ASMA DE CONTROL DIFÍCILASMA DE CONTROL DIFÍCIL

Juan Carlos Miralles LópezJefe de Sección de AlergologíaHospital General Universitario Reina Sofía. Murcia

• 7 paises Europeos• 2,803 pacientes asmáticos1

Estudios más importantes

• 8 paises de Asia-Pacífico• 3,206 pacientes asmáticos3

• 2,509 pacientes asmáticos2

1. Rabe et al Eur Respir J 2000 2. www.asthmainamerica.com 3. Lai et al Eur Respir J 2001

El control del asma no es completo

25

20

% pacientes

Un importante número de pacientes tuvo que acudir a Urgencias en el último año

EEUU1 Europa2 Asia Pacífico30

15

5

10

1. www.asthmainamerica.com 2. Rabe et al Eur Respir J 2000 3. Lai et al Eur Respir J 2001

Global Initiative for Asthma (GINA) Objetivosdel tratamiento

‘El objetivo del tratamiento del asma ha de ser controlar la enfermedad’

• Mínimos síntomas crónicos, incluso nocturnos (mejor, ninguno) • Mínimos episodios (infrecuentes)• Inexistencia de visitas a servicios de urgencias

GINA, 2002

• Inexistencia de visitas a servicios de urgencias• Mínimo empleo de medicación de rescate ( β2 agonistas de acción de

corta duración)• Realización de cualquier tipo de actividad y ejercicio físico• Variación del Flujo Espiratorio Máximo < 20 %• Flujo Espiratorio Máximo normal o casi normal• Mínimos efectos adversos medicamentosos

Clasificación: Gravedad

Más de una vez a la No más de 2 veces al

Varias veces al díaTodos los díasMás de dos días

a la semana pero no a diario

No(2 días o menos/

semana)

Medicaciónde alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta)

Síntomas continuos (varias veces al día)

Síntomas a diarioMás de dos días

a la semana

No(2 días o menos a la

semana)Síntomas diurnos

Persistente gravePersistente moderada

Persistenteleve

Intermitente

Dos o más al añoDos o más al añoUna o ninguna al añoNingunaExacerbaciones

≤ 60%> 60% - < 80%> 80% > 80%

Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico

MuchaBastanteAlgoNingunaLimitación de la actividad

FrecuentesMás de una vez a la

semanaMás de 2 veces al mes

No más de 2 veces al mes

Síntomas nocturnos

Guía GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma). 2009. Disponible en: http://www.gemasma.com/

El nuevo enfoque en la monitorización del asma, y el objetivo del tratamiento, es el control del asma.Distinción entre gravedad del asma y control:

-Gravedad : Situación intrínseca de la enfermedad. Se evalúa la gravedad para terapia inicial

-Control : Es el grado en que las manifestaciones del asma están minimizadas con el tratamiento. Es el objetivo del tratamiento. Evaluar y monitorizar el control para ajustar la terapia (subir o bajar medicación)

Clasificación: Control

BIEN controlada(Todos los siguientes)

PARCIALMENTE controlada

(Cualquier medida en cualquier semana)

MALcontrolada

Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana Si ≥ 3 características de asma parcialmente

controladaLimitación de actividades Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos/ despertares

Ninguno Cualquiera

Necesidad de medicación de alivio (rescate)

Ninguna o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana

de alivio (rescate)

Función pulmonar: − FEV1

− PEF

> 80% del valor teórico> 80% del mejor valor personal

< 80% del valor teórico< 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de síntomas*− ACT− ACQ

≥ 20≤ 0,75

16 – 19≥ 1,5

≤ 15no aplicable

Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

Guía GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma). 2009. Disponible en: http://www.gemasma.com/

J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(7): 460-475

Se han prescrito dosis altas de ICS (con o sin OCS) y el paciente no está controlado y/o tiene 2 o más exacerbaciones/año

Confirmar el diagnóstico de Asma

Se han prescrito dosis altas de ICS (con o sin OCS) y el paciente no está controlado y/o tiene 2 o más exacerbaciones/año

Confirmar el diagnóstico de AsmaBuscar enfermedades que simulan asma

NO

DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Bronquiectasias

• Enfermedad del parénquima pulmonar

• Insuficiencia cardiaca

• Obstrucción intrabronquial

• Disfunción de cuerdas vocales

• Difusión pulmonar, pletismografía, TACAR

• TACAR

• Difusión pulmonar, TACAR

• ECG, ecocardiograma

• Broncoscopia

• Fibrolaringoscopia durante el ataque• Disfunción de cuerdas vocales

• Fibrosis quística

• Neumonitis por hipersensibilidad

• Hipertensión arterial pulmonar

• Sarcoidosis

• Infiltrados pulmonares con eosinofilia

• Bronquiolitis obliterante

• Fibrolaringoscopia durante el ataque

• Test del sudor

• TACAR

• Angio-TC

• TACAR, biopsia transbronquial

• TACAR, biopsia pulmonar

• TACAR, biopsia pulmonar, Pletismografía

Se han prescrito dosis altas de ICS (con o sin OCS) y el paciente no está controlado y/o tiene 2 o más exacerbaciones/año

Confirmar el diagnóstico de AsmaBuscar enfermedades que simulan asma

NO

Usa inhaladores correctamente y ha recibido educación adecuada en asma

Plaza V, Sanchis J. Medical personnel and patient skill in the use of metered dose inhalers: a multicentric study. CESEA Group. Respiration. 1998; 65: 195-8.

Plaza V et al. Physicians' knowledge of inhaler devices and inhalation techniques remains poor in Spain. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012 Feb;25(1):16-22

Se han prescrito dosis altas de ICS (con o sin OCS) y el paciente no está controlado y/o tiene 2 o más exacerbaciones/año

Confirmar el diagnóstico de AsmaBuscar enfermedades que simulan asma

NO

Usa inhaladores correctamente y ha recibido educación adecuada en asma

NO

ASMA severa infratratada

Es cumplidor

Cumplimiento terapéutico

• Asma grave corticodependiente

• Cumplen tratamiento corticoide oral menos del 50%. Gamble et al. Am J Respir

Crit Care Med 2009; 180:817–22.

– 182 pacientes Asma grave.

– Recogieron recetas de GCI menos del 50%

– 51 tratados con GCO: sólo se detectó prednisona en plasma en 26. 26.

– Los no cumplidores tenían peor evolución, consumían más medicación de rescate y aumentaban las exacerbaciones, síntomas nocturnos e ingresos hospitalarios

• Adherencia al uso de GCI: Estudios amplios lo sitúan entre el 30 y 50% en adultos. JIACI 2007; 120: 1153-9, Thorax 2009; 64: 1025-31.

- La mayoría de los pacientes con asma grave sobreestiman su nivel de cumplimiento por sesgo de memoria, la actitud defensiva o el deseo de complacer a su médico.

- Como resultado, la mayoría de los médicos tienden a

¿Cómo valorar la adherencia terapéutica en la práctica diaria?

- Como resultado, la mayoría de los médicos tienden a sobreestimar la adherencia de sus pacientes con asma grave.

Respir Med 1999; 93:763–9.

Dispositivos de mejora. ¿Útiles?

• Estudio de 24 semanas controlado en adolescentes con asma, le enviaban

recordatorios dos veces al día: mejoró la adherencia un 18%, pero no hubo

diferencias significativas en los resultados clínicos. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:811–6.

• En los adultos con asma, se enviaron comunicaciones telefónica de voz

automatizadas e interactivas que preguntaban acerca de los síntomas, y alentaba automatizadas e interactivas que preguntaban acerca de los síntomas, y alentaba

cumplimiento: 32% de mejora en la adherencia, pero no hubo diferencias en los

resultados clínicos. J Am Board Fam Med 2010;23:159–65.

Como mejorar en la práctica la adherencia?

• Conocer la relación del paciente con la enfermedad:

– Creencias en relación con la salud, a su enfermedad y tratamientos.

– Grado de control percibido sobre su salud.

– Percepción de gravedad de la enfermedad y motivaciones

– Percepción de la eficacia y del beneficio terapéutico y grado de – Percepción de la eficacia y del beneficio terapéutico y grado de expectativas en relación con el tratamiento

– Capacidad cognitiva para la comprensión de las instrucciones

• Grado de interés del médico percibido por el enfermo

• Grado en que la comunicación es bidireccional y facilitadora

• Grado de participación/negociación con el paciente en el tratamiento.

Clinical & Experimental Allergy, 2012 (42) 1566–1574.

Se han prescrito dosis altas de ICS (con o sin OCS) y el paciente no está controlado y/o tiene 2 o más exacerbaciones/año

Confirmar el diagnóstico de AsmaBuscar enfermedades que simulan asma

NO

Usa inhaladores correctamente y ha recibido educación adecuada en asma

NO

ASMA severa infratratada

Es cumplidor

NO

ASMA DE CONTROL DIFÍCIL

ASMA DE CONTROL DIFÍCIL

Búsqueda de enfermedades que cursan con asma

Enfermedades que cursan con Asma Churg- Strauss

• Asma

• Eosinofilia > 10% (1500-3000/mm3)

• Mono o polineuropatía

• Infiltrados pulmonares no permanentes en RX• Infiltrados pulmonares no permanentes en RX

• Anomalías en senos paranasales

• Eosinófilos extravasculares en una biopsia que contenga un vaso sanguíneo.

4 o +: Sensibilidad 85%. Especificidad 99.7%

Enfermedades que cursan con AsmaAspergilosis Broncopulmonar Alérgica

ASMA DE CONTROL DIFÍCIL

Búsqueda de enfermedades que cursan con asma

Búsqueda de comorbilidades

Búsqueda de Comorbilidades

COMORBILIDADES: factores endógenos que coexisten de forma estructural con el asma en un paciente concreto (reflujo gastroesofágico, obesidad, rinosinusitis, etc.).

DESENCADENANTES: factores exógenos, que aparecen de forma intermitente y que interaccionan con una alteración inflamatoria y/o estructural subyacente que interaccionan con una alteración inflamatoria y/o estructural subyacente previa, produciendo así un aumento en la sintomatología respiratoria (Exacerbación).

Comorbilidades

• Obesidad

• RGE

• Rinosinusitis

• Factores psicosociales• Factores psicosociales

• SAOS

• Disfunción cuerdas vocales

• Tabaquismo

Comorbilidades: Obesidad

• Los asmáticos obesos refieren con mayor frecuencia síntomas continuos: OR: 1,66

• Pierden más días de trabajo: OR: 1,50

• Usan más β-agonistas. OR: 1,36• Usan más β-agonistas. OR: 1,36

• Presentan más asma grave persistente (GINA): OR: 1,42

Taylor B. Thorax 2008; 63: 14-20

Obesidad

– Mayor gasto energético durante respiración

– Dificultad respiración

– Más probabilidad RGE – Más probabilidad RGE

– Estado proinflamatorio: TNFα, IL-6, Leptinas

– ↓ FENO, eosinófilos y respuesta a esteroides

Comorbilidades: Obesidad

• El Efecto de la Obesidad en el Asma es reversible:

• La pérdida de peso mejora el asma.

• Disminuye el uso de medicación y hospitalización

• Aumenta el FEM, el FEV1 y FVC

• La pérdida de peso podría reducir la prevalencia de asma y/o disminuir su clínica

Revisión sistemática Eneli IU. Thorax 2008; 63: 671-676

Comorbilidades: Enfermedad por reflujo Gastroesofágico

Asociación entre ERGE y asma

- La presencia de síntomas de ERGE en adultos asmáticos llega hasta el 59% (1,6 veces mayor que entre la población general)

- Esofagitis erosiva en el 37 % de asmáticos, por el 7-16% de la población - Esofagitis erosiva en el 37 % de asmáticos, por el 7-16% de la población general

- También fue posible demostrar la asociación inversa: los pacientes diagnosticados de ERGE presentaron asma con una frecuencia 1,2 veces mayor de la esperada.

• Littner M R et al. Chest 2005

• Doble ciego Placebo (n= 108) y Lansoprazol 30 Bid (n= 99). 24 semanas.

No diferencias en el diario de síntomas, uso de medicación de rescate,

Comorbilidades: Enfermedad por reflujo Gastroesofágico

• No diferencias en el diario de síntomas, uso de medicación de rescate, determinación del pico de flujo, FEV1, FVC y en la valoración de los síntomas por el investigador.

• Mejoría del cuestionario de calidad de vida a las 24 semanas en pacientes tratados con Lansoprazol (p=0,025)

TRATAMIENTO DE ERGE Y EVOLUCION DEL ASMA

• Fue significativamente menor el número de pacientes que recibían tto con Lansoprazolque presentaron al menos una exacerbación o una exacerbación moderada o exacerbación moderada o severa.

• Los pacientes que recibieron Lansoprazol presentaron un aumento significativo en el tiempo de aparición de la primera exacerbación

Comorbilidades: Enfermedad por reflujo Gastroesofágico

• Kiljander et al. Am J Resp Crit Care Med. 2006

• Doble ciego Placebo (n= 383) y Esomeprazol 40 Bid (n= 387). 16 semanas.

• No diferencias en el diario de síntomas, • No diferencias en el diario de síntomas, cuestionario de calidad de vida, ni entre el tiempo de aparición de exacerbaciones ni uso de medicación de rescate.

• Cambios en la determinación de PF matutino en pacientes con:

• A. No REGE y síntomas nocturnos

• B. ERGE y no síntomas nocturnos

• C. ERGE y Síntomas nocturnos (p= 0.03)

Comorbilidades: Enfermedad por reflujo Gastroesofágico. Cuando

plantearse tratar

ASMA DE CONTROL DIFÍCIL

Búsqueda de enfermedades que cursan con asma

Búsqueda de comorbilidades

Búsqueda de desencadenantes

Desencadenantes

• Exposición a alérgenos

• Exposición a alérgenos ocupacionales

• Infecciones respiratorias

• Polutantes y toxinas• Polutantes y toxinas

• Fármacos

Exposición a alérgenos

• Sensibilización neumoalérgenos 60% asma severo

• Neumoalérgenos desencadenantes comunes de ataques de asma en pacientes sensibilizados

• Relación entre exposición alérgenos y • Relación entre exposición alérgenos y hospitalizaciones y muertes por asma

• Sinergia entre exposición a neumoalérgenos e infecciones víricas en ataques de asma sobre todo en niños

Infecciones respiratorias

• Infecciones víricas y a veces bacterianas pueden producir exacerbaciones severas y persistir largo tiempo después del ataque

• Rinovirus factor de riesgo para desarrollar • Rinovirus factor de riesgo para desarrollar asma, desconocido si afecta severidad

• Infecciones por Clamydias se han asociado con asma severo

Polutantes y toxinas

• Asociación hospitalizaciones por asma y concentraciones de SO2, NO2, Ozono, Partículas.

• En la estación polínica los polutantes• En la estación polínica los polutantesaumentan los síntomas en polínicos:– Aumentan potencia alergénica del polen

– Transportan las partículas alergénicas de polen

– Producen estress oxidativo en el epitelio respiratorio

Fármacos

• AINES

• Betabloqueantes• Betabloqueantes

• IECAS

ASMA DE CONTROL DIFÍCIL

Búsqueda de enfermedades que cursan con asma

Búsqueda de comorbilidades

Búsqueda de desencadenantes

Tratados óptimamente Controlados

Seguimiento durante 6 meses

Está controlado con CI

Asma grave controlada Precisa CO

Sólo exacerbación Frecuentes

Asma grave parcialmente controlada

Asma grave no controlada

Asma grave no controlada

Control diario pero no del riesgo futuro

No control diario ni del riesgo futuroNo control diario ni del riesgo futuro

Asma grave corticodependiente

Asma grave refractaria y corticorresistente

“El asma grave debería ser identificada y controlada en consultas especializadas y por personal sanitario con experiencia. En el abordaje diagnóstico y terapéutico del asma grave se recomienda seguir un esquema protocolizado mediante algoritmos de decisión que, de forma secuencial, establezcan los procedimientos y fármacos que se deben emplear de forma racional.

Se debe realizar un seguimiento estrecho con revisiones repetidas hasta conseguir

Unidades de Asma

Se debe realizar un seguimiento estrecho con revisiones repetidas hasta conseguir los mejores resultados y posteriormente espaciarlas”.

Datos analíticos: fórmula y recuento leucocitario completo, cuantificación de Ig y subclases, estudio funcional tiroideo, IgE total, IgE e IgG específica a Aspergillus,

precipitinas a Aspergillus, alfa-1-antitripsina, pANCA y test del sudor.

Valoración etiológica: pruebas cutáneas con aeroalérgenos comunes u ocupacionales, y respuesta cutánea tardía a Aspergillus.

Radiología: radiografía de tórax, TC de senos paranasales y TACAR.

Asma Grave con mal control: qué pruebas solicitar

Pruebas de función pulmonar: espirometría con test broncodilatador, pruebas de HRB, plestismografía, resistencias y difusión pulmonar

Estudios adicionales según historia clínica y hallazgos previos: pH-metría, valoración por otorrino, test de función ciliar, fibrobroncoscopia, evaluación psicológica, polisomnografía, ecocardiografía y electrocardiograma (ECG), angiografía por TC (angio-TC) pulmonar.

Otros estudios: celularidad en esputo inducido, y óxido nítrico bronquial y nasal.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN