad radiográfica son los vasos pulmonares,
arterias y venas, paredes de los bronquios, las paredes
alveolares y todos los que tienen densidad de partes
blandas, aunque su calibre y tamaño es demasiado fino
para tener representación radiográfica.
Así pues, lo que vemos surcando el aire del pulmón son
las arterias y las venas pulmonares.
Los vasos son más prominentes en las bases
pulmonares por efecto de la gravedad en la
bipedestación.
En las bases, las arterias tienen un trayecto
descendente, mientras las venas tienen un
trayecto más horizontal.
En condiciones normales, los bordes de los vasos
deben verse bien definidos merced a la interfase
con el aire del espacio aéreo que les rodea.
VASOS
En bipedestación existe un gradiente de densidad de arriba
abajo, de forma que los campos pulmonares superiores son
menos densos, están más aireados, y las bases pulmonares
tienen mayor densidad debido a la mayor cantidad de sangre
en los campos inferiores y por la superposición de las partes
blandas de la pared torácicas.
En ningún caso, este incremento de densidad puede borrar los
bordes de los vasos pulmonares basales.
Los bronquios a partir de los hilios no pueden identificarse
ya que tienen la pared muy delgada, tienen aire en su
interior y están rodeados por el aire del espacio aéreo.
Todo esto hace que no sea posible su identificación
excepto en la porción más central y en la parte más
superior del hilio donde puede verse el bronquio del
segmento anterior del lóbulo superior debido a su
orientación paralela respecto al haz de rayos X.
BRONQUIOS
- El derecho es mas corto, tiene mayor diámetro y es mas vertical. Es
además posterior y mas bajo. Y se divide primero.
- El izquierdo es mas superior, anterior, angosto, diagonal y largo.
PLEURA
Las dos hojas pleurales (parietal y visceral) que conforman el espacio
pleural no son visibles en la radiografía. La pleura visceral recubre el
parénquima pulmonar y la parietal forma parte de la fascia endotorácica.
En condiciones
normales, la única
pleura que se ve son
las cisuras
Las cisuras son
invaginaciones de la
hoja pleural
visceral.
dividen los pulmones en lóbulos
Pueden ser completas
dividen a los pulmones
en lóbulos o incompletas
• En el lado izquierdo hay una cisura y por tanto, dos lóbulos que están separados por la cisura izquierda.
Lado izquierdo
• Dos cisuras, la menor u horizontal y la mayor, que forman tres lóbulos, el superior y el medio están separados por la cisura menor y el lóbulo inferior está separado de los dos por la cisura mayor.
Lado derecho
Además de las cisuras nombradas, existen las llamadas cisuras
accesorias, también formadas por dos hojas pleurales.
La más frecuente de las cisuras accesorias es la cisura ácigos ,
que está formada por cuatro hojas pleurales, dos de la pleura visceral y
otras dos de la parietal.
Se localiza en la zona paramediastínica derecha, separa una porción
más medial del pulmón del resto del lóbulo superior derecho, su aspecto
es debido al trayecto anómalo de la vena ácigos en su desarrollo y la
apariencia más gruesa se debe al arrastre de las dos hojas pleurales.
Su identificación es muy fácil en la radiografía de tórax, imagen
triangular apical, línea bien definida y la vena ácigos como una imagen
ovalada o tubular, y no debe representar ningún problema diagnóstico.
Cisura ácigos. Se aprecia la
configuración definida y curvilínea
de
la cisura en la zona
yuxtamediastínica
derecha
DIAFRAGMA
Una estructura músculo-
tendinosa que separa la cavidad
torácica de la abdominal. En su
porción más central existen
hiatos por donde pasan el
esófago, la aorta y la vena cava
inferior. Radiológicamente se
muestra como una imagen en
forma de cúpula convexa hacia el
tórax siendo las porciones media
(en la proyección
posteroanterior) y anterior (en la
proyección lateral) de cada
hemidiafragma las más elevadas
En la inserción costal de los
diafragmas se forman los llamados
senos costofrénicos que en las dos
proyecciones deben ser lisos,
nítidos y agudos. El seno
costofrénico posterior (ver en
proyección lateral) es más declive y
siempre hay que mirar con
atención este seno si evaluamos la
posible presencia de derrame
pleural ya que es la porción más
caudal y por tanto la más declive
del espacio pleural
HILIOS
Los hilios se componen fundamentalmente de estructuras vasculares
arteriales; el resto de estructuras no tienen el tamaño suficiente para su
identificación radiográfica.
Se afirma que los hilios deben ser iguales en tamaño y densidad pero las
características y la composición de cada hilio los hacen diferentes, de
manera que parece más adecuado decir que los hilios deben ser similares
en tamaño y densidad.
LA ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA
- - se localiza en el plano
horizontal por encima de la
derecha en el 97 por ciento de los
individuos normales.
- La arteria pulmonar izquierda
corresponde a la arteria pulmonar
antes de dividirse en las ramas de
los lóbulos superior e inferior
izquierdos, su trayecto es
epibronquial, por encima del
bronquio principal izquierdo, y la
rama inferior tiene un trayecto
descendente hacia la base
pulmonar
LA ARTERIA PULMONAR DERECHA
- se divide en dos ramas dentro del
saco pericárdico.
- De esta forma, la estructura
vascular que llamamos arteria
pulmonar derecha ,corresponde
en realidad a la rama interlobar
inferior que se muestra como una
estructura tubular de unos 3-5
centímetros
- con discreta convexidad hacia el
pulmón, con una apariencia que
recuerda a una espada árabe y
trayecto descendente en la
proyección posteroanterior.
ARTERIAS PULMONARES
La rama superior arterial, el llamado tronco anterior, se dirige hacia el lóbulo superior derecho formando la estructura tubular más medial de la porción superior del hilio, mientras que las venas que provienen del mismo lóbulo forman la porción más externa.
El ángulo que forman las venas pulmonares superiores y la arteria pulmonar derecha debe ser siempre cóncavo forman el angulo.
ÁNGULO
VENOLOBAR
SEGEMENTOS PULMONARES
A
ANP
M
L
AB
LB PBMB
AP
AN
SUP
INF
AMB
LBPB
Netter, F. Atlas de Anatomía
LÓBULO SUPERIOR DERECHO
Apical, desde la primera
costilla hasta donde inicia
el posterior. el anterior su
limite inferior es la cisura
menor.
LÓBULO MEDIO
LÓBULO INFERIOR DERECHO
Goodman, L. Felson´s Principles of chest roentgenology
LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO
Goodman, L. Felson´s Principles of chest roentgenology
LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO
Goodman, L. Felson´s Principles of chest roentgenology
MEDIASTINO
Lateralmente, ambos pulmones definen los bordes cardiovasculares. En
condiciones normales, el borde derecho está formado inferiormente por
la aurícula derecha ya que, en la mayoría de ocasiones, la vena cava
superior no tiene representación radiográfica en la zona para traqueal
derecha.
El borde cardiovascular izquierdo tiene tres prominencias que de arriba
abajo son: el cayado aórtico, la arteria pulmonar izquierda y el ventrículo
izquierdo
TRÁQUEA
se visualiza como una estructura tubular de densidad aire ,sobre
la que se superponen las apófisis espinosas de la columna dorsal,
proyectada sobre la columna aérea traqueal.
La tráquea es muy fácilmente identificable ya que tiene aire en
su interior y está rodeada por tejidos de densidad de partes
blandas.
La tráquea más distal, antes de la bifurcación carinal, puede
verse desplazada hacia la derecha por la aorta y esta
circunstancia, bastante frecuente conforme la edad de los
individuos es mayor, no debe confundirnos con la posible
presencia de una masa mediastínica
PATRONES RADIOLOGICOS
Las enfermedades pulmonares se pueden localizar en el
árbol bronquialveolar, el intersticio y en vasos
sanguíneos o linfáticos
Al conjunto de características relacionadas con diversos
procesos se denominan PATRON RADIOLOGICO
PULMONAR
PODEMOS TENER ….
Disminución de la densidad ( hiperclaridad ) bien sea de
forma localizada o difusa, debido a la disminución de la
vascularización pulmonar en casos de TEP, HTP, o al
aumento del espacio aéreo ( atrapamiento aéreo ) como
en EPOC.
POR EL CONTRARIO…
Tambien existe aumento de la densidad pulmonar
( opacidad ) que corresponde a los siguientes patrones:
PATRON ALVEOLAR
PATRON INSTERTICIAL
PATRON ALVEOLAR
Sustitución del aire alveolar por exudados o trasudados
Márgenes mal definidos, borrosos
Puede ser de distribución lobar o segmentaria
Aspecto algodonoso
Signo de la silueta cardiaca para localizar lesiones
Localizadas : neumonía contusión pulmonar, infarto
pulmonar, linfoma
Difusas: Edema agudo de pulmón.
PATRON INTERSTICIAL
Engrosamiento del tejido interticial
Dentro del mismo lo podemos subdividir en:
Patron lineal o alveolointerticial
Patron reticular o reticulonodular
Patron micronodular
PATRON LINEAL
Aumento difuso de densidad con las líneas b de kerley,
líneas cortas perpendiculares a la pleura que aparecen
sobre todo en los ángulos costo frénicos. La entidad
característica es el edema pulmonar intersticial
Linea Kerley
PATRON RETICULAR
Pulmon en panal: Imagen en forma de malla o reticula.
Cuando evoluciona adopta el aspecto de panal, con
espacios quísticos rodeados de gruesas paredes y a
veces con perdida de volumen
Sus ejemplos típicos son fibrosis pulmonar idiopática,
neumoconiosis o sarcioidosis
PATRON MICRONODULAR
Consiste en imágenes redondeadas de pequeño tamaño,
con bordes netos en numero variable, dispersas por
ambos pulmones
Los procesos mas caractericemos son la tuberculosis
miliar y neumoconiosis
ANATOMÍA CARDIACA
El tamaño del corazón se evalúa en las proyecciones posteroanterior y lateral de forma subjetiva.
Una medición objetiva del tamaño de la silueta cardíaca se realiza mediante la relación cardio-torácica.
Si bien no es muy fiable ni reproducible, sirve como orientadora para evaluar el tamaño de la silueta cardiaca.
Es útil si la radiografía se ha realizado en inspiración profunda y en bipedestación.
No tiene ninguna utilidad si la radiografía se ha realizado en decúbito supino o el paciente no ha realizado el suficiente esfuerzo inspiratorio.
Se propone el mismo orden que se ha utilizado para explicar la anatomía:
1. Evaluar los criterios técnicos de calidad.
2. Evaluar las partes blandas y el esqueleto torácico.
3. Evaluar la normalidad del parénquima pulmonar.
4. Estudiar la pleura.
5. Verificar la normalidad del diafragma.
6. Evaluar la situación, tamaño y densidad de los hilios.
7. Evaluar el mediastino (densidad y bordes cardiovasculares).
8. Evaluar el tamaño de la silueta cardiaca.