Anestesia cirugia torax nacional Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

ANESTESIA EN CIRUGIA DE TORAX.

Leonardo A. Vela Orihuela.

Medico Anestesiólogo.

Asistente del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – EsSalud.

•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

HISTORIA.

A. Sonda endotraqueal de Maguill y bloqueador bronquial con globo de Magill (1936): Oclusión del bronquio principal del pulmón enfermo con un tapón

o un bloqueador de globo inflable.

B. Sondas endobronquiales de una luz: Oclusión del

bronquio principal del pulmón enfermo mediante una sonda

endotraqueal larga, doble manguillo y luz única insertada en

el bronquio del pulmón sano.

1. Gales Waters (1932).

2. Sonda endobronquial de Magill con manguillo bronquial y sin manguillo traqueal (1936). Sonda endotraqueal de doble manguillo de Rovenstine (1936):un manguillo traqueal, un manguillo endobronquial.

3. Sonda izquierda de Macintosh-Leatherdale para toracotomía derecha (1955).

4. De Macintosh-Leatherdale con vía de entrada derecha y bloqueador bronquial izquierdo para toracotomía izquierda (1956).

5. Sonda derecha de Gordon-Green (1957) con manguillo modificado.

6. Uso de la técnica con sonda endotraqueal larga (1952).

1. Sonda de Carlens para intubación izquierda (1949), utilizada principalmente para toracotomía derecha.

2. Sonda de White, derecha (1960).

3. Tipo Robertshaw derecha e izquierda (1962).

4. Brocho-Cath (1983).

C.Sondas endobronquiales de doble luz

CARLENS:

WHITE:

ROBERTSHAW DERECHO:

ROBERTSHAW IZQUIERDO:

VENTILACION, PERFUSION DEL

PACIENTE EN CIRUGIA TORACICA.

DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO, RELAJADO, TORAX ABIERTO.

OBJETIVOS:

1. SEPARAR EL PULMON ENFERMO DEL SANO.

2. VENTILACION DE UN PULMON PARA FINES QUIRURGICOS.

3. EVITAR LA DISEMINACION TRANS BRON- QUIAL DE UNA AFECCION O SECRESIONES.

4. SELLAR ESCAPES PULMONARES.

5. ASEGURAR EL ACCESO SEGURO E INDEPENDIENTE A CADA PULMÓN.

INDICACIONES:

1. ABSOLUTAS.

2. RELATIVAS.

3. DIVERSAS.

ABSOLUTAS:

1.-Prevención de escapes o contaminación del

pulmón enfermo al sano:

a.-Infecciones: abscesos, bronquiectasias, quiste hidatídico.

b.-Hemorragia masiva.

2.-Control de la distribución de la ventilación: a.-Fístula broncopleural.

b.-Fístula cutáneo-broncopleural.

c.-Quiste pulmonar unilateral gigante, enfisema buloso.

d.-Traumatismo traquebronquial, rotura, desgarro.

3.-Lavado bronco pulmonar unilateral.

Proteinosis alveolar pulmonar.

RELATIVAS:

1. Exposición Quirúrgica: prioridad alta

• Aneurisma de la aorta torácica.

• Neumonectomía.

2. Exposición Quirúrgica: prioridad baja

• Resección esofágica.

• Lobectomía superior.

• Resección segmentaria.

DIVERSAS:

Tratamiento de atelectasia resistente.

MONITORIZACION:

1. ELECTROCARDIOGRAMA.

2. CAPNOGRAFIA.

3. OXIMETRIA.

4. TEMPERATURA.

5. CATETER ARTERIAL:

a. MEDICION DE PRESION ARTERIAL.

b. GASES Y ELECTROLITOS.

6. CATETER VENOSO CENTRAL.

7. CATETER EN ARTERIA PULMONAR.

8. ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA.

TECNICAS DE SEPARACION

PULMONAR.

1. Bloqueadores Bronquiales.

2. Catéteres de Embolectomía Arterial (Fogarti)

3. Tubos Endobronquiales de Luz Única.

4. Tubos de Doble Lumen.

5. Tubos Univent.

BLOQUEADOR BRONQUIAL. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

TUBOS DE DOBLE LUMEN.

UNIVENT IZQUIERDO.

UNIVENT DERECHO.

TIPOS DE TUBOS DE DOBLE

LUMEN.

TUBO DE WHITE.

Intubación DERECHA.

Tubo de CARLENS.

Intubación IZQUIERDA.

Tubo de Robertshaw.

Broncho-Cath.

Sondas Endotraqueales de Doble Luz.

Sonda. Fecha Material y Características. Tamaño. Problemas.

Carlens 1949 Caucho rojo. 35,37,39,

Solo izquierda, manguillo

de adaptabilidad baja.

White 1960

Caucho rojo, manguillo unido

moldeado, derecha, manguillo

con muesca para ventilación del

lóbulo superior derecho.

37,39,41

Equivalente a la Carlens,

difícil de colocar, el

“gancho carinal” o labio

se desliza.

Robertshaw 1962 Caucho rojo, manguillo unido,

salido, muesca derecha en el

manguillo.

Pequeño,

mediana,

grande.

Para intubación derecha

e izquierda, manguillo de

adaptabilidad baja,

relación DE/DI alta (pared

gruesa).

Broncho-

Cath 1978 Cloruro de polivinilo.

35,37,39,

No hay sondas derechas;

se tuerce (gira) con

facilidad.

Tamaño del Tubo.

Circunferencia (mm)

Diámetro del Lúmen ( mm )

Uso Clínico.

35 38 5 Niños grandes.

37 40 5.5 Adultos pequeños.

39 44 6 Adultos medios y la

mayoría de las mujeres.

41 45 6.5 Adultos grandes

usualmente hombres.

Dimensiones de los Tubos de Doble lúmen.

Diámetro del Bronquio Izquierdo (mm).

<10 10 11 12 >12

Tamaño del DLT (F). 32 35 37 39 41

TAMAÑO DE TUBO DE DOBLE LUMEN Y

DIAMETRO BRONQUIAL.

PRINCIPIOS

ANATOMICOS.

SELECCION DE LA SONDA.

1. Se intuba el pulmón no-quirúrgico.

2. Cirugía de pulmón derecho sonda endobronquial izquierda.

3. Cirugía de pulmón izquierdo sonda endobronquial derecha o izquierda.

PREPARACION PRELIMINAR.

A. Probar manguillos inflándolos bajo agua, observar si no tienen escape y a continuación desinflarlos.

B. Deben estar a disposición las conexiones y revisarse.

C. Disponer de sondas endobronquiales de 2 tamaños. Se recomienda laringoscopio de Macintosh con hojas curvas de 2 tamaños, ya que proporcionar una exposición máxima de la vía bucolaríngea y un espacio más ancho para introducir la sonda.

D. Inserta adecuadamente el estilete maleable hasta la punta de la sonda.

E. Buena lubricación de las sondas: primero aplicar una capa fina de lubricante con anestésicos, a continuación una jales hidrosoluble.

INTUBACION ENDOBRONQUIAL.

Con todas las sondas endobronquiales, la intubación se lleva a cabo en tres etapas:

a. Inserción a través de las cuerdas vocales.

INTUBACION

ENDOBRON

QUIAL.

b. Introducción en traquea hacia la carina.

c. Inserción en un bronquio principal:

Para el bronquio izquierdo el bisel se dirige a la izquierda cuando la sonda está colocada.

Para el bronquio derecho el bisel se dirige a la derecha cuando la sonda está colocada.

INTUBACION

DERECHA.

INTUBACION

IZQUIERDA.

Técnica de Colocación de un Tubo Robertshaw Izquierdo.

Métodos para Determinar la Posición del Tubo de Doble Lumen:

Ectoscopía.

Auscultación.

Fobrobroncoscopía.

INDUCCION DE LA ANESTESIA:

Broncoscopía.

Preoxigenación.

Fentanyl 3-10 mcg/kg., usar más si se usa tubo de lúmen izquierdo.

Dosis de inducción de Tiopental 2-3 mgrs/kg. o Ketamina 1-2 mgrs/kg. o Propofol 1-2 mgrs/kg.

INDUCCION DE LA ANESTESIA:

Cuando se produce apnea: ventilación controlada a

presión positiva por máscara con Isoflurano 0.5-2.5

Relajante muscular a dosis habituales de inducción.

Si es necesario durante esta fase, infusión de

cristaloides a 10 ml/kg.

Lidocaina 1 mgr/kg. EV antes de la laringoscopía, spray

traqueal con lidocaina.

Inserción del tubo de doble lúmen.

ANESTESICOS Y TECNICA ANESTESICA.

• TODOS LOS AGENTES INHALATORIOS Y ALGUNOS ENDOVENOSOS DEPRIMEN LA VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPÓXICA, LA MAYORIA DE AGENTES ENDOVENOSOS NO LA AFECTAN.

• AGENTES INHALATORIOS:

• DISMINUYEN LA IRRITACION DE LA VIA AEREA.

• PERMITEN EL USO DE MAYORES CONCENTRACIONES INSPIRADAS DE OXIGENO.

• LA RAPIDA ELIMINACION LLEVA UNA MENOR DEPRESION RESPIRATORIA.

• BUENA ESTABILIDAD HEMODINAMICA.

• NARCOTICOS:

• ESTABILIDAD HEMODINAMICA.

• NO INHIBEN LA VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPÓXICA.

• POST-OPERATORIO CONFORTABLE.

• COMBINADOS CON AGENTES INHALATORIOS PERMITENSUMINISTRAR ALTAS CONCENTRACIONES DE OXIGENO.

MANTENIMIENTO :

• Una posibilidad son los agentes volátiles 0.5-1.0 MAC con narcóticos y relajantes neuromusculares.

• Los agentes inhalatorios son primarios si se considera la posibilidad de extubación temprana, si se planea ventilación mecánica post-operatoria los narcóticos son preferidos.

Manejo de la Ventilación de un solo Pulmón.

Mantener la ventilación de los dos pulmones

hasta que la pleura este abierta.

Parámetros ventilatorios para el pulmón

dependiente:

A. FIO2: 1.0 B. Volumen Tidal : 8-12 ml/Kg. C. Frecuencia Respiratoria:

A. de acuerdo a PaCO2(40 torr).

D. PEEP: 0-5 cmsH2O. E. CPAP: 10 cmsH2O. F. PO2: 150-220 mmHg. G. PCO2: 35 +/- 3 mmHg.

Si ocurre Hipoxemia severa:

Verificar posición de DLT.

Verificar Estado Hemodinámico.

Pulmón no-dependiente: CPAP.

Pulmón dependiente: PEEP.

Ventilación Intermitente de ambos pulmones.

En neumonectomías: Clampar arteria pulmonar.

CONTRAINDICACIONES.

Lesiones de Carina o proximales de bronquios principales.

Estómago lleno.

Pacientes pequeños.

Alteraciones anatómicas de la vía aérea alta.

Enfermedad Crítica. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

COMPLICACIONES: Arritmias: bradicardia refleja (secundaria a

compresión aórtica).

Traumatismo de la vía aérea:

Lesiones dentales, faríngeas, laríngeas.

Traumatismo traqueal, bronquial, traqueo-bronquial.

Mala posición del DLT.

Resistencia de la vía aérea.

Hipoxemia.

Hipovolemia.

Neumotórax a tensión.

Compresión traqueal.

COMPLICACIONES:

Herniación Cardiaca.

Hemorragia.

Fistula Bronchopleural.

Insuficiencia Respiratoria.

Insuficiencia Cardiaca.

Injuria Neural.

ANALGESIA POST-OPERATORIA.

BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL:

LIDOCAINA.

BUPIVACAINA.

CRIOANALGESIA.

EPIDURAL:

MORFINA.

HIDROMORFINA.

FENTANILO.

SUFENTANILO.

SUBARACNOIDEO:

MORFINA.

CATETER INTRAPLEURAL:

BUPIVACAINA.

MORFINA.

POSICIONES Y SUS CORRECCIONES.

GRACIAS.

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Revista Almenara nº 18

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