Marco Piro

R1 - Medicina Familiar y

Comunitaria

Eva López Fernández

R1 - Enfermería Familiar y

Comunitaria

ANTICOAGULACIÓN Manejo desde Atención Primaria

1. Introducción

2. Cascada de la coagulación

3. Tipos de anticoagulantes

4. Educación al paciente

50% de las indicaciones de ACO Fibrilación Auricular

Múltiples escalas:

Escala CHADS2 Permite estimar el riesgo de accidente cerebrovascular

tromboembólico en pacientes con FANV

Escala CHA2DS2VASc añade 2 nuevos factores de riesgo. Su utilización solo

está recomendada por la guia ESC cuando el CHADS2 <2

Escala HAS-BLED clasificación de los principales factores asociados al

riesgo de hemorragia mayor en pacientes con FA en tratamiento con ACO

Escala SAMe-TT2R2 Predecir la calidad de la anticoagulación en pacientes

con FANV en tratamiento con AVK.

Puntuación Riesgo Tratamiento Consideraciones

0 Bajo No terapia

anticoagulante

Aspirina 75-325mg/día

1

Moderado

Anticoagulante oral o

aspirina

AVK con objetivo de INR

entre 2-3

Considerar nuevos ACO

Aspirina 75-325mg/día

según preferencia del

paciente

Se recomienda utilizar

escala HAS-BLED

2 o más

Alto

Anticoagulante oral

(salvo contraindicación)

AVK con objetivo de INR

entre 2-3

Considerar nuevos ACO

Se recomienda utilizar

escala HAS-BLED

Puntuación Tratamiento

2 o más

• ACO con AVK con objetivo de INR

entre 2-3

• Considerar nuevos ACO

1

• ACO o Aspirina 75-325mg/día

• Considerar nuevos ACO

0

• Ningún tratamiento antitrombótico

• Aspirina 75-325mg/día

Si ≥ 3 puntos ALTO riesgo de sangrado Precaución + control periódico

tras iniciar tratamiento antitrombótico (AVK, aspirina, nuevos ACO)

Si > 2 puntos Mal control Valorar paso a Nuevos ACO

Si 0-1 puntos AVK

Los antagonistas de la Vit. K han sido hasta mediados de siglo

pasado los únicos anticoagulantes orales disponibles.

Múltiples limitaciones:

1. Estrecho margen terapéutico

2. Interacciones con alimentos u otros fármacos

3. Necesidad de monitorización con los necesarios ajustes de dosis.

Antagonistas de la vitamina K NACOS

Comienzo Lento Rápido

Dosis Variable Fija

Efecto de los alimentos Sí No

Interacción con otros fármacos Muchas Pocas

Monitorización Sí No

Vida media Larga Corta

Antidoto Sí Sí

Mecanismo de acción: impide la activación hepática de los factores de

la coagulación vit K dependiente

Dosis: inicio con 1-4mg/24h según patología e INR

(separado de las comidas)

Eliminación: vía renal

Vida media:

• Acenocumarol: 8-11 horas

• Warfarina: 20-60 horas

Acenocumarol (Sintrom® 1 y 4 mg) Warfarina (Aldocumar® 1-3-5-10 mg)

Indicación: Tratamiento: TVP, TEP

Profilaxis: ACV, TEV, embolismo sistémico en FANV

Contraindicaciones: Diátesis hemorrágica

Ulcus péptico

Diverticulitis activa

Aneurisma disecante de aorta

Hemorragia cerebral o cirugías recientes

Insuficiencia renal o hepática severas

Embarazo

HTA grave

Neoplasia urológica, SNC, GI, pulmón

Precauciones:

Dosis altas de AINES o miconazol

Tirotoxicosis

Enfermedades renales

Insuficiencia cardiaca grave

Insuficiencia hepática

Trastornos de absorción

Efectos adversos:

Hemorragias, diarrea, náuseas, prurito, urticaria, necrosis cutánea, alopecia, agranulocitosis, calcificaciones vasculares en IRC

Antídoto:

vit.K1 (Konakion oral o iv muy lenta) acción en 3-5h

Sangre entera fresca o concentrado protrombínico (si grave)

Control: INR

Situación Actitud

<1,5 • Pautar HBPM* durante 3-4 días

• Aumentar la dosis = 1mg/sem

• Control en 1 semana

1,5 - 1,8

• Aumentar la dosis del 1º día

• Aumentar la dosis semanal de AVK = 0,5 mg/sem

• Control en 2 semanas

1,8 – 2

• Aumentar la dosis del 1º día

• Mantener la misma dosis semanal si es la primera

ocasión

• Aumentarla de 0,5 mg/sem si se repite en varios

controles

• Control en 4 semanas

* Clexane 40 mg/día o Hibor 3500 UI/día

Situación Actitud

3 - 3,3

• Reducir la dosis del 1º día

• Mantener la misma dosis semanal si es la

primera ocasión

• Reducirla de 0,5 mg/sem si se repite en varios

controles

• Control en 4 semanas

3,3 – 4

• Reducir la dosis del 1º día

• Reducir la dosis semanal de 0,5 mg/sem

• Control en 4 semanas

4 - 4,5

• Suspender la dosis del 1º día

• Reducir la dosis semanal:

- de 0,5 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem

- de 1 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem

• Control en 2 semanas

Situación Actitud

4,5 – 6

• Suspender la dosis del 1º día

• Reducir la dosis semanal:

- de 1 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem

- de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem

• Control en 10 días

6 – 9

• Suspender la dosis del 1º día

• Reducir la dosis del 2º día

• Vit K: 2-5 mg v.o. (según INR)

• Reducir la dosis semanal:

- de 1-1,5 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem

- de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem

• Control en una semana

> 9

• Suspender la dosis del 1º día

• Reducir la dosis del 2º día

• Vit K: 5 mg v.o. o i.v.

• Reducir la dosis semanal de 1,5-2,5 mg/sem

• Control en una semana

Situación Actitud

4,5 – 6

• Suspender la dosis del 1º día

• Reducir la dosis semanal:

- de 1 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem

- de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem

• Control en 10 días

6 – 9

• Suspender la dosis del 1º día

• Reducir la dosis del 2º día

• Vit K: 2-5 mg v.o. (según INR)

• Reducir la dosis semanal:

- de 1-1,5 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem

- de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem

• Control en una semana

> 9

• Suspender la dosis del 1º día

• Reducir la dosis del 2º día

• Vit K: 5 mg v.o. o i.v.

• Reducir la dosis semanal de 1,5-2,5 mg/sem

• Control en una semana

INR > 10 o

hemorragia

importante:

REMITIR AL

HOSPITAL

Ventajas: amplia experiencia y bajo coste

Inconvenientes:

Inicio de acción lento (72-96h)

Vida media larga

Efecto variable

Precisa control frecuente

Ventana terapeútica muy estrecha

Interrupción del tratamiento antes de cirugías

Múltiples interacciones

1mg Acenocumarol = 2,5mg Warfarina

¿CON QUÉ DOSIS INICIO?

Dentro de rango

terapéutico

Nuevo control en 4-6

semanas

Control INR en 1 semana

tras modificar el

tratamiento

Dentro de

rango

terapéutico

Fuera de

rango

terapéutico

Fuera de rango

terapéutico

Control INR a los 7 días

Estudio basal de coagulación Alterado Estudio por la Unidad de Hemostasia

Normal Inicio Tratamiento valorando Edad y Peso:

< 75 años

≥ 70 kg < 70 kg

Acenocumarol

14 mg/sem 13 mg/sem

75 - 80 años

≥ 70 kg < 70 kg

Acenocumarol

12 mg/sem 11 mg/sem

> 80 años

≥ 70 kg < 70 kg

Acenocumarol

9-10 mg/sem 7-8 mg/sem

Mantener igual dosis

Control INR en 2 semanas

Modificar suavemente dosis

Control INR en 1 semana

Dentro de rango

terapéutico

Nuevo control en 4-6

semanas

Control INR en 1 semana

tras modificar el

tratamiento

Dentro de

rango

terapéutico

Fuera de

rango

terapéutico

Fuera de rango

terapéutico

Control INR a los 7 días

Estudio basal de coagulación Alterado Estudio por la Unidad de Hemostasia

Normal Inicio Tratamiento valorando Edad y Peso:

< 75 años

≥ 70 kg < 70 kg

Acenocumarol

14 mg/sem 13 mg/sem

75 - 80 años

≥ 70 kg < 70 kg

Acenocumarol

12 mg/sem 11 mg/sem

> 80 años

≥ 70 kg < 70 kg

Acenocumarol

9-10 mg/sem 7-8 mg/sem

Mantener igual dosis

Control INR en 2 semanas

Modificar suavemente dosis

Control INR en 1 semana

Se recomienda

realizar

hemogramas

periódicos (1-2

veces al año)

1. Hacer un control INR 5-7 días previos al procedimiento

INR 2-3 no tomar la dosis correspondiente de AVK el día

anterior al procedimiento

reanudarlo a la dosis habitual en la misma tarde

INR ≥ 3 Suspender AVK las 48h previas y reanudarlo en la

misma tarde

Desde el día anterior hasta 3 días después del procedimiento (4 dosis):

Administrar HBPM profiláctica

1. ¿Extracción dentaria? Sangrado excesivo

enjuagues/algodón empapado con AMCHAFIBRIN® 500mg/6-8h

1. Hacer un control INR 5-7 días previos al procedimiento

INR 2-3 no tomar la dosis correspondiente de AVK el día

anterior al procedimiento

reanudarlo a la dosis habitual en la misma tarde

INR ≥ 3 Suspender AVK las 48h previas y reanudarlo en la

misma tarde

Desde el día anterior hasta 3 días después del procedimiento (4 dosis):

Administrar HBPM profiláctica

1. ¿Extracción dentaria? Sangrado excesivo

enjuagues/algodón empapado con AMCHAFIBRIN® 500mg/6-8h

Si cirugía mayor:

Remitir el paciente a la

consulta de

anticoagulación con 7 días

de antelación

Dabigatrán (Pradaxa® 110 y 150 mg)

Mecanismo de acción: inhibe de forma directa, competitiva y

reversible la trombina

Dosis:

150mg/12h

110mg/12h si >80 años, riesgo hemorrágico o verapamilo

Eliminación: vía renal 80% y hepática 20%

Vida media: 12-14h

Indicación:

Tratamiento: TVP yTEP

Profilaxis: ACV, TEV, recurrencia

TVP o TEP, cirugía ortopédica y

FANV con factor de riesgo:

ACV o AIT previo

Embolismo sistémico

FEVI < 40%

IC clase II

Edad ≥ 75 años o 65 años +

DM/coronariopatía/HTA

Contraindicaciones: Hemorragias o riesgos

Prótesis valvular cardíaca

Coagulopatías

FG < 30ml/min

Embarazo y lactancia

Cirugías

Preucaciones:

Con uso concomitante con otros antitrombóticos, inhibidores o inductores de

CYP3A4

Disminuir dosis si toma de Amiodarona, Quinidina o Verapamilo

Valorar previamente y de forma periódica la función renal

Efectos adversos:

Aumento de transaminasas y GGT, anemia, trombocitopenia, hemorragias,

reacción alérgica, prurito, mareo, síncope, hipotensión arterial, taquicardia

Antídoto:

En graves: Idarucizumab (Praxbind) 5 gr. iv Control: NO precisa

Ventajas:

No control, ni interacción con alimentos, ni por citocromo P450

Menos hemorragias cerebrales que warfarina, pero sí más G-I

Inicio rápido y vida media corta

Inconvenientes:

Dos veces al día

Elevado coste

Riesgo de tromboembolismo si olvido de una toma

por su corta vida media

Dabigatrán anticoagulante parenteral: Esperar 12h en indicaciones quirúrgicas

Esperar 24h en indicaciones médicas

Anticoagulante parenteral Dabigatrán: Administrar el Dabigatrán 0-2h antes del momento previsto de la siguiente

dosis del anticoagulante o en el momento de discontinuación en caso de tratamiento continuo (Heparina sódica iv)

Dabigatrán Sintrom: Ajustar según aclaramiento de creatinina, asocíándolos

Sintrom Dabigatrán: INR < 2 dar Dabigatrán y suspender Sintrom

Despues de última dosis

3 días si ≥ 50

ml/min

2 días si 30-50

ml/min

Mecanismo de acción: inhibe de forma directa, reversible y selectiva

el Factor Xa

Indicación:

Tratamiento: TVP yTEP

Profilaxis:

ACV, recurrencia TVP o TEP, evento aterotrombótico tras SCA con elevación de

enzimas ± anti-agregante y embolia sistémica en FANV con más de un factor de

riesgo:

ACV o AIT previo

Embolismo sistémico

FEVI < 40%

IC clase II

Edad ≥ 75 años o 65 años + DM/coronariopatía/HTA

Rivaroxabán (Xarelto®

15 y 20 mg)

Apixabán (Eliquis® 2,5 y 5 mg)

Edoxabán (Lixiana® 30 y 60 mg)

Dosis Profiláctica:

• 20 mg cada 24h

• 15/24h si Aclaramiento

de creatinina entre 15-

50ml/min

• Con las comidas

Dosis de tratamiento:

• 15mg/12h x3 semanas

Profiláctica

Eliminación:

• Renal 33%, Hepática

67%

Vida media:

• 5-9h en joven

• 13h en ancianos

Dosis Profiláctica:

• 5 mg cada 12h

• 2,5/12h si 2/3 criterios:

i. Edad ≥ 80 años

ii. ≤ 60 Kg

iii. Cr ≥ 1,5

Dosis de tratamiento:

• 10mg/12h/7días

5mg/12h/3-6 meses

Profiláctica

Eliminación:

• Renal 30%

• Hepática 70%

Vida media:

• 8-14h

Dosis Profiláctica:

• 60 mg cada 24h

• 30 mg/24h si:

• Aclaramiento de

creatinina entre 15-

50ml/min

• Ciclosporina,

Dronedarona,

eritromicina,

ketoconazol

Eliminación:

• Renal 50%

• Hepática 50%

Vida media:

• 9-12h

Contraindicaciones:

Hemorragias activas o riesgos

Coagulopatías

HTA grave mal controlada

FG < 15ml/min

Embarazo y lactancia

Ulcus gástrico activo

Endocarditis bacteriana

Bronquiectasias

Preucaciones:

No con otros antitrombóticos o inhibidores de CYP3A4

SOLO Edoxabán puede darse sin modificar dosis con Amiodarona, Quinidina,

IBP o Verapamilo.

Efectos adversos:

Aumento de transaminasas y GGT (Rivaroxabán y Edoxabán)

Anemia, trombocitopenia, hemorragias, reacción alérgica...

Antídoto:

En graves: infusión de concentrado de protrombina de 4 factores a 50 UI/kg,

revierte sus efectos en 30 min.

Omisión de una dosis: tomar inmediatamente una dosis y seguir como

antes

Control:

No precisa

Precirugía:

Suspender 24h antes y reiniciar tras

establecer la hemostasia

Ventajas:

No control

Inconvenientes:

No antídoto

Poca experiencia

No en insuficiencia renal, embarazada y niños

Apixabán menos hemorragias intracerebrales que Warfarina

Rivaroxabán y Edoxabán menos hemorragias intracerebrales pero más

gastrointestinales que Warfarina

Rivaroxabán (Xarelto® 15 y 20 mg)

Sintrom Xarelto:

Iniciar Xarelto y suspender Sintrom cuando:

INR ≤ 3 si profilaxis ACV y embolia periférica

INR ≤ 2,5 si tratamiento de TVP o profilaxis de TVP recurrente y TEP

Xarelto Sintrom:

Dar juntos hasta que INR ≥ 2.0

HBPM Xarelto:

Iniciar Xarelto 0-2h antes del momento de la siguiente dosis de HBPM

Xarelto HBPM:

Poner la 1ª dosis de HBPM en lugar de Xarelto a la misma hora

Sintrom Eliquis:

Iniciar Eliquis cuando INR < 2.0

Eliquis Sintrom:

Dar juntos 2 días y suspender Sintrom cuando que INR ≥ 2.0

Apixabán (Eliquis 2,5 y 5 mg)

Intervenciones que no precisan discontinuación

• Extracción dentarias únicas (< 3), cirugía periodontal, implantes dentales

• Punciones de partes blandas (inyección intramuscular)

• Implante de catéteres venosos centrales

• Aspirado de MO

• Catéterismo arterial por vía radial

• Cirugía oftálmica (catarata, glaucoma) o cirugía cutánea menor

• Endoscopias sin cirugía

• PAAF en lugares de fáciles compresiones intrínsecas

• Procedimientos ortopédicos menores de manos y pies, artrocentesis, reducción no

quirúrgica de fracturas

• Biopsia cutánea, mamaria, ganglionar

• Paracentesis, toracocentesis...

• Colocación de DIU

Mecanismo de acción: unión reversible a la AT-III aumenta la

velocidad de neutralización de la trombina y del Fact. Xa por parte de

la AT-III

Dosis: según indicaciones

Eliminación: renal

Vida media: 1-5 horas (según dosis)

Sódica iv. Cálcica sc.

Ventajas:

Vida media corta

Seguras en embarazo

Mejor que HBPM si IR avanzada

Inconvenientes:

Requieren control

Mayor trombocitopenia

Control TTPA (1,5-2)

Antídoto: Sulfato de protamina

Sódica iv. Cálcica sc.

Mecanismo de acción: unión reversible a la AT-III aumenta la

velocidad de neutralización de la trombina y del Fact. Xa por parte

de la AT-III

Dosis: 1-2 veces al día según peso corporal

Eliminación: renal

Vida media: subcutánea 4 horas y vía iv. 2 horas

Enoxaparina (Clexane®)

Dalteparina (Fragmin®)

Nadroparina (Fraxipar®)

Bemiparina (Hibor®)

Tinzaparina (Innohep®)

Ventajas:

Vida media corta

Efecto predecible

Inconvenientes:

Vía parenteral

Control No precisa

Antídoto: Sulfato de protamina (solo neutraliza el 50%)

Enoxaparina (Clexane®)

Dalteparina (Fragmin®)

Nadroparina (Fraxipar®)

Bemiparina (Hibor®)

Tinzaparina (Innohep®)

Indicación:

Tratamiento: TV, TEP, IAM (con fibrinolíticos derivados del t-PA), angor

inestable, trombosis arterial periférica

Profilaxis: TV

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad

Hemorragias o riesgos

Trombocitopenia por heparina

Endocarditis bacteriana aguda

Cirugías recientes de ojos, oídos, SNC...

Precauciones:

No asociar con AINES y otros anticoagulantes (> riesgo de sangrado)

1. Las diferentes HBPM NO SON INTERCAMBIABLES

2. Pacientes ancianos u oncológicos > riesgo trombótico

3. Dosis profiláctica: Clexane 20 mg/día

Hibor 2500 UI/día

4. Principal factor limitante a la elección Peso e IR Si < 45Kg o FG < 30 menor dosis

Efectos adversos:

Hemorragias, trombopenias, osteoporosis, dolor local, hiperpotasemia,

aumento de transaminasas, necrosis cutánea.

Mecanismo de acción: inhibición selectiva e indirecta del Fact. Xa,

por su unión a la AT-III inhibe la formación de trombina y trombo

Dosis

Profiláctica: 2,5 mg/día subcutánea (1ª dosis 6h post-cirugía)

Térapéutica: 7,5 mg/día durante 5-9 días

Ajustando según creatinina

Eliminación: principalmente renal

Vida media: 17-21 horas (> si IR)

Indicación:

Tratamiento: TVP, TEP, Angor/IAM

Profilaxis: cirugía cadera/rodilla y abdominal de alto riesgo

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad

Hemorragias o riesgos

Endocarditis aguda

Acaramiento de creatinina < 20-30ml/min

Embarazo y lactancia

No asociar otros antitrombóticos

Efectos secundarios: hemorragias, púrpura trombocitopénica, rash,

FA/FV, fiebre, cefalea, dolor torácico, hipotensión, edema...

Precauciones:

IH grave, ancianos y bajo peso

Indicación:

Tratamiento: TVP, TEP, Angor/IAM

Profilaxis: cirugía cadera/rodilla y abdominal de alto riesgo

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad

Hemorragias o riesgos

Endocarditis aguda

Acaramiento de creatinina < 20-30ml/min

Embarazo y lactancia

No asociar otros antitrombóticos

Efectos secundarios: hemorragias, púrpura trombocitopénica, rash,

FA/FV, fiebre, cefalea, dolor torácico, hipotensión, edema...

Precauciones:

IH grave, ancianos y bajo peso Ventajas:

No precisa control

Inconvenientes:

- Más caro

- No antídoto

Criterios de derivación a Hematología de pacientes con indicación de anticoagulación, ya en tratamiento: 1. INR variable sin causa conocida.

2. Hemorragias menores repetidas y/o mayores en pacientes con anticoagulantes orales antivitamina K, con INR en rango.

3. Episodios tromboembólicos arteriales en pacientes con anticoagulantes orales antivitamina K, con un buen control del INR.

4. Contraindicaciones relativas para la anticoagulación (gestación, trombocitopenia, hemofilia, enolismo, insuficiencia hepatica o renal, crisis comiciales, quimioterapia.).

5. Situaciones especiales que precisen modificar el tratamiento (cirugía menor general, cirugia mayor programada, exploraciones invasivas...).

6. Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo clinicamente relevante de hemorragia.

7. A criterio de su Médico de Familia o de cualquier otro especialista, que se plantee dudas sobre el manejo del paciente anticoagulado o susceptible de anticoagular.

Criterios de derivación a Cardiología, Hematología, Neurología o

Medicina Interna de pacientes con indicación de anticoagulación:

1. Pacientes con indicación de utilizar los nuevos anticoagulantes

orales, en que su medico no este autorizado para realizar el

informe para el visado de inspeccion.

2. Realización de pruebas diagnósticas que complementen el

diagnostico e indicacion.

Criterios de derivación al especialista que indicó el tratamiento

1. Reevaluación de la indicación y continuidad del tratamiento.

¿? ¡!

• Mejora la seguridad del tratamiento.

• Aumenta el cumplimiento y la eficacia del tratamiento.

• Evita complicaciones: riesgos hemorrágicos.

• Proporciona herramientas al paciente frente a situaciones imprevistas.

• Aumenta la tranquilidad y la autonomía del paciente.

Para mejorar su salud, su calidad de vida y su autonomía

OBJETIVO: CONSEGUIR UN PACIENTE RESPONSABLE DE SU TRATAMIENTO

Perdone… ¿qué debo

saber de mi tratamiento

anticoagulante?

¡EMPEZAMOS POR LO BÁSICO!

• ¿Qué es un anticoagulante?

• ¿Para que sirve? → Prevenir los tromboembolismos.

Si pero… ¿Por

qué lo tengo que

tomar?

Riesgo de sufrir una complicación tromboembólica

• Arritmias: Fibrilación auricular.

• Portadores de válvulas cardiacas mecánicas.

• Enfermedades cardiovasculares: valvulopatías o

miocardiopatía dilatada.

• Pacientes que hayan sufrido tromboembolismo previos.

• Enfermedades pro-trombóticas.

MUCHAS PERSONAS TOMAN TRATAMIENTO

ANTICOAGULANTE PERO…

1 MILLÓN DE PACIENTES

ANTICOAGULADOS

¡Es verdad! Mi

vecina la del

pueblo...

… NO TODOS LOS TRATAMIENTOS SON IGUALES

• Cada paciente es diferente y necesita dosis diferentes.

• Es un tratamiento diario y muchas veces crónico.

• Su margen terapéutico es estrecho: CONTROLES.

• Es un tratamiento que va a alterar nuestros estilos de vida,

en mayor o menor medida

• Tiene siempre un riesgo de hemorragia.

¿Cuál es mi

tratamiento

anticoagulante?

ACO antivitamina K (AVK) ACO de acción directa (NACOS)

Acenocumarol (Sintrom®) Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban

(Eliquis®)

RAM: hemorragias (<10%),

nauseas, vómitos, alopecia,

vasculitis, hepatotoxicidad, necrosis

cutánea hemorrágica (<1%).

RAM: mareos, hipotensión, prurito

y fiebre. Anemia y hemorragias.

Síntomas GI, aumento de

transaminasas y hemorragias.

Controles frecuentes del INR por su

estrecho margen terapéutico

Controles: función renal (cada 3-6

meses)

Interacciones con alimentos No interaccionan con alimentos

Interacciones con fármacos No interaccionan con fármacos

Precisa valorar la adherencia

ACO antivitamina K (AVK)

Medimos el tiempo de tromboplastina (TP) → Estandarizado en el INR

Rangos óptimos:

• Mayoría de las indicaciones: entre 2-3.

• Prótesis valvulares cardiacas mecánicas: entre 2,5-3,5.

INR <1,7: ↑ el riesgo tromboembólico de forma significativa.

INR >4: ↑ el riesgo hemorrágico.

INR >8: No registro por coagulómetro. Extracción de coagulación.

1º: ¿posibles causas?

2º: ajustar la dosis

¿INR fuera

de rango?

Dosis Semanal Total (DST)

• Cambios en el INR no se verán

reflejados hasta pasadas 36h

• Pacientes estables: 4-5 semanas

Medición

del INR

RECOMENDACIONES PARA LA PUNCIÓN CAPILAR

• Se realiza en el lateral de la yema de dedo con una lanceta

desechable.

• El paciente debe acudir con las manos lavadas, evitando la

aplicación de cremas. No se aconsejan la desinfección con

alcohol.

• La primera gota de sangre se debe desechar. Aplicar una

ligera presión en el dedo para conseguir una gota de sangre,

sin exprimir.

• Si fuese necesario volver a realizar el análisis, se puncionará

nuevamente otro dedo.

Anticoagulantes orales de acción directa (NACO)

• No es necesario monitorizar los parámetros de la coagulación durante el tratamiento de

forma rutinaria.

• La monitorización nos sirve para:

• Conocer si el paciente toma el anticoagulante.

• Facilitar la toma de decisiones en caso de complicaciones hemorrágicas o

trombóticas.

• Planificar una intervención quirúrgica con seguridad.

• Determinar si existen interacciones medicamentosas.

• Se debe realizar un seguimiento periódico buscando signos hemorragia o anemia

y valorando la adherencia.

• Evaluación de la función renal cada 3-6 meses.

Y… ¿en el control que

tengo que hacer?

DÍA DEL CONTROL

• Puede desayunar por la mañana.

• Puede tomar el tratamiento que le toque habitualmente.

• Nos debe informar: olvidos, cambios en la medicación

habitual, cambios en la dieta, sangrados…

HOJA DE TAO

*que una

persona tome

más cantidad

de

anticoagulante

que otra, no

significa estar

más enferma

Y… ¿cómo

tengo que tomar

la pastilla?

• Tomar el anticoagulante según la hoja de dosificación del TAO

a la misma hora.

• Se aconseja tomarlo por la tarde con la merienda (después de

realizar los controles en el centro de salud).

• Evitar que la toma del anticoagulante coincida con los

protectores gástricos.

• Tomar el tratamiento 1 hora antes de las comidas importantes

o 2 horas después.

• Se recomienda tirar a la basura los trozos mal partidos para

evitar errores.

Y… ¿si se me

olvida?

• Puede tomar la dosis ese mismo día a cualquier hora.

• Nunca tomar dos dosis en un mismo día.

• Si no recuerda si ha tomado o no la dosis del anticoagulante,

no debe tomarse. Es más peligroso duplicar la dosis que no

tomarla un día.

• Vigilar las “vacaciones terapéuticas”: celebraciones familiares,

fiestas, etc.

• Anotar los olvidos en la hoja de pauta.

• Nunca modificar la dosis de tratamiento por su cuenta.

Y… ¿qué hago si

me equivoco de

dosis?

CONSULTAR CON SU MÉDICO O ENFERMERO

• Si tomó una cantidad inferior: puede corregirlo tomando la

cantidad que le falta, siempre que se de cuenta el mismo día.

• Si tomó una cantidad superior: el próximo día disminuya la

dosis en la misma medida que el exceso que tomó hoy.

• Si le tocaba descansar y no lo hizo: descanse al día siguiente.

• Anotar todas las incidencias en la hoja de dosificación del

TAO.

Me han dicho que

con esto puedo

sangrar mucho…

COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE: HEMORRAGIAS

• Hemorragia conjuntival: golpe de tos, estornudo fuerte,

arenilla… Aunque sea aparatosa no es importante.

• Comunicarlo cuando acuda al control.

• Si presenta una pérdida brusca de visión deberá acudir a

urgencias.

• Epistaxis: congestión nasal, al sonarse fuerte, tener reseca la

nariz, por el aire acondicionado, TA elevada…

• Mantener la cabeza hacia abajo haciendo presión en la

fosa nasal.

• Tapón de gasa con Amchafibrin®.

• Adelantar la fecha de control del anticoagulante.

• Controlar la TA.

COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE: HEMORRAGIAS

• Hemorragia gingival: causada por la inflamación de las encías.

• Cepillarse los dientes diariamente.

• Usar un cepillo de dientes de cerdas suaves.

• Hematuria:

• Acudir a control antes de la fecha indicada.

• Beber abundante agua.

• Recoger una muestra.

• Melenas: heces negras, pastosas y malolientes.

• Hemorragia vaginal:

• Los anticoagulantes orales no hacen sangrar más con la regla.

• Una mujer que sangra después de la menopausia se debe derivar a ginecología.

• Hematomas: debidos a pequeños golpes o tras realizar un esfuerzo muscular

intenso.

Y… ¿puedo seguir

con mi dieta de

siempre?

INTERACCIONES CON

ALIMENTOS

Los vegetales verde oscuro (hojas) son

las fuentes más ricas de vitamina K.

Y… ¿puedo seguir

con mi dieta de

siempre?

INTERACCIONES CON

ALIMENTOS

Los vegetales verde oscuro (hojas) son

las fuentes más ricas de vitamina K.

Y… ¿puedo seguir

con mi dieta de

siempre?

INTERACCIONES CON

ALIMENTOS

Vigilar también la ingesta de…

Y… ¿puedo seguir

con mi dieta de

siempre?

INTERACCIONES CON

ALIMENTOS

Vigilar también la ingesta de…

Y… ¿puedo seguir

con mi dieta de

siempre?

INTERACCIONES CON ALIMENTOS

• Se puede comer de todo evitando los excesos (grandes

cantidades o comer siempre lo mismo).

• Evitar las dietas adelgazantes de “resultados extraordinarios”.

• Evitar los suplementos alimentarios con Vitamina K.

• Dieta variada, sana y equilibrada.

¿Y con los

medicamentos?

Fármacos que aumentan el efecto de los ACO

• AAS y salicilatos.

• AINEs.

• Sulfamidas, Tetraciclina, Ciprofloxacino y Miconazol.

• Amiodarona.

• ISRSs, Derivados tricíclicos y Clorpromacina.

• Disulfiram (Antabús).

• Vitaminas A y E.

INTERACCIONES CON

FÁRMACOS

¿Y con los

medicamentos?

Fármacos que disminuyen el efecto de los ACO

• Fenobarbital, Amobarbital y Carbamacepina

• Rifampicina.

• Fármacos que contengan Vitamina K.

INTERACCIONES CON

FÁRMACOS

Pero… ¿puedo seguir

tomando la infusión

para la garganta?

• Potencian el efecto: ajo en grandes cantidades, arándanos,

jengibre, Ginkgo biloba, papaya y manzanilla.

• Inhiben el efecto: ginseng, coenzima Q10, té verde, hierba de

San Juan y soja.

• No interfieren: jalea real y valeriana.

INTERACCIONES CON

PRODUCTOS DE PARAFARMACIA

¿Qué otros cambios

en mi estilo de vida

debería hacer?

ALCOHOL

• Dificultan el control y pueden producir grandes fluctuaciones

del INR.

• Consumo moderado: no interfiere.

• Consumo excesivo agudo: potencia el efecto.

• Consumo excesivo crónico: inhibe el efecto.

• La ingesta de alcohol aumenta el riesgo de caídas.

TABACO

• El tabaco es muy rico en vitamina K, por lo que se recomienda

dejar de fumar.

AVK Y ANTICONCEPCIÓN

• Los estrógenos inhiben la acción de los AVK.

• Los anticonceptivos orales con dosis bajas de estrógenos

inducen un riesgo de trombosis muy escaso que queda

contrarrestado por el propio tratamiento anticoagulante.

• Se prefiere el uso de ACO solo con gestágenos

• El DIU con gestágenos no está contraindicado, aunque éste

puede provocar hemorragias durante la inserción.

¿Puedo tomar

anticonceptivos?

AVK Y GESTACIÓN

• Los AVK son teratógenos.

• Ante embarazo, se derivará a hematología de forma urgente.

• 1º trimestre: puede dar lugar a malformaciones óseas

(condrodisplasia punteada), en el feto.

• 3º trimestre: induce una anticoagulación del feto con riesgo

elevado de hemorragia cerebral en caso de parto vaginal,

• Las recomendaciones son:

• Enfermedad tromboembólica venosa: HBPM.

• Prótesis valvular mecánica: AVK durante el segundo

trimestre y el resto del tiempo usar HBPM.

¿Qué debo hacer si

me quedo

embarazada?

• Se limpia la piel con agua y jabón o suero fisiológico.

• Se coge el pliegue con una mano y con la otra se introduce la aguja a 90º.

• ¡No se aspira!

• Se retira la aguja y… ¡no se hace presión ni se frota la zona!

Tomar el anticoagulante siempre a la misma hora, preferiblemente por la tarde.

No cambiar nunca la dosis.

No automedicarse.

Vigilar la TA, manteniendo la diastólica por debajo de 95 mm Hg.

Tomar paracetamol o metamizol, si precisa.

Contraindicadas las inyecciones intramusculares.

Restringir la ingesta de verduras de hoja verde oscura.

Dejar de fumar.

Ante sangrados recurrentes, acudir a su centro de salud.

Guia clinica de consenso de anticoagulacion oral en Castilla y Leon. 2014.

Nuevos anticoagulantes orales. Fisterra.

Dabigatrán (Pradaxa®) en el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular. Infac. 2012; 20(1).

Nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular no valvular: rivaroxabán, apixabán. Infac. 2012; 20(5).

Martínez-Rubio, A., Martínez-Torrecilla, R. (2015). Current Evidence for New Oral Anticoagulants in the Treatment of Nonvalvular Atrial Fibrillation: Comparison of Substudies. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):185–189.

Sánchez Fuentes, D., Mendoza Ruiz de Zuazu, H., Martín Casado, M. y Sánchez Sánchez, C. Protocolos. Nuevos retos en fibrilación auricular. Capítulo 6- SEMI.

Guía práctica de bolsillo para enfermería sobre el tratamiento anticoagulante oral con fármacos antivitamina K. Xunta de Galicia. 2014.

Manual del anticoagulado. 2011.

Control del tratamiento anticoagulante oral en el Servicio Extremeño de Salud. Guía clínica, punción capilar y protocolos de actuación. 2015.

Guía sobre los anticoagulantes orales de acción directa (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA/SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TROMBOSIS Y HEMOSTASIA).