Claudio Santibañez MDMSc Epidemiology, Clinical Electrophysiology , Cardiovascular Rehabilitation, Jefe de Cardiologia Clinica Alemana Puerto Varas

Métodos de estudio y diagnóstico en el paciente con arritmias

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Generalidades• Se debe evaluar y tratar al pcte en su conjunto.• Algunas son peligrosas, independiente de la situación clínica (FV, ),

otras (p. ej., FA de conducción rápida en CC o EM severa).

• Algunas , como las extrasístoles ventriculares (EV), pueden presentar muchos síntomas y bajo riesgo, mientras que otras como la FA no tienen síntomas, pero sí un riesgo muy elevado de stroke.

• La evaluación comienza con una historia y exploración física minuciosa, avanzando desde las pruebas más sencillas a las más complejas, desde las menos invasivas a las más invasivas que requieren hospitalización y procedimientos costosos y sofisticados

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Por lo tanto

• Que arritmias existen y cuales debo buscar

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Arritmias

• Supraventriculares– Reentrada Nodal– Via Accesoria– Atrial– Fibrilacion atrial– Flutter Atrial– De la union AV

• Ventriculares

• Taquicardia Ventricular• Flutter Ventricular• Fibrilacion Ventricular

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Arritmias

• Supraventriculares– Reentrada Nodal*- Via Accesoria– Atrial– Fibrilación atrial– Flutter Atrial– De la unión AV

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Arritmias

• Supraventriculares– Reentrada Nodal- Via Accesoria– Atrial*– Fibrilación atrial– Flutter Atrial– De la unión AV

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Arritmias

• Supraventriculares– Reentrada Nodal- Via Accesoria*– Atrial– Fibrilación atrial– Flutter Atrial– De la unión AV

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Arritmias

• Supraventriculares– Reentrada Nodal- Via Accesoria– Atrial– Fibrilación atrial*– Flutter Atrial

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Arritmias

• Supraventriculares– Reentrada Nodal- Via Accesoria– Atrial– Fibrilación atrial– Flutter Atrial*

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Arritmias

• Ventriculares

• Taquicardia Ventricular*• Fibrilación Ventricular

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Arritmias

• Ventriculares

• Taquicardia Ventricular• Fibrilación Ventricular*

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Métodos diagnósticos disponibles1) Historia Clínica *2) Examen Físico3) Electrocardiograma de reposo4) Holter de ritmo5) Estudio electrofisiológico6) Test de Ajmalina7) Ecocardiograma8) Test de esfuerzo9) Tilt Test10)Test Genético11)Home monitoring

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• Los pctes acuden con distintas molestias, palpitaciones, síncope, presíncope, o ICC.

• Es muy variable el grado en que perciben las palpitaciones. Algunos perciben pequeñas variaciones del ritmo como una presión inusual.

• El modo de inicio de un episodio puede dar la clave sobre el tipo de arritmia o el mejor tratamiento: por ej., cuando las palpitaciones aparecen con el ejercicio,o el miedo se deben a taquicardias automáticas o sensibles a catecolaminas que pueden responder a BB; las palpitaciones que aparecen en reposo o que despiertan al pcte se deben a un estímulo vagal, como la FA.

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• El modo en que terminan los episodios también puede ser útil: si las palpitaciones terminan fácilmente conteniendo la respiración, una maniobra de Valsalva , es probable que el nódulo AV sea un componente importante del circuito.

• De la frecuencia de los episodios, su duración o la gravedad de sus síntomas. Esto ayuda a definir la agresividad y rapidez con que un médico tiene que buscar el plan de diagnóstico . A veces los pacientes refieren cómo es durante el episodio (rápida, lenta, regular o irregular) . De la historia farmacológica y alimentaria.; por ejemplo, hay descongestivos nasales y suplementos dietéticos,(efedrina).

• Hay varios fármacos, que afectan la repolarización ventricular y producen taquiarritmias relacionadas con un intervalo QT largo. Ademas hay que interrogar sobre la existencia de enfermedades sistémicas (EPOC, tirotoxicosis, pericarditis o insuficiencia cardíaca congestiva). 22

Resumen1) Historia Clínica

Edad (FA, )Genero (TIN)Patología concomitante (DM, EPOC)Epidemiologia (Chagas)Fármacos (Diureticos)Genética (Canalopatias)Fc de riesgo de cardiopatía ( los clasicos)

Conclusión: >60% del diagnostico, crucial para

orientar el estudio

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Resumen

1) Examen FísicoPulsoICCSoplosPA

Objetivo: Apoyar o desestimar cardiopatía y

tipo de arritmia24

Métodos diagnósticos disponibles1) Historia Clínica 2) Examen Físico3) Electrocardiograma de reposo*4) Holter de ritmo5) Estudio electrofisiológico6) Test de Ajmalina7) Ecocardiograma8) Test de esfuerzo9) Tilt Test10)Test Genético11)Home monitoring

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Electrocardiograma de reposo RS-Crecimiento cavidades*-T. Conducción IV o AV

- Pre excitación-T. repolarización

-Trastorno HE y AB

1) Electrocardiograma de reposo con arritmia

TPSV FA Flutter

TVFVTA

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HVI

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Electrocardiograma de reposo RS-Crecimiento cavidades-T. Conducción IV o AV*

- Pre excitación-T. repolarización

-Trastorno HE y AB

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2.- Ritmo sinusal, bloqueo completo de rama derecha.

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BBE

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Electrocardiograma de reposo RS-Crecimiento cavidades-T. Conducción IV o AV

- Pre excitación*-T. repolarización

-Trastorno HE y AB

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Electrocardiograma de reposo RS-Crecimiento cavidades-T. Conducción IV o AV

- Pre excitación-T. repolarización*

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T Repolarizacion

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Electrocardiograma de reposo con arritmia TPSV* FA Flutter

TATVFV

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Electrocardiograma de reposo con arritmia TPSV FA* Flutter

TATVFV

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AC x FA

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Electrocardiograma de reposo con arritmia TPSV FA Flutter*

TATVFV

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Flutter

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Electrocardiograma de reposo con arritmia TPSV FA Flutter

TA*TVFV

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TAQUICARDIA AURICULAR FOCAL

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Electrocardiograma de reposo con arritmia TPSV FA Flutter

TATV*FV

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TV

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Electrocardiograma de reposo con arritmia TPSV FA Flutter

TATVFV*

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FV

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Electrocardiograma de reposo

• Conclusion• Es el examen costo beneficio mas conveniente

y fundamental para el diagnostico

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Holter de ritmo

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• REGISTRO CON ECG AMBULATORIO (HOLTER)

• Entre el 25% y el 50% de los casos notan molestias pero debidas a una aritmia solo el 2% al 15%. La capacidad de correlacionar temporalmente los síntomas con las alteraciones en el ECG es uno de los puntos fuertes de esta técnica. Las alteraciones significativas del ritmo son bastante infrecuentes en jóvenes sanos, aunque la bradicardia sinusal con FC de 35 a 40 latidos/min, la arritmia sinusal con pausas mayores de 3 seg., el BAV de segundo grado de tipo 1 (Wenckebach), un marcapasos auricular fluctuante, complejos de escape de la unión, extrasístoles auriculares (EA) y EV no indican necesariamente anomalías.

• Las alteraciones del ritmo auricular y ventricular frecuentes y complejas son menos comunes y los trastornos de conducción AV de segundo grado de tipo II son patologicos

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• El registro del ECG a largo plazo ha desenmascarado arritmias potencialmente graves y ectopias ventriculares complejas en pacientes con HVI, con prolapso de la válvula mitral, en los que tienen un síncope de origen no explicado o síntomas cerebrovasculares vagos transitorios, en los trastornos de la conducción, disfunción del nódulo sinusal, síndrome de bradicardia-taquicardia, síndrome de WPW, y disfunción del marcapasos .

• La FA asintomática se produce con más frecuencia que la sintomática, lo que tiene importantes implicaciones a la hora de decidir si el paciente necesita anticoagulación crónica . Algunos sistemas de monitorización “reconstruyen” un ECG completo de 12 derivaciones a partir de un sistema de registro de 7 derivaciones, lo que sería útil cuando se intente documentar la morfología de una TV antes del procedimiento de ablación .

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• REGISTRO DE EPISODIOS Estos dispositivos tienen el tamaño de un buscapersonas y el paciente los lleva durante 30 días. Durante ese tiempo se obtienen grabaciones digitales de los episodios de síntomas, que se transmiten a la estación receptora mediante la línea telefónica convencional .

• REGISTRADOR IMPLANTABLE CONTINUOEn los pacientes con síntomas infrecuentes y transitorios, puede usarse grabadoras implantables continuas. Estos dispositivos se insertan bajo la piel . Habitualmente pueden identificar las ondas P y los complejos QRS. El dispositivo puede configurarse para almacenar episodios activados por el paciente, grabaciones activadas automáticamente .

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Holter de ritmo

Conclusion Examen diagnostico complementario sobre

todo en poblaciones especiales

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Métodos diagnósticos disponibles1) Historia Clínica 2) Examen Físico3) Electrocardiograma de reposo4) Holter de ritmo5) Estudio electrofisiológico *6) Test de Agmalina7) Ecocardiograma8) Test de esfuerzo9) Tilt Test10)Test Genético11)Home monitoring

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Métodos diagnósticos disponibles

1) Estudio electrofisiológico

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Potencial de Via Accesoria

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Potencial de Via Accesoria

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Salto de via y RP 58

Potencial via lenta59

Métodos diagnósticos disponibles

1) Estudio electrofisiológico

ConclusionExamen diagnostico confirmatorio y ofrece la

posibilidad terapeutica curativa

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Métodos diagnósticos disponibles1) Historia Clínica 2) Examen Físico3) Electrocardiograma de reposo4) Holter de ritmo5) Estudio electrofisiológico6) Test de Agmalina*7) Ecocardiograma*8) Test de esfuerzo*9) Tilt Test*10)Test Genético*11)Home monitoring*

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• Muchas Gracias,

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