UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

ASMAGonzabay SeleneGallegos CristinaManangón Cynthia Meneses SayroMeza MabelyMiño JoselynMorales JasonPazos SusanaPila MiguelTituaña Andrea

Datos de Filiación

• Nombre: Ruiz Orqueda Rady De la Caridad• Fecha de nacimiento: 15/09/1979• Edad: 35 años• Sexo: Femenino• Raza: Mestiza• Estado civil: Casada • Residencia Habitual: Quito/ Julián Mestanza y Mariano Andrade• Residencias Ocasionales: Ibarra• Ocupación: Auxiliar de laboratorio• Religión: Católica• Tipo de sangre: No refiere

•Antecedentes Patológicos Personales: Clínicos: Asma bronquial desde los 25 años Rinitis alérgica Quirúrgicos: Cesárea Alergias: (claritromicina)

• Antecedentes Patológicos Familiares

Madre: Asma bronquialAbuela: Asma bronquial

• Antecedentes No Patológicos Hábitos:

Café: (-) Alcohol: (-) Tabaco: (-)Drogas: (-)Expuesta a gases de textileras y calderas desde los 15 años hasta hace 15 años

Alimentos: Dieta rica en carbohidratos Ejercicio: (-) Medicamentos: salbutamol 1 puff cada 8 horas

MOTIVO DE CONSULTA

DISNEA

• ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente femenina de 35 años refiere que hace 10 días como fecha real y aparente presenta tos intensa y esputo de color blanco todos los días, como causa aparente refiere un resfriado común. Estos síntomas se acompañan de disnea MCR II, ronquido y silbido del pecho, que alivia con salbutamol parcialmente(1 puff cada 8 horas). Durante las últimas 24 horas el cuadro se exacerba por lo que acude a emergencias del Hospital Carlos Andrade Marín.

EXAMEN FÍSICO• SÍGNOS VITALES:

.TA: 110/80 mm Hg

FC: 130 lpm FR: 28 rpm.

Temperatura: 37,4 ºC

Peso: 70.4 kg

Talla: 1,62 m

IMC: 26.87kg/m2

• REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

GENERAL

DOLOR: frontal y malar

No presenta ningún otro síntoma ajeno a la molestia descrita en la E.A.

SO2 90%

• GENERAL: Paciente femenina, consciente y orientada en tiempo, lugar, persona y espacio, presenta hipoventilación generalizada y diaforesis.NEUROLÓGICO : Glasgow 15/15

EXAMEN FÍSICO

CORAZÓN :Taquicardia RsCsRs, presentes, no ruidos agregados ni soplos cardiacosEXTREMIDADES SUPERIORES e INFERIORES: Sin edemas

•TÓRAX PULMONES • Inspección: Tamaño normal, simétrico, no cicatrices,

tiraje intercostal.

• Palpación: No doloroso, no existe edema ni adenomegalias, elasticidad y expansibilidad disminuida, frémito normales, tono muscular conservado.

• Percusión: Mate en toda la región pulmonar.

• Auscultación: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, presenta roncus y sibilancias

PLAN DIAGNÓSTICA• -Biometría Hemática• -Rx estándar de tórax• -Espirometría• -Gasometría

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

INTERPRETACIÓN ESPIROMETRÍA

% Referencia

FVC 81 80 %

FEV1 47 80%

FEV1/FVC 65 70 -75 %

• Referencia: American Thoracic Society (ATS). Standarization of spirometry (1994 update). Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107–1136.

INTERPRETACIÓN ESPIROMETRÍA

• American Thoracic Society (ATS). Standarization of spirometry (1994 update). Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107–1136.

Dg: Patrón obstructivo moderado

Gasometría

Alcalosis respiratoria compensada

Resultados Valores de referencia

PH 7.43 7.35 a 7.45

P02 80 Mas de 60

PCO2 26 28-32

HCO3 14 16-20

Valores de referencia hematológicos en población altoandina ecuatoriana laboratorio netlab s-a. Quito Ecuador.

RX DE TÓRAX

BIOMETRIA HEMÁTICAResultados Valores de referencia

Glóbulos blancos 7.47 4.50 - 10.50

Neutrófilos 4.97 3.50 - 7.00

Linfocitos 1.81 1.00 - 4.00

Monocitos 0.50 0.40 -0.70

Eosinófilos 0.60 0.20 - 0.50

Basófilos 0.06 0.04 - 0.10

Recuento de Glóbulos Rojos 4 .56 4.40 - 5.90

Hemoglobina 13.70 13.50 -17.00

Hematocrito 40.45 40.00 - 52.00

VCM 81.05 80.00 - 99.00

HB Corpuscular Medio 21.94 21.00 -32.00

Concentración HB corpuscular medio

29.04 29.00 - 32.00

Plaquetas 300 150 - 400

Valores de referencia hematológicos en población altoandina ecuatoriana laboratorio netlab s-a. Quito Ecuador.

LISTA DE PROBLEMAS

• Disnea MRC II• Tos • Expectoración• Tiraje intercostal• Hiperventilación generalizada • Diaforesis• Murmullo vesicular disminuido• Expansibilidad disminuida• Matidez pulmonar• Eosinofilia • Roncus• Sibilancias• Taquipnea • Taquicardia • Sobrepeso • APP: Rinitis alérgica• APF: Asma bronquial

Agrupación sindrómicaSignos y síntomas SÍNDROME INFECCIOSO SÍNDROME OBSTRUCTIVO

Disnea MRC II ++ +++

Tos +++ +++

Expectoración +++ ++

Tiraje intercostal +++ +++

Hipoventilación generalizada ++ +++

Diaforesis + ++

Murmullo vesicular disminuido +++ +++

Expansibilidad disminuida +++ +++

Matidez pulmonar +++ +++

Roncus +++ +++

Sibilancias +++ +++

Taquipnea +++ +++

Taquicardia ++ ++

Sobrepeso + +

APP: Rinitis Alérgica - +++

APF: Asma Bronquial ++ ++

EPOC FIBROSIS QUÍSTICA CRISIS ASMATICA

Disnea MRC II +++ +++ +++

Tos +++ +++ +++

Expectoración +++ +++ +++

Tiraje intercostal ++ ++ +++

Hipoventilación generalizada

++ ++ +++

Diaforesis ---------------- ------------------ -----------------

Murmullo vesicular disminuido

+++ +++ +++

Expansibilidad disminuida +++ +++ +++

Matidez pulmonar +++ +++ +++

Roncus +++ +++ +++

Sibilancias ++ ++ +++

Taquipnea +++ +++ +++

Taquicardia ++ + ++

Sobrepeso ++ ++ ++

APP: Rinitis Alérgica - - +++

APF: Asma bronquial - - +++

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Características Persistente Moderada

Síntomas diurnos Síntomas a diario

Medicación de alivio Todos los días

Síntomas nocturnos -------

Limitación de la actividad Bastante

Función pulmonar 65%

Exacerbaciones Dos o más al año

GEMA (Guía española del manejo del asma) Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 7):2-35

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

CRISIS ASMÁTICA PERSISTENTE MODERADA

RINITIS ALÉRGICASOBREPESO

Video 1https://www.youtube.com/watch?v=0heMthxXpEA

EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA• OMS actualidad- 235 millones• Más frecuente en niños• Está presente en todos los países

• La prevalencia en el Ecuador es de 12%

EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA

• El Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC), por su parte, sostiene que en 2010 se registraron 3.275 casos de esta enfermedad.

• Mujeres y niños.

FISIOPATOLOGÍA

• Enfermedad inflamatoria crónica e intermitente de las vías respiratorias en que intervienen diversas células y mediadores de inflamación, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo.

¿QUÉ ES EL ASMA?

ETIOLOGÍA • Desregulación del sistema inmuneRepuesta anómala de linfocitos TH2• Factores genéticosRespuesta celular de TH2 (cromosoma 5), atopía (cromosoma 11)• Factores neurohumoralesDefecto en el receptor beta-2 adrenérgico (hiperreactividad bronquial)

• Factores infecciosos y medio ambientales

Video 2

ASMA

OBSTRUCCIÓN DE VÍAS

RESPIRATORIAS

REDUCCIÓN EN LA LUZ

REVERSIBLE

DISMINUCIÓN DE LA CORRIENTE

DE AIRE

SIBILANCIAS Y DISNEA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA

CRÓNICA

ALTERACIÓN FUNCIONAL BÁSICA EN EL ASMA

OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO AÉREO

Disminución del calibre de la vía aérea (espiración)

Cualquier nivel del árbol traqueo-bronquial (vía

periférica)

Asma grave-obstrucción de manera continua

Episódica y parcial o

reversible

- Desequilibrio ventilación-perfusión

- Compromiso del intercambio de gases

OBS

TRU

CCIÓ

N

BRONCOESPASMO

AUMENTO DE SECRECIÓN MUCOSA

ENGROSAMIENTO PARED TRAQUEO BRONQUIAL POR

INFLAMACIÓN

Criterios diagnósticos del asma

Más de uno de los siguientes síntomas:

• Sibilancias, tos, disnea, opresión en el pecho, especialmente si estos síntomas:• Son peores por la noche y temprano en la mañana • Ocurren en respuesta a, o están peor después del ejercicio u otros factores desencadenantes, como la exposición a los animales domésticos, aire frío o

húmedo, o con las emociones o la risa• Ocurren después de tomar aspirina o betabloqueadores • Antecedentes personales de enfermedad atópica • Antecedentes familiares de trastorno atópico y/o asma • Sibilancias generalizadas escuchadas en la auscultación del tórax • De otro modo inexplicable niveles bajos de FEV1 o FEM (lecturas históricas o seriadas) • De otro modo inexplicable eosinofilia en sangre periférica

Guía británica del manejo de asma

CLASIFICACIÓN DEL ASMA DE ACUERDO A SU GRAVEDAD (GINA)

Fuente: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINAReport06_Spanish_1.pdf

CRISIS ASMÁTICA• Agudización de la enfermedad caracterizada por un aumento

progresivo en la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de todos estos síntomas, ocasionada por la obstrucción intensa del flujo aéreo.

• Oscilar desde episodios leves hasta otros de extrema gravedad

ALIVIAR LA BRONCOCONSTRICCIÓN

MEJORAR EL ESTADO DE SALUD GLOBAL

PREVENIR Y TRATAR LAS EXACERBACIONES

REDUCIR LA MORTALIDAD

OBJETIVO TERAPÉUTICO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO P

tratamiento no farmacológico

Polvo caseroUtilizar protectores de colchones,

Eliminar las alfombras,Lavar regularmente la ropa de cama con agua

calienteUtilizar acaricidas para tapicerías Lograr una buena ventilación con

deshumecedores o sin ellos.

Reducir la exposición a los alérgenos

Indagar acerca de la exposición alérgenos

Humo de cigarrillo• Informar a la

paciente acerca de las consecuencias del tabaquismo

Contaminación ambiental • No practicar ejercicio en

el exterior contaminado• No exponerse a estufas

de gas humo de madera quemada o leña o lugar no ventilado

NO SE RECOMIENDA

No se sugiere administrar

inmunoterapia para profilaxis primaria

No se sugiere hacer cambios en la dieta

del paciente con asma

No se recomienda el uso rutinario de

acupuntura y homeopatía

Tratamiento farmacológico

CRISIS ASMÁTICA PERSISTENTE MODERADA

SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P

1.- DIAGNÓSTICO: Crisis asmática persistente moderada

2.- OBJETIVO TERAPÉUTICO:a. Aliviar la broncoconstricción. b. Prevenir la aparición de crisis, evitando recidivas. c. Eliminar hipersensibilidad, en lo posible

MEDICAMENTOS DE CONTROL A LARGO PLAZO: • Utilizados regularmente para prevenir ataques aunque no se

suspenden durante éste:• Broncodilatadores de acción corta y prolongada• Cromonas (antiinflamatorios no esteroideos).• Esteroides inhalados: previenen la inflamación.• Inhibidores de leucotrienos.• Antihistamínicos.

MEDICAMENTOS DE ALIVIO RÁPIDO (DE RESCATE):• Utilizados para aliviar los síntomas durante un ataque:• Broncodilatadores de acción rápida.• Corticosteroides intravenosos u orales.

3.-INVENTARIO DE LOS GRUPOS FARMACOLÓGICOS EFECTIVOS:

a) Agonistas B2b) Anticolinérgicosc) Metilxantinasd) Inhibidores de la fosfodiesterasa 4e) Corticoidesf) Inhibidores de los leucotrienosg) Cromonas

4.-ELEGIR UN GRUPO EFECTIVO SEGÚN CRITERIOS PREESTABLECIDOS

Elección del grupo farmacológico

GRUPO FARMACOLÓGICO PERFIL FARMACOLÓGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

AGONISTAS B2 DE ACCIÓN CORTA

Relaja el músculo liso bronquial y disminuye la resistencia de las vías aéreas

+++ ++ +++

ANTICOLINÉRGICOS Bloqueo de receptores M bronquiales= broncodilatación

++ ++ +++

CORTICOIDES: AntiinflamaciónReducen la hiperreactividad bronquial

+++ ++ +++

METILXANTINAS •Broncodilatación por relajación del músculo liso bronquial por inhibición de las fosfodiesterasas y posible antagonismo de la adenosina

++ ++ ++

PERFIL FARMACOLÓGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

AGONISTAS B2:•Relajación del músculo liso bronquial por activación de la adenilciclasa intracelular.•Bloqueo de la reacción inmediata, inhiben liberación de mediadores de los mastocitos.•Aumentan el clearence mucociliar y disminuyen la permeabilidad vascular, tolerancia

90-95% EFECTOS INDESEADOS:•Taquicardia•Temblor de músculos esqueléticos•Hipopotasemia•Aumento del ácido láctico•Cefaleas•Hiperglicemia

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN:•Vía inhalatoria•Vía oral•Vía parenteral

CONTRAINDICADO: •Hipertiroidismo•Tirotoxicosis•Diabetes

PERFIL FARMACOLÓGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

ANTICOLINÉRGICOS:•Broncodilatación por inhibición competitiva de los receptores muscarínicos colinérgicos•Reduce el tono vagal intrínseco de las vías aéreas•Bloquea la broncoconstricción refleja secundaria a irritantes o esofagitis por reflujo gastroesofágico y disminuye la hipersecreción mucosa glandular

70-80% EFECTOS INDESEADOS:•Sequedad bucal•Faringitis•Sinusitis

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN:•Vía inhalatoria•Vía oral

CONTRAINDICADO: •Glaucoma•Hipertrofia prostática

PERFIL FARMACOLÓGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

CORTICOIDES:•Antiinflamación•Reducen la hiperreactividad bronquial•Inhiben la producción•De citoquinas, la activación de la adhesión de proteínas y la migración y activación de las células inflamatorias•Sustancias lipofílicas

80-90% EFECTOS INDESEADOS:Inhalatorios:•Tos •Disfonía•Candidiasis orofaríngea•Odinofagia•Cushing en menores de 4 años

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN:•Vía inhalatoria•Vía oral•Vía parenteral

PRINCIPIO ACTIVO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

AGONISTAS B2 DE ACCIÓN CORTA:

SALBUTAMOL +++ ++ +++ +++

FENOTEROL ++ ++ ++ +

TERBUTAMINA + ++ + +

BAMBUTEROL + + + +

ANTICOLINÉRGICOS IPRATROPIO ++ ++ ++ +++

OXITROPIO ++ ++ ++ ++

TIOPROPIO +++ ++ + ++

CORTICOIDES SISTÉMICOS

PREDNISOLONA +++ ++ +++ ++

HIDROCORTISONA ++ ++ ++ ++

CORTISONA ++ + ++ ++

5.- ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P

• Salbutamol + Bromuro de ipratropio

Presentación: sol. Nebulizador 2.5mlxvial

Bromuro de ipratropio 0.5mg/vial

Salbutamol 3mg/vial

Dosis: Salbutamol 0.15mg/kg/dosis 3 dosis

Bromuro de ipratropio 250ug <5 años

Intervalos: cada 20 min

Duración tto: 1 hora

Costo: 0,82 x unidad

MEDICAMENTO P

• Prednisolona

Presentación: comprimido 20 mg

Dosis: 1mg/kg

Costo: o,43 x unidad

MEDICAMENTO P

Nombre: NNFecha: 28/05/2014

Firma:

Rp: 1.- Salbutamol + bromuro de ipratropio sol. Nebulizador 2.5mlxvial 2.5ml/vial # 3

2.- Prednisolona comprimido 20mg #1

Indicaciones:1)Salbutamol + bromuro de ipatropio 2.5ml/vial disuelto en 3ml de SS vía nebulizador administrar cada 20 min por 3 dosis + 6-8lt de Oxígeno por minuto.

2)Prednisolona de 20 mg 1 comprimido vía oral STAT

GRUPO FARMACOLÓGICO PERFIL

FARMACOLÓGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

B2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA

Relaja el músculo liso bronquial y

disminuye la resistencia de las

vías aéreas.

+++ ++ +++

CORTICOSTEROIDES Disminuye la tolerancia a los B2 agonistas -

Disminución de la respuesta

inflamatoria

++ + +++

INHIBIDORES DE LOS LEUCOTRIENOS

Aumenta la permeabilidas microvascular

++ ++ +

MEDICAMENTO P PARA MANTENIMIENTO

Elección del medicamento P para mantenimiento FARMACO EFICACI

ASEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE

B2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA

Salmeterol +++ ++ +++ ++

Formoterol +++ ++ ++ +++

Arformoterol +++ ++ ++ +++

CORTICOSTEROIDES Fluticasona +++ ++ +++ +++

Budesonide ++ ++ ++ +

Beclometasona + ++ ++ ++

1) Fluticasona + Salmeterol 25mcg/50mcg

Presentación: sol. Nebulizador 25mcg/50mcg

Propionato de Fluticasona 50mcg

Salmeterol 25mcg

Dosis: 1 pulsación

Intervalos: cada 12horas

Costo: 19, 89 Dólares (120 dosis)

MEDICAMENTO P

1)Rp: Fluticasona + Salmeterol 50mcg/25mcg

Envase inhalador con cámara # 1

Nombre: NNFecha: 28/05/2014

Indicaciones: 1 pulsación cada 12h

Firma:

• Verificar adherencia y técnica inhalatoria

• Control del medio ambiente• Comorbilidades

EVIDENCIA 1

Título original: British Guideline on the Management of Asthma

Guía Británica del Manejo del Asma.

Fuente: BTS y SING

Año de publicación: 2012

Tipo de estudio: Guía clínica

Nivel de evidencia: 4

Grado de recomendación: C

ÁREA A EVALUAR ITEMS PUNTUACIÓN

Alcance y objetivos 1-3 13 59

Participación de los implicados

4-7 14

Rigor de la elaboración 8-14 19

Claridad y presentación: 15-18 14

Aplicabilidad: 19-21 13

Independencia editorial 22-23 11

total 84

¿84−2390−23∗100=91 %

Evaluación de la Guía Británica del manejo del asma mediante la utilización del instrumento AGREE II

• TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS, se realizará:• OXÍGENO : Administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes

hipoxémicos con asma aguda grave y mantener un nivel de SpO2 de 94-98%. La falta de la oximetría de pulso no debe impedir el uso de oxígeno.

• BRONCODILATADORES AGONISTAS β2: Utilizar dosis altas de agonistas β2 inhalados como agentes de primera línea en el asma aguda y administrar tan pronto como sea posible. Reservar agonistas β2 intravenosos para aquellos pacientes en los que terapia inhalatoria no puede utilizarse de forma fiable.

• El asma grave es poco sensible a la dosis inicial del bolo de agonistas β2. Considere nebulización continua con una niebla apropiada.

• Dosis repetidas de agonistas β2 en intervalos de 15-30 minutos o nebulización continua de salbutamol a 5-10 mg / hora (requiere niebla apropiada) si no hay una respuesta inadecuada al tratamiento inicial.

• TERAPIA CON ESTEROIDES :Dar esteroides en dosis adecuadas en todos los casos de asma aguda.

• Tabletas de esteroides son tan efectivas como los esteroides inyectados, prednisolona 40-50 mg al día o hidrocortisona parenteral 400 mg al día (100 mg en seis horas).

• ANTICOLINÉRGICOS: Añadir bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg cada 4-6 horas) para tratamiento con agonistas β2 en pacientes con asma grave o potencialmente mortal aguda o personas con una pobre respuesta inicial a terapia de agonistas β2, produce significativamente mayor broncodilatación que un agonista β2 solo, que conduce a una recuperación más rápida y la duración más corta de admisión.

• SULFATO DE MAGNESIO: Considere la posibilidad de dar una dosis única de sulfato de magnesio IV para pacientes con:

Asma aguda grave que no han tenido una buena respuesta inicial a la inhalación con tratamiento broncodilatador Con peligro de la vida o cerca del asma fatal.En una dosis de 135 mg -1152 mg en combinación con agonistas β2.Una sola dosis de sulfato de magnesio intravenoso es seguro y puede mejorar la función pulmonar en pacientes con asma aguda grave.

Título original: Guia Española para el manejo del asma.

Fuente: The Cochrane Collaboration

Año de publicación: 2009

Tipo de estudio: Guía clínica

Nivel de evidencia: 4

Grado de recomendación: C

EVIDENCIA 2

MUY RECOMENDADA

Evaluación de la Guía Española para el Manejo de Asma mediante la utilización del instrumento AGREE

ÁREA A EVALUAR ITEMS PUNTUACIÓN

Alcance y objetivos 1-3 10

Participación de los implicados

4-7 13

Rigor de la elaboración 8-14 15

Claridad y presentación: 15-18 18

Aplicabilidad: 19-21 13

Independencia editorial 22-23 11

total 80

80-23 * 100 = 85,07% 90-23

CONCLUSIONES

• En las crisis asmáticas se recomienda el tratamiento con fármacos agonistas β2 adrenérgicos inhalados.

• En la exacerbación moderada-grave se recomienda administrar precozmente glucocorticoides sistémicos y oxígeno a la mínima concentración que permita una SaO2 > 90%.

• Los agonistas b2 adrenérgicos de acción corta, administrados con una antelación de unos 10-15 minutos, son los medicamentos de elección para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio físico.

Título original: ALERTA 2 guidelines. Latin America and Spain: recommendations for the prevention and treatment of

asmatic exacerbationsFuente: Elsevier España

Año de publicación: 2010

Tipo de estudio: Guía clínica

Nivel de evidencia: I

Grado de recomendación: A

EVIDENCIA 3

ÁREA A EVALUAR ITEMS PUNTUACIÓN

Alcance y objetivos 1-3 12

Participación de los implicados

4-7 15

Rigor de la elaboración 8-14 19

Claridad y presentación: 15-18 16

Aplicabilidad: 19-21 10

Independencia editorial 22-23 12

total 84

¿84−2390−23∗100=91 %

Evaluación mediante la utilización del instrumento AGREE II

Puntuación: 91% MUY RECOMENDADA

CONCLUSIONES • Para el tratamiento de las exacerbaciones leves debe incluir: Agonistas B2 adrenérgicos inhalados en dosis repetidas como salbutamol o terbutalina ya que estos tiene una acción terapéutica más rápida y efectiva para el control de la limitación de aire y síntomas secundarios.• El tratamiento de las exacerbaciones graves-moderadas debeiniciarse de forma inmediata, en medio hospitalario, mediante:Mínimas concentraciones de O2 para mantener la SaO2 > 90 %Dosis múltiples de agonistas b2 adrenérgicos como: salbutamolo terbutalina e ipratropio, si se uma formoterol este resulta ser muy útil ya que equivale a los fármacos mencionados anteriormente. Otra alternativa puede ser GCC sistémicos ya que estos reducen la inflamación y recaídas

• En el caso de los pacientes no tengan una buena respuesta al tratamiento inicial se los puede considerar como pacientes graves a los cuales se debe administrar GCC inhalados en dosis múltiples más sulfato de magnesio por VI.

Título original: GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT

AND PREVENTIONFuente: GINA REPORT

Año de publicación: 2014

Tipo de estudio: Guía clínica

Nivel de evidencia: I

Grado de recomendación: A

EVIDENCIA 4

AREA A EVALUAR ITEMS PUNTUACION

Alcance y objetivos 1-3 16

Participación de los implicados

4-7 13

Rigor de la elaboración

8-14 20

Claridad y presentación:

15-18 17

Aplicabilidad: 19-21 14

Independencia editorial

22-23 11

total 91

Evaluación mediante la utilización del instrumento AGREE II

Puntuación: 95% MUY RECOMENDADA

ConclusionesBroncodilatores (ß2-agonista)Para las exacerbaciones de leves a moderadas, la administración repetida de ß2-agonista inhalado de acción rápida (4- 10 puffs cada 20 minutos en la primera hora) es mejor método y además costo-efectivo para alcanzar la reversión rápida de la limitación al flujo de aire. (Evidencia A). Después de la primera hora, la dosis del ß2-agonista requerido varia de 4-10 puffs cada 3-4 horas o de 6-10 puffs cada 1-2 horas todo esto dependerá de la severidad de la exacerbación. No necesita dosis adicionales si hay una buena respuesta al tratamiento inicial.

La vía de administración de los ß2-agonista puede ser por vía inhalatoria o por nebulizador, ambas vías mejoran la función pulmonar (Evidencia A).

No se necesitan medicamentos adicionales si el ß2-agonista inhalado de acción rápida produce una respuesta completa (PEF vuelve ha ser mayor del 80% del predicho o mejoramiento del paciente dentro de las 3 - 4 horas).

Corticosteroides sistémicos

Los glucocorticoides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y previene las recaídas, se deben utilizar en el todas las exacerbaciones, menos en las más leves (Evidencia A)

Los glucocorticoides orales (1 mg de prednisolona/kg /día o su equivalente máximo de 50 mg/día) debe ser utilizado para tratar las exacerbaciones. Los glucocorticoides deben ser administrados de 5 – 7 días (Evidencia B).

Estos fármacos se deben dar especialmente si:• La dosis inicial inhalada del tratamiento con ß2-agonistas de

acción rápida falla para alcanzar una mejoría duradera• La exacerbación se realiza o desarrolla aún cuando el paciente

tomaba ya glucocorticosteroides orales.• Las exacerbaciones anteriores requirieron glucocorticosteroides

orales

Los glucocorticosteroides orales son generalmente tan eficaces como aquellos administrados endovenosos y se prefieren porque esta ruta es menos invasiva y menos costosa. Si se presenta vómito poco después de la administración del glucocorticosteroide oral, entonces se debe de administrar nuevamente la dosis equivalente por vía endovenosa. Los glucocorticosteroides orales requieren por lo menos 4 horas para producir la mejora clínica.

La dosis diaria de glucocorticoides sistémicos es equivalente a 50mg de prednisolona una dosis en la mañana, o 200mg de hidrocortisona en dosis divididas, estas dosis son adecuadas para la mayoría de pacientes (Evidencia B).

Un curso de 5-7 días en adultos se ha encontrado que es tan efectivo como un curso de 14 días, y un curso de 3 - 5 días en niños generalmente se considera apropiado (Evidencia B).

Bromuro de Ipratropio

Una combinación de ß2-agonista con un anticolinérgico

(bromuro de ipratropio) puede producir una mejor

broncodilatación que cualquiera de estos medicamentos

utilizados individualmente (Evidencia B) y debe ser

administrada antes de considerar las metilxatinas. El

tratamiento con la combinación de ß2 agonista/anticolinérgico

está asociado con menos tasas de hospitalizaciones (Evidencia

A) y una mayor mejoría en PEF y FEV1 (Evidencia B).

Glucocorticosteroides Inhalados

Los glucocorticosteroides inhalados son actualmente el más efectivo medicamento anti-inflamatorio para el tratamiento del asma persistente. Los estudios han demostrado su eficacia en reducir los síntomas del asma , mejorando la calidad de vida, mejorar la función pulmonar, disminuyendo la hiperreactividad de las vía aérea , y controlando la inflamación de las vías respiratorias , reduciendo la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones. (Evidencia A)

Efectos secundarios: efectos adversos locales de los glucocorticosteroides inhalados incluyen la candidiasis orofaríngea, disfonía.

ß2-agonistas de Acción prolongada inhalados.

ß 2-agonistas inhalados de acción prolongada,, incluyendo formoterol y salmeterol, no deben ser utilizados como monoterapia en el asma dado que estos medicamentos no parecen influir en la inflamación de la vías aéreas en asma.

Son más eficaces cuando están combinados con los glucocorticosteroides inhalados(Evidencia A)

El incluir ß 2-agonistas inhalados de acción prolongada al régimen diario de glucocorticosteroides inhalados mejora los síntomas, disminuye el asma nocturna, mejora la función pulmonar, disminuye el uso de ß 2-agonistas inhalados de acción rápida, reduce el número de las exacerbaciones.

Nivel de evidencia

Ib

Grado de recomendación

A

Bodzenta-Lukaszyk et al. BMC Pulmonary Medicine 2011,

fluticasona/formoterol debían tomar dos actuaciones de 50/5 μg o 125/5 μg cada 12 horas (100/10 μg o 250/10 mg dos veces al día).

fluticasona/salmeterol debían tomar dos actuaciones de 50/25μg o 125/25 μg cada 12 horas (100/50 μg o 250/50 µg dos veces al día)

De los 202 pacientes asignados al azar, 189 completaron el estudio y 13 (6,4%) interrumpieron prematuramente . Delos 13 pacientes que no completaron el estudio, cinco (2,5%) se retiraron por voluntad propia (4 en el grupo de fluticasona/formoterol, uno en el grupo de fluticasona/salmeterol).Cuatro (2,0%) se retiraron debido a la falta de efecto terapéutico (dos en cada grupo), tres (1,5%) se retiraron por razones administrativas (todos en el grupo de fluticasona/salmeterol), y uno (0,5%) fue retirado debido a una EA (grupo de fluticasona/formoterol).

CONCLUSIONES

Parámetros de seguridad

Los dos grupos de tratamiento tenían perfiles de seguridad y tolerabilidad similares. La tasa general de efectos adversos fue de 23,8% en ambos grupos de tratamiento. La mayoría de efectos adversos fueron de intensidad leve o moderada; efectos adversos graves fueron experimentadas por dos pacientes en el grupo de fluticasona/formoterol (2,0%). El efecto adverso más común en ambos grupos fueron las infecciones, ocurriendo en 13,9% de los pacientes en el grupo de fluticasona/formoterol y 12,9% de los pacientes en el grupo de fluticasona/salmeterol.

Fluticasona/formoterol Y fluticasona/salmeterol demostraron una eficacia similar a para el mejoramiento de la función pulmonar, redujo el uso de medicación de rescate, disminuyo el número exacerbaciones del asma. Además, los perfiles de seguridad y tolerabilidad de los dos tratamientos fueron similares.

No hubo notables cambios en los parámetros de laboratorio, signos vitales o electrocardiogramas. No se observan ningunos efectos sistémicos de LABA (e.g. elevación de glucosa sérica o las concentraciones séricas reducidas de potasio).

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