ANTIBIÓTICOS: UNA VISIÓN PRÁCTICA

IV Curso Auxiliares Farmacia de Hospital

José Sánchez MorcilloGranada, 2007

ANTIBIOTICOS: UNA VISION PRACTICA

* GENERALIDADES.* CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS ANTIBIÓTICOS

- GRAM POSITIVOS Y GRAM NEGATIVOS* RESISTENCIAS E INFLUENCIA EN LA SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS* COMBINACION DE ANTIBIOTICOS* PROFILAXIS DE INFECCIONES

• Historia:– Síntesis de Sulfamidas (1936)– Aparición de la Penicilina (1941)

1.- GENERALIDADES: HISTORIA

Modificación de moléculas

Síntesis nuevas moléculas

1.- GENERALIDADES: CONCEPTOS

• Antibióticos:Sustancias producidas por especies de microorganismos

• Antimicrobianos:Antibióticos + sustancias sintéticas

CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS ANTIBIÓTICOS

• ESTRUCTURA

• LUGAR DE ACCIÓN

• MECANISMO

• ESPECTRO

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

ANTINFECCIOSOS SEGÚN ESTRUCTURA

BETALACTÁMICOS Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactams, Carbapenems

AMINOGLUCÓSIDOS Gentamicina,

QUINOLONAS Fluoroquinolonas, Ac. Pipemídico

GLUCOPÉPTIDOS Vancomicina, Teicoplanina

POLIPEPTÍDICOS Polimixinas

TETRACICLINAS Clortetraciclina

AMFENICOLES Cloramfenicol

MACRÓLIDOS Eritromicina, Azitromicina

LINCOSAMIDAS Clindamicina, Lincomicina

ANTITUBERCULOSOS Rifampicina, Isoniazida

IMIDAZOLES Metronidazol, Tinidazol

ESTREPTOGRAMINAS Quinupristina/Dalfopristina

OTROS Ac. Fusídico, Fosfomicina, Linezolid

1. Inhiben de síntesis de pared bacteriana2. Actúan sobre la membrana (permeabilidad)3. Inhiben la síntesis proteica4. Afectan al metabolismo del ácido nucleico5. Antimetabolitos (síntesis ácido fólico)6. Antivirales (varias clases)

ANTINFECCIOSOS SEGÚN LUGAR DE ACCIÓN

Inhiben síntesis pared bacteriana

• Penicilinas

• Cefalosporinas, Carbapenems, Monobactams

• Vancomicina, Teicoplanina, Bacitracina

• Anitifúngicos: Clotrimazol, Fluconazol, Itraconazol

• Polimixina

• Nistatina

• Anfotericina B

Actúan sobre la membrana

Inhiben Subunidad Ribosomal 50 S:• Cloramfenicol• Macrólidos• Espiramicina

Inhiben Subunidad Ribosomal 30 S:• Aminoglucósidos• Espectinomicina• Tetraciclinas

Inhiben síntesis proteica

Inhiben RNA Polimerasa:• Rifamicinas (rifampicina)

Inhiben la Topoisomerasa:• Quinolonas (ciprofloxacino)

Actúan sobre Acido Nucleico

Antimetabolitos (ácido fólico)

• Sulfonamidas

• Trimetoprim

• Pirimetamina

• Sulfonas

Antivirales

Inhiben DNA Polimerasa viral:• Aciclovir, Ganciclovir

Inhiben la Transcriptasa Reversa:• Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Zalcitabina (ddC), Didanosina (ddI)

No Nucleósidos que Inhiben la Transcriptasa Reversa:• Nevirapina, Efavirenz, Foscarnet.

Interfieren con la Retrotranscriptasa viral:• Ribavirina

Inhiben la Proteasa de HIV:• Saquinavir, Indinavir

ANTIBIÓTICOS SEGÚN MECANISMO

BACTERICIDAS Muerte del microorg.

Beta-lactámicos, Aminoglucósidos, Rifampicina, Vancomicina, Polimixinas, Fosfomicina, Quinolonas, Nitrofurantoínas

BACTERIOSTÁTICOS Inhibe el crecim.

Tetraciclinas, Cloranfenicol, Macrólidos, Lincosaminas, Sulfamidas, Trimetroprim

ANTIBIÓTICOS SEGÚN ESPECTRO

COCOS Y BACILOS GRAM+ Penicilinas, Cefalosporinas 1ª gen, Lincomicina, Clindamicina, Vancomicina, Bacitracina.

BACILOS GRAM - Aminoglucósidos, Polimixinas.

AMPLIO ESPECTRO Penicilinas Espectro ampliado, Cefalosporinas últ. generaciones, Cloramfenicol, Tetraciclinas, Macrólidos, Rifamicinas, Sulfametoxazol-Trimetoprima

ESPECTRO SELECTIVO O DIRIGIDO

Carbenicilina, Piperacilina,Mezlocilina, Ticarcilina, Espectinomicina, Imipenen, Aztreonam,Tobramicina

Estructura de las bacterias: Gram+ y Gram -

Carecen de núcleo: material genético en el nucleoide

No compartimentos citoplásmicos (mitocondrias, lisosomas)

Tienen pared celular:• divide las bacterias en dos grandes grupos: GRAM+ y GRAM -• da lugar a la diferente sensibilidad a los antibióticos.

Bacteria Gram Positiva Bacteria Gram Negativa

Estructura de las bacterias:Gram + y Gram -

Estructura de las bacterias:Gram + y Gram -

TINCIÓN GRAM

Estructura de las bacterias:Gram + y Gram -

Bacteria Gram Positiva Bacteria Gram Negativa

COLOR PÚRPURA COLOR ROJO

Estructura de las bacterias:Gram + y Gram -

Bacteria Gram Positiva Bacteria Gram Negativa

COCOS BACILOS

Ejemplos Gram positivos

Staphylococcus Streptococcus

Clostridium Actinomycetes

COCOS

BACILOS

Ejemplos Gram Negativos

Neisseria E. coli

COCOS BACILOS

RESISTENCIAS Y SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS

Para que un antibiótico sea eficaz:1.- Llegar al blanco2.- Unirse al blanco3.- Interferir con su acción

RESISTENCIAS

RESISTENCIA

EL ANTIBIÓTICO NO LLEGA AL BLANCO:

Falta de canales para el paso del Antibióticoal interior de la célulaFallo del mecanismo de transporte delAntibiótico al interior de la célula(Ej: Gentamicina)

MECANISMOS DE RESISTENCIA

EL ANTIBIÓTICO ES INACTIVO:

Producción de enzimas modificadoras delAntibiótico (Ej: Aminoglucósidos y beta-lactámicos)

Fallo de paso de un fármaco inactivo a sumetabolito activo

(Ej: Isoniazida)

MECANISMOS DE RESISTENCIA

• TIPOS DE RESISTENCIA:

– Natural– Adquirida– Cruzada

RESISTENCIAS

OBJETIVO

Seleccionar un Antibiótico activo demanera selectiva contra losmicroorganismos infectantes másfrecuentes y con la mínimacapacidad de ocasionar toxicidad oreacciones alérgicas al individuo

SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

FACTORES A TENER EN CUENTAIdentificación etiológicaSitio de la infecciónEdadEmbarazo y LactanciaFunción Renal y/o hepáticaAlergiasAparición de Resistencias

SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

APARICIÓN DE RESISTENCIASSelección de Antibiótico con espectro lo másreducido posible

Necesidad de Cultivos y Antibiograma

Combinación de antibióticos

SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS

Combinaciones de Antibióticos

• Situación ideal: Utilizar un único antibiótico

• Ventajas de no asociar AB:– Evitar riesgos tóxicos innecesarios

• (Ej. Vancomicina + AG: ↑ nefrotoxicidad)– Disminución de la aparición de resistencias y la

afectación de la microflora normal • (Ej. Cándida albicans, Clostridium difficile, enterococos)• (Excepción: tto. Tuberculosis)

– Reducción del coste

• Sinergia: la acción combinada de dos AB es mayor que la suma de ambas cuando se administra por separado.

• Adición: la acción combinada de dos AB es igual a la suma de las acciones independientes.

• Antagonismo: la acción combinada de dos AB es inferior a la del AB más eficaz cuando se emplea sólo.

• Indiferencia: la acción combinada de dos AB no es más potente que la del AB más eficaz cuando se emplea sólo.

Acción in vitro de dos antibióticos

Asociación de dos antibióticos. Indicación

1. Impedir aparición de resistencias2. Terapéutica inicial o empírica3. En infecciones mixtas (polimicrobianas)4. Reducir la toxicidad5. En caso de sinergias (aumento de la

actividad antimicrobiana)

1. Impedir aparición de resistencias

• Se evita la selección de mutantes resistentes a un AB único.

• Base teórica:– La frecuencia de mutación para adquirir

resistencia al AB 1 es: 10-7,– la frecuencia para el AB 2 es de 10-6

– → la probabilidad de dos mutaciones independientes, simultáneas en una célula única es el producto de las dos frecuencias anteriores: 10-13.

2. Terapéutica inicial o empírica

• El tratamiento AB se inicia antes de que se haya identificado el patógeno específico.

• ESTÁ INDICADO EN:– Infecciones potencialmente mortales: En pacientes

inmunodeprimidos o en infecciones graves cuya etiología aún no está determinada y se desea cubrir el espectro de la manera más amplia posible.

– Infecciones de pacientes no hospitalizados (no se hacen cultivos): neumonías, cistitis, sinusitis, otitis, etc.

• Se recomienda evitar la administración empírica prolongada de AB de amplia espectro.

3. En infecciones mixtas

• En infecciones peritoneales, pélvicas, en abscesos hepáticos, cerebrales, en infecciones de inmunodeprimidos y algunas otras.

• Es típico que sean producidas por agentes aerobios-anaerobios.

• Las bacterias causantes de la infección pueden presentar sensibilidades bastante diferentes.

4. Reducir la toxicidad

• En el caso de que la dosis completa de un AB produzca un efecto tóxico, se puede reducir el riesgo asociando otro AB.

• Poco frecuente

5. Producción de sinergias

• Infecciones por Pseudomonas aeruginosa

• Infecciones graves por Klebsiella

Los AG muestran sinergia con AB beta lactámicos

Existe sinergia entre cefalosporinas y los AG

5. Producción de sinergias

• Otras combinaciones:

Util en infecciones de vías urinarias, neumonía por Pneumocystis carinii, fiebre tifoidea, shigelosis y ciertas infecciones debidas a Haemophilus influenzae resistente a ampicilina

Sulfametoxazol + Trimetoprim:

AB ß-lactámicos + inhibidores de ß- lactamasas

Amoxicilina + ácido clavulánicoAmpicilina + sulbactam

Antagonismos

Especialmente ocurren entre los AB que actúan en la fase de multiplicación bacteriana (ß-lactámicos),

AB bacteriostáticos (tetraciclinas).

EVITAR:ASOCIACIONES DE AB BACTERIOSTATICO + BACTERICIDA

Tasa de letalidad meningitis neumocócica con:* penicilina sola: 21%* penicilina + clortetraciclina: 79 %(1951, Lepper y Dowling)

PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS

PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS

• Se utiliza para proteger a personas sanas del contagio o la invasión por microorganismos específicos a los que están expuestos.

1. El riesgo o la gravedad potencial de la infección debe ser mayor que el riesgo de efectos secundarios del AB.

2. El AB debe de administrarse durante el período más corto posible necesario para evitar las infecciones previsibles.

3. El AB debe administrarse antes del período de exposición esperado (ej. Profilaxis quirúrgica) o lo antes posible después del contacto con la persona afectada (ej. Profilaxis meningitis meningocócica).

Principios básicos de la profilaxis antibacteriana

POFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS: INDICACIONES

• Disminuir la aparición de infecciones en pacientes de alto riesgo (Ej. Inmunodeprimidos)

• Impedir recaídas en infecciones graves que el paciente ha tenido previamente (Ej. Endocarditis bacterianas)

• Prevenir la aparición de infecciones como consecuencia de intervenciones quirúrgicas.

Profilaxis con AB en procesos no quirúrgicosInfección Patógeno responsable Fármacos

recomendadosDosis y

administración

Meningitis N. Meningitidis,H. Influenzae tipo B

Rifampicina (*)Minociclina,

Ciprofloxacino, Ceftriaxona

600 mg/12h (4 dosis)200 mg (1ª dosis) y 100

mg/12h (3 d)750 mg (única)

250 mg IM (única)

Oftalmía del recién nacido

Gonococo (Chlamydia trachomatis)

Eritromicina (0,5%)Tetraciclina (1%)

Nitrato de plata (1%)Oftálmica (1-2 aplic)

Tuberculosis M. tuberculosis Isoniazida 300 mg/24 h

Celulitis recurrente Streptococcus grupo A Penicilina G benzatina 1.200.000 U/4 semanas

Bacteriuria en el embarazo

Escherichia coli Amoxicilina 500 mg/24 h (7 d)

Contacto sexual sospechoso de

infección

Gonococo (Chlamydia trachomatis,

Treponema pallidum)

Doxiciclina± Ceftriaxona

CeftriaxonaPenicilina G benzatina

100 mg/12 h (7 d) ±125 mg

250 mg/7d2.44.000 U (única)

Fiebre reumática Streptococcus grupo A Penicilina G benzatinaAlérgicos: Eritromicina

1.200.000 U/ 4 semanas30 mg/kg/d

Profilaxis con AB en procesos no quirúrgicosInfección Patógeno responsable Fármacos

recomendadosDosis y

administración

Cólera Vibrio cholerae Tetraciclina 250 mg/6 h (5 d)

Diarrea del viajero Escherichia coli,Campylobacter,

Shigella, Salmonella

Cotrimoxazol (*)o

Doxiciclina (*)CiprofloxacinoNorfloxacino

160 mg TMP y 800 mg SMX/d

100 mg/d500 mg/d400 mg/d

Endocarditis bacteriana (en pacientes de bajo

riesgo)

Amoxicilina

Alérgicos: Eritromicina

3 g 1 h antes y 1,5 g 6 h despues de la

intervención1 g 2 h antes y 1,5 g

6 h despues

Endocarditis bacteriana (en pacientes de alto

riesgo)

Ampicilina + Gentamicina

Alérgicos: Vancomicina(a veces asociar

gentamicina)

2 g IM o IV 30´ antes 1,5 mg/kg IM o IV

30´ antes 1 g IV 1 h antes

I. Recidivantes S. aureus Mupirocina 5 d (intranasal)

PROFILAXIS QUIRÚRGICA: CRITEROS (I)

• Si existe riesgo importante de contaminación o infección postoperatoria.

• Se elegirá el AB teniendo en cuenta los gérmenes que con mayor probabilidad se encuentren en el lugar de la infección.

• Es fundamental que en el momento de la intervención existan concentraciones tisulares eficaces del AB elegido.

PROFILAXIS QUIRÚRGICA: CRITERIOS (II)

• La administración de AB debe limitarse al período más breve posible y más inmediato al comienzo de la intervención. Si la intervención es muy larga se recomienda una segunda dosis a las 4 horas de la primera. En cirugía sucia el tratamiento con AB seguirá 5-10 días en el postoperatorio.

• No deben utilizarse profilácticamente los AB más potentes.

• Es aconsejable que cada hospital tenga protocolos propios de profilaxis, así se evitan resistencias, se disminuye el gasto y se incrementa la eficacia.

Profilaxis con AB en procesos quirúrgicos: Cirugía limpia

Infección Patógeno responsable Fármacos recomendados

Dosis y administración

Cardiaca S. Aureus, S. EpidermidisEnterobacteriaceaeCorynebacterium

Cefazolina (*) 2 g

Vascular S. Aureus, S. EpidermidisEnterobacteriaceae

Clostridium

Cefazolina (*) 1 g ó 2 g

Ortopédica S. Aureus, S. Epidermidis Cefazolina (*) 2 g

Neurocirugía (**) S. Aureus, S. Epidermidis, E. Gram -

Cefazolina o vancomicina con o sin gentamicina

2 g1 g

1,5 mg/kg

Oftalmología S. Aureus, S. Epidermidis, Streptococcus, E. Gram -

Pseudomonas

Gentamicina o tobramicina o asoc. AB

Vía oftálmica 2-24 h

(*) Se puede asociar Vancomicina en hospitales con incidencia elevada de infección por estafilococos meticilin resistentes(**) Profilaxis discutida

Profilaxis con AB en procesos quirúrgicos: Cirugía limpia-contaminada

Infección Patógeno responsable Fármacos recomendados

Dosis y administración

Cabeza y cuello S. Aureus, coliformesAnaerobios orales,

Cefazolina o Clindamicina

2 g600 mg

Gastroduodenal Bacilos gram -Cocos gram +

Cefazolina (sólo en pacientes de alto riesgo)

2 g

Vías biliares Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis

Clostridium

Cefazolina (sólo en pacientes de alto riesgo)

2 g

Cirugía electiva de colon

Enterobacteriaceae,Anaerobios

Neomicina + eritromicina (v.o.)(***)

Cefoxitina (parenteral)

1 g (3 dosis el día previo a la intervención)

2 g

Cirugía de colon urgente o en presencia

de obstrucción

Enterobacteriaceae,Anaerobios

Cefoxitina

Clindamicina + gentamicina (en

alérgicos)

2 g (1 h antes y 3 dosis después)600 mg +1,5 mg/kg

(***) Imprescindible limpieza mecanica del intestino

Profilaxis con AB en procesos quirúrgicos: Cirugía limpia-contaminada

Infección Patógeno responsable Fármacos recomendados

Dosis y administración

Apendicectomía Enterobacteriaceae,Anaerobios

CefoxitinaMetronidazol (en

alérgicos)

2 g500 mg

Histerectomía vaginal o abdominal

Enterobacteriaceae,Anaerobios, E. faecalis,

S. epidermidis

Cefazolina o Cefoxitina

1 g (3 dosis)2 g (3 dosis)

Cesáreas Igual que en Histerectomía

Cefazolina (sólo en pacientes de alto riesgo)

1 g (después de pinzar el cordón)

Aborto Igual que en Histerectomía

Primer trimestre (en pacientes con

enfermedad inflamatoria pélvica):

Penicilina G o DoxiciclinaSegundo trimestre:

Cefazolina

1 MU IV ó 300 mg vo

1 g

Profilaxis con AB en procesos quirúrgicos: Cirugía Sucia

Infección Patógeno responsable Fármacos recomendados

Dosis y administración

Rotura visceral Enterobacteriaceae,Anaerobios, E. faecalis

Cefoxitina con o sin Gentamicina oClindamicina + Gentamicina

1 g/ 6 h1,5 mg/kg/8 h600 mg/6 h

1,5 mg/kg/8 h

Herida traumática S. aureus, Streptococcus tipo A,

Clostridium

Cefazolina 2 g cada 8 h

En la cirugía sucia la administración del AB se recomienda antes y durante 3-5 días después dela intervención.

MuchasGracias