ASCITIS

Carlos Arturo Pairazamán Carrascal

ASCITIS

Acumulación de líquido libre en el interior de la cavidad peritoneal.

Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronósticas distintas según el proceso al que acompañe.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE ASCITIS

↑ PRESION HIDROSTATICA

↑ PERMEABILIDAD CAPILAR

- - Cirrosis

- Síndrome de budd chiari

- Obstrucción de cava inferior

- Pericarditis constrictiva

- - Cirrosis

- Síndrome de budd chiari

- Obstrucción de cava inferior

- Pericarditis constrictiva

- - Síntesis de proteínas

- Síndrome Nefrotico

- Desnutrición

- - Síntesis de proteínas

- Síndrome Nefrotico

- Desnutrición

-Peritonitis tuberculosa

-Infección bacteriana

-Peritonitis tuberculosa

-Infección bacteriana

↓ PRESION ONCOTICA

CLASIFICACIÓN

Ascitis no complicada: es aquella que no está infectada y que no esta asociada al desarrollo de síndrome hepatorenal

Grado I (leve) : sólo por ultrasonido

Grado II (moderada)

Grado III (severa)

International Ascites Club HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

CLASIFICACIÓN

Ascitis refractaria: es aquella que no puede ser movilizada o cuya recurrencia temprana no puede ser prevenida satisfactoriamente con tratamiento médico. 5-10% de casos de ascitis

-Ascitis resistente a diuréticos

-Ascitis no tratable con diuréticos

International Ascites Club HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

ETIOLOGÍA

Procesos que cursan con HTPo Intrahepática:

o Cirrosis hepáticao Hepatitis aguda alcohólicao Hepatitis crónica activao Fallo hepático fulminante y subfulminanteo Enfermedad veno-oclusiva hepáticao Hígado tumoral

o Extrahepático:o Hígado de éstasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva)o Obstrucción/trombosis de la vena portao Síndrome de Budd-Chiari

ETIOLOGÍA

Procesos que cursan sin HTP:o Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis

peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ...o Procesos ginecológicos: Síndrome de Meigs, rotura de

quiste folicular, rotura de embarazo ectópico.o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Síndrome

nefrótico, desnutrición, enteropatía pierde- proteinas.o Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar,

ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena

ETIOLOGÍA

Causas más frecuentes:o Cirrosis-80%o Neoplasia-10%o Cardiaca-3%o TBC-2%o Nefrógena-1%o Otros-4%

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Paciente con aumento del perímetro abdominal, con sospecha de ascitis:

o Confirmar la presencia de ascitiso Determinar su etiología

Anamnesis Exploración física. Pruebas complementarias.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Anamnesis:o A.F y A.P (enfermedad hepática crónica,

cardiopatía, nefropatía....).o Factores de riesgoo Hábitos tóxicos

HISTORIA CLÍNICA

• ANTECEDENTE DE CONSUMO CRÓNICO DE ETANOL • PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO DE

ENFERMEDAD HEPÁTICA VIRAL• ANTECEDENTES FAMILIARES POSITIVOS DE ENFERMEDAD

HEPÁTICA• PÉRDIDA DE PESO O ANTECEDENTES DE CANCER • ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA

CUADRO CLÍNICO

• DISTENCIÓN ABDOMINAL• EL DOLOR NO ES SIGNO CARACTERÍSTICO• LA DISNEA APARECE CUANDO LA ASCITIS ESTA

A TENSIÓN• VENAS ABDOMINALES PROMINENTES CON

CIRCULACIÓN COLATERAL DE TIPO PORTAL

CUADRO CLÍNICO

• MATIDEZ DESPLAZABLE DE LOS FLANCOS• HÍGADO Y BAZO SON DE DIFICIL PALPACIÓN

CUANDO EXISTE ASCITIS ABUNDANTE• ONDA ASCITICA• AUMENTO DE LA TENSIÓN ABDOMINAL PUEDE

PRODUCIR PROTUSIÓN DE LAS HERNIAS

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Exploración física:o Abdomen voluminosoo Matidez en los flancos a la percusióno Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.500 ml de

volumen)o Estado nutricionalo Presencia de edemaso Disnea o aumento de PVYo Existencia de signos de hepatopatía crónica

MATIDEZ MATIDEZ DESPLAZABLEDESPLAZABLE

Determinar los limites de timpanismo y matidez

•SINTOMASSINTOMAS

- Aumento del diámetro- Aumento del diámetro abdominal abdominal

- Llenura precoz- Llenura precoz

- Dificultad respiratoria- Dificultad respiratoria

•SINTOMASSINTOMAS

- Aumento del diámetro- Aumento del diámetro abdominal abdominal

- Llenura precoz- Llenura precoz

- Dificultad respiratoria- Dificultad respiratoria

CLINICA:CLINICA:

•SIGNOSSIGNOS

- Matidez en los flancos- Matidez en los flancos

- Abdomen en batracio- Abdomen en batracio

- Matidez desplazable- Matidez desplazable

- Signo de la ola presente- Signo de la ola presente

•SIGNOSSIGNOS

- Matidez en los flancos- Matidez en los flancos

- Abdomen en batracio- Abdomen en batracio

- Matidez desplazable- Matidez desplazable

- Signo de la ola presente- Signo de la ola presente

SIGNO DE LA OLEADASIGNO DE LA OLEADA

Percibir la trasmisión de la onda de liquido

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Pruebas complementarias:o Datos de laboratorio:

o Hemogramao Bioquímica con perfil hepáticoo Estudio de coagulación

o Estudios de imageno Paracentesis diagnósticao Laparoscopia

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Estudios de imagen:o Rx tórax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificación pericárdica,

ensanchamiento mediastínico.....o Rx simple abdomen: no es imprescindibleo Ecografía abdominal:

o Técnica de eleccióno Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológicoo Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de

distensión abdominalo Se debe realizar siempre en la valoración inicial

o TAC abdominal:o No ofrece ventajas sobre la ecografíao Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda

de tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Paracentesis diagnóstica:o Debe practicarse de rutina en:

o Ascitis de reciente comienzoo En el momento del ingreso al hospital de los

pacientes cirróticos con ascitiso Deterioro clínico durante la hospitalización,

sobretodo si hay indicios de infección bacteriana

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Paracentesis diagnóstica:o Hacer determinación:

o Recuento total y diferencial de leucocitoso Cultivo (en frascos de hemocultivos)o Albúmina (muestra simultánea en suero)o Proteinas totales

o Determinación del gradiente entre la concentración de albúmina en suero y en líquido ascítico

o Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, según se debe o no a HTP.

o Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que está ligada a HTP.

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA

Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl:o Enfermedades hepáticas:

o Cirrosiso Hepatopatía alcohólicao Budd-Chiario Enf. venooclusiva

o Enfermedades no hepáticas:o I. Cardiacao MTT hepáticas masivaso Mixedemao Ascitis mixta

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl:o Enfermedades peritoneales:

o Carcinomatosis ( citología, elevación LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas)

o TBC (ADA > ó =40 U/L, elevación LDH, leucos con linfocitosis, exudado)

o Poliserositis

o Rotura de vísceras o conductos:o Ascitis pancreática (Amilasa> en L.A que en suero, exudado)o Ascitis biliaro Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado,

leucocitosis con linfocitosis)

o Alteración presión oncótica:o Sd. Nefróticoo Enteropatía pierde proteinas

ANALISIS DE LÍQUIDO ASCITICO

• EL LÍQUIDO ASCITICO PROVENIENTE DE HIPERTENSIÓN PORTAL ES AMARILLO TRANSPARENTE

• ASCITIS QUILOSA: ASPECTO LECHOSO• ASCITIS RELACIONADA CON TB: TURBIO• LÍQUIDO ASCITICO DE ORIGEN PANCREÁTICO:

PARDO O NEGRO• ASCITIS RELACIONADA CON NEOPLASIA

PERITONEAL: SUELE SER HEMORRÁGICO O CONTENER HEMATIES

ESTUDIO DE LIQUIDO ASCITICO

Gradiente >1,1gr/dl Hipertensión Portal Gradiente < 1,1gr/dl

Cirrosis Carcinomatosis peritoneal

Hepatitis alcohólica Peritonitis tuberculosa

Ascitis cardiaca Ascitis pancreática

Trombosis de vena porta Ascitis biliar

Sind. De Budd-Chiari Síndrome nefrótico

Metástasis hepática Serositis

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Laparoscopia:o Permite la inspección directa de la superficie hepática y de

la cavidad peritoneal con toma de biopsia.o Indicada si no se puede establecer la etiología por las

técnicas anterioreso Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS

Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del trasplante hepático

Evaluar función hepática: Child-Pugh Ecografía abdominal

o Hepatocarcinomao Trombosis portalo Tamaño del hígadoo Patología renal/vías urinarias

Paracentesiso Para valorar PBE

Evaluar disfunción circulatoriao TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico

Evaluar función renalo Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR

Evaluar capacidad de excreción de agua libre

Clasificación de Child Pugh1 punto 2 puntos 3 puntos

Encefalopatía No I - II III - IV

Ascitis No Fácil control Pobre control

BLR (mg/dl) <2 2 - 3 >3

Albúmina (g/dl)

>3.5 3.5 - 2.8 <2.8

Act. Protromb >50% 50% - 30% <30%

Grado Puntos Supervivencia a 2 años

A 5 - 6 > 85%

B 7 - 9 60%

C 10 - 15 35%

LESIONES MALIGNAS

• LA ASCITIS RELACIONADA CON LESIÓN MALIGNA SIGNIFICA ENFERMEDAD AVANZADA EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS Y CONLLEVA A UN PRONÓSTICO SOMBRIO

ENFERMEDAD BILIAR

• LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS DE ASCITIS BILIAR RESULTA DE LA ROTURA DE LA VESÍCULA BILIAR QUE SUELE SER COMPLICACIÓN DE LA GANGRENA DE ESTE ORGANO HUECO.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

• LA PERITONITIS TUBERCULOSA ES UNA ENFERMEDAD QUE OCURRE EN INMIGRANTES ASIATICOS, MEXICANOS Y CENTROAMERICANOS, Y ES TAMBIÉN UNA COMPLICACIÓN EN EL SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS INDUCIDO POR CLAMIDIA Y GONOCOCO.

ASCITIS QUILOSA

• ES EL RESULTADO DE LA OBSTRUCCIÓN O LA LESIÓN DE LOS VASOS LINFÁTICOS LLENOS DE QUILO.

ASCITIS NEOPLÁSICA 10% de los casos En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células

neoplásicas(carcinomatosis peritoneal):o Carcinomas digestivos: colon, estómago y páncreaso Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio

Tumor responsable de estirpe epitelial La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica Si la citología es +, se debe buscar la neoplasia primaria Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa o

dudosa: laparoscopia El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar

que ocasiona Los diuréticos no son efectivos, a no ser que tengan retención de líquido por otros

motivos La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia las

molestias abdominales

ENFERMEDAD RENAL

• EL SÍNDROME NEFROTÍCO ES UNA CAUSA RARA DE ASCITIS EN EL ADULTO.

• ES EL RESULTADO DE LA PÉRDIDA DE PROTEÍNAS POR LA ORINA, QUE PRODUCE UNA DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR Y UN AUMENTO DE LA RETENCIÓN RENAL DE SODIO

ENFERMEDAD CARDIACA

• LA ASCITIS ES UNA COMPLICACIÓN POCO FRECUENTE DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA TANTO DE GASTO ALTO COMO DE GASTO BAJO

ENFERMEDAD PANCREÁTICA

• LA ASCITIS PANCREÁTICA SE DESARROLLA COMO UNA COMPLICACIÓN DE TRASTORNOS COMO PANCREATITIS AGUDA GRAVE, ROTURA DEL CONDUCTO PANCREÁTICO

ASCITIS TUBERCULOSA Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas

extrapulmonares) La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal

previo, procedente de un foco 1º pulmonar Aumento del riesgo de padecerla en:

o Cirrosis hepática de etiología alcohólicao Sídrome de inmunodeficiencia adquirida

Ante la sospecha: o Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowensteino Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y

95% respsctivamente si es > 33UI/l)o Determinar el gamma-interferón, cuya sensibilidad y especificidad están

cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml

GRACIAS