ASMAASMA

Hugo Sánchez CernaHugo Sánchez CernaMédico NeumólogoMédico Neumólogo

Hospital II EsSalud HuánucoHospital II EsSalud Huánuco

DEFINICIÓDEFINICIÓNN

Asma es un desorden inflamatorio crónico Asma es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas de las vías aéreas en el cual muchas células y elementos celulares juegan un células y elementos celulares juegan un rol. La inflamación crónica causa un rol. La inflamación crónica causa un incremento en la hiperreactividad de la vía incremento en la hiperreactividad de la vía aérea que lleva a recurrentes episodios de aérea que lleva a recurrentes episodios de sibilancias, opresión torácica, tos, sibilancias, opresión torácica, tos, particularmente en las noches o en las particularmente en las noches o en las mañanas. Estos episodios están mañanas. Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción usualmente asociados con obstrucción variable al flujo aéreo que es variable al flujo aéreo que es frecuentemente reversible ya sea frecuentemente reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento.espontáneamente o con tratamiento.

GINA UPDATED 2009

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

17 millones de personas en USA 17 millones de personas en USA ha sido estimado tener asma, un ha sido estimado tener asma, un tercio de ellos son niños. tercio de ellos son niños.

Annu Rev Public Health Annu Rev Public Health

2005;26:89-1132005;26:89-113..

Es estimado de haber más de Es estimado de haber más de 300 millones de personas 300 millones de personas afectadas mundialmenteafectadas mundialmente..

GINA UPDATED 2009

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAHay marcada variación en la Hay marcada variación en la prevalencia, morbilidad y mortalidad de prevalencia, morbilidad y mortalidad de asma en las diferentes naciones.asma en las diferentes naciones.

Asma afecta aproximadamente 4% - 5% Asma afecta aproximadamente 4% - 5% de personas en países desarrollados.de personas en países desarrollados.

Lancet 1998;351:1225-Lancet 1998;351:1225-3232

Asma afecta 7 – 10% de la población Asma afecta 7 – 10% de la población anciana y es responsable de anciana y es responsable de incrementada morbilidad y mortalidad incrementada morbilidad y mortalidad en este grupo.en este grupo.

Clin Geriatr Med 19 (2003) Clin Geriatr Med 19 (2003) 57 - 7557 - 75

World map of 12-month prevalences of symptoms of at least two of three disorders

Lancet 1998;351:1225 - 32

PATOGENIAPATOGENIA

Células inflamatorias en asma:Células inflamatorias en asma:MastocitosMastocitosEosinófilosEosinófilosNeutrófilosNeutrófilosCélulas epiteliales y Células epiteliales y fibroblastosfibroblastos

MastocitosMastocitosEs la célula principal en la Es la célula principal en la respuesta alérgica temprana que respuesta alérgica temprana que típicamente empieza minutos típicamente empieza minutos después de la exposición a un después de la exposición a un apropiado antígeno. Su activación apropiado antígeno. Su activación libera potentes mediadores:libera potentes mediadores:HistaminaHistaminaLeucotrienosLeucotrienosPG D2 PG D2 TromboxanoTromboxanoFactor activador plaquetarioFactor activador plaquetario

La respuesta Alérgica comienza con la sensibilización al Ag. (antígeno) en el cual una Cel Presentadora Ag. (APC) digiere Ag. y lo presenta a Cel. T (Th2) que genera IL-4 e IL-13 el cual promueve síntesis Ig. E vía Cél.B. Una vez formado la Ig E esta circula en la sangre ya sea ligado a receptores de Ig E de alta afinidad (FCERI) o de baja afinidad (FCERII). La subsecuentes exposiciones a alergenos genera liberación de mediadores.

APC

EosinófilosEosinófilosEstán presentes frecuentemente en la vía Están presentes frecuentemente en la vía aérea de asmáticos alérgicos y aérea de asmáticos alérgicos y correlaciona con parámetros de severidad.correlaciona con parámetros de severidad.

Los gránulos proteicos que liberan pueden Los gránulos proteicos que liberan pueden inducir daño de la vía aérea y contribuir a inducir daño de la vía aérea y contribuir a hiperreactividad de la vía aérea.hiperreactividad de la vía aérea.

Típicamente los eosinófilos son reclutados Típicamente los eosinófilos son reclutados a la vía aérea unas pocas horas después de a la vía aérea unas pocas horas después de que un alergeno ha sido inhalado, siendo el que un alergeno ha sido inhalado, siendo el pico 2 a 4 días, y persistiendo 2 a 4 pico 2 a 4 días, y persistiendo 2 a 4 semanas. Su reclutamiento y maduración semanas. Su reclutamiento y maduración es influenciado por la IL – 5.es influenciado por la IL – 5.

Antígeno inhalado activa células mastocitos y Th2 en la vía aérea, produciendo liberación de mediadores de inflamación y citoquinas (IL-4 y IL-5), los cuales generan diferenciación terminal de eosinófilos. Los eosinófilos circulantes entran al área de inflamación alérgica. Como los eosinófilos entran a la matriz de la vía aérea a través de la influencia de varios citoquinas, su sobrevida es prolongada por IL-5 y factor estimulante de colonias granulocitos-macrófagos (GM-CSF). Los eosinófilos liberan mediadores inflamatorios (LT y gránulos proteicos) que injurian tejidos de la vía aérea.

NeutrófilosNeutrófilos

Estas células pueden Estas células pueden presumiblemente contribuir a la presumiblemente contribuir a la patogénesis de asma a través patogénesis de asma a través producción de mediadores producción de mediadores lipídicos, especies reactivas de lipídicos, especies reactivas de oxígeno y proteasas llevando a oxígeno y proteasas llevando a injuria de la vía aérea.injuria de la vía aérea.

LinfocitosLinfocitosJuega un rol importante en la Juega un rol importante en la patogénesis del asma patogénesis del asma principalmente de linfocitos T, el principalmente de linfocitos T, el tipo Th2, que secreta citoquinas tipo Th2, que secreta citoquinas tales como IL – 4, IL – 5, IL – 9, tales como IL – 4, IL – 5, IL – 9, contribuyendo al reclutamiento y contribuyendo al reclutamiento y activación de los eosinófilos, activación de los eosinófilos, producción Ig. E, secreción producción Ig. E, secreción mucosa.mucosa.

MacrófagosMacrófagosSon las células predominantes en Son las células predominantes en la vía aérea baja y representa la vía aérea baja y representa más del 90% de células más del 90% de células recabadas del BAL, contribuyen a recabadas del BAL, contribuyen a la defensa del huésped por la defensa del huésped por fagocitosis, generación de fagocitosis, generación de enzimas y especies reactivas de enzimas y especies reactivas de oxígeno.oxígeno.

IMAGEN BRONCOSCOPICA DE VIA RESPIRATORIA EN IMAGEN BRONCOSCOPICA DE VIA RESPIRATORIA EN ASMAASMA

PATOLOGÍAPATOLOGÍA

AsmáticoAsmáticoNormalNormal

REMODELACIÓN EPITELIAL VÍA AÉREA

Chronic Severe

Acute Fatal

Normal

Small airway wallthickening in asthma

Remodelación vía aéreaRemodelación vía aérea

Cambios estructurales: incremento del músculo liso, hiperplasia de las glándulas mucosas, angiogénesis y depósito colágeno en la sub membrana.

SÍNTOMASSÍNTOMASOpresión torácicaOpresión torácicaTosTosDificultad para respirarDificultad para respirarSilbido de pechoSilbido de pecho

Importante:Importante:VariableVariableIntermitenteIntermitenteEmpeora en la nocheEmpeora en la nocheProvocado por gatillantes incluido el Provocado por gatillantes incluido el ejercicioejercicio

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

Por que los síntomas del asma son Por que los síntomas del asma son variables el examen físico del aparato variables el examen físico del aparato respiratorio puede ser normal.respiratorio puede ser normal.

Sibilancias es el hallazgo más frecuente.Sibilancias es el hallazgo más frecuente.

Importante:Importante:Historia familiar de asma u otras Historia familiar de asma u otras condiciones atópicas.condiciones atópicas.Empeoramiento de síntomas ante la Empeoramiento de síntomas ante la exposición ante gatillantes.exposición ante gatillantes.

DIAGNÓSTICO CLINICODIAGNÓSTICO CLINICO

Historia y Medición de síntomas:Historia y Medición de síntomas:

Un diagnóstico clínico es incitado Un diagnóstico clínico es incitado por síntomas tales como por síntomas tales como sibilancias, opresión torácica, sibilancias, opresión torácica, dificultad al respirar. Variabilidad dificultad al respirar. Variabilidad de síntomas estacionales y una de síntomas estacionales y una historia familiar de asma y historia familiar de asma y enfermedad atópica son útiles enfermedad atópica son útiles guías en el diagnóstico.guías en el diagnóstico.

Espirometría:Espirometría:

Mejora del VEF1 en 12%Mejora del VEF1 en 12% ya sea ya sea espontáneamente, después de la espontáneamente, después de la inhalación de un broncodilatador, o inhalación de un broncodilatador, o en respuesta a un curso de en respuesta a un curso de corticoides corticoides (confirma diagnóstico (confirma diagnóstico de asma)de asma)..

GINA UPDATED 2007GINA UPDATED 2007

MEDICIÓN FUNCIÓN MEDICIÓN FUNCIÓN PULMONARPULMONAR

PEF (Flujo Espiratorio Pico):PEF (Flujo Espiratorio Pico):

Una variación diurna del PEF de Una variación diurna del PEF de mas de 20% es considerado mas de 20% es considerado diagnóstico de asma, la magnitud diagnóstico de asma, la magnitud de la variabilidad es anchamente de la variabilidad es anchamente proporcional a la severidad de la proporcional a la severidad de la enfermedad. En asma intermitente enfermedad. En asma intermitente o en enfermedad severa intratable o en enfermedad severa intratable la variabilidad puede no estar la variabilidad puede no estar presente o estar perdido.presente o estar perdido.

PEF (Flujo Espiratorio Pico):PEF (Flujo Espiratorio Pico):

Son útiles en el ambiente clínico y Son útiles en el ambiente clínico y de asistencia médica primaria de asistencia médica primaria ayuda al diagnóstico de asma ayuda al diagnóstico de asma donde al menos una mejora del donde al menos una mejora del 15% después de la inhalación de 15% después de la inhalación de un BD o en respuesta a un curso un BD o en respuesta a un curso de corticoides favorece de corticoides favorece diagnóstico de asmadiagnóstico de asma

PEF (Flujo Espiratorio PEF (Flujo Espiratorio Pico)Pico)::

Fórmula recomendada:Fórmula recomendada:Amplitud % (best) = Amplitud % (best) = (lowest morning ) / (lowest morning ) / highest x 100highest x 100

Highest PEF = 400L/ min.Highest PEF = 400L/ min.

Lowest PEF = 300L / min.Lowest PEF = 300L / min.

Amplitud = 300/400 x 100 = 25%Amplitud = 300/400 x 100 = 25%

600600

400400

200200

0000 11 22 33 44 55 66

Antes de BDAntes de BD

Después de BDDespués de BD

Tiempo (días)Tiempo (días)

PE

F (

L)

PE

F (

L)

800800

600600

400400

00 77 1414

DíasDías

PE

F (

L /

min

)P

EF

(L

/ m

in)

700700

500500

300300

PEF (Noche)PEF (Noche)

PEF (Mañana)PEF (Mañana)

800800

600600

400400

00 77 1414

DíasDías

700700

500500

300300

PEF (Noche)PEF (Noche)

PEF (Mañana)PEF (Mañana)

El más bajo PEF 570El más bajo PEF 570

El más alto PEF 670El más alto PEF 670

2020

00

Normal Normal

AsmaAsma

VE

FV

EF

11 C

aíd

a d

el B

asal

Caí

da

del

Bas

al

PDPD2020 o PD o PD2020

Concentración (Dosis) de AgonistaConcentración (Dosis) de Agonista

DOSIS RESPUESTA ENTRE AGONISTA CONSTRICTOR Y DISMINUCIÓN EN EL INDICE DE CALIBRE DE LA VÍA AÉREA EN SUJETOS NORMAL Y PERSONAS CON ASMA

Time (Minutos)Time (Minutos)

55 1010 1515 2020 606000

BasalBasal

EjercicioEjercicio

FEV

FEV 1 1

O P

EF (L

)O

PEF

(L)

EFECTO DE TEST DE EJERCICIO EN EL CALIBRE DE VÍA AEREA VALORANDO ASMA INDUCIDO POR

EJERCICIO

AntesAntes 10 min. después 10 min. después post exposición post exposición

alergénicaalergénica

BRONCOCONSTRICCIÓN

MÉTODOS DE AYUDA MÉTODOS DE AYUDA DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA

MEDICIÓN NO INVASIVA DE MARCADORES MEDICIÓN NO INVASIVA DE MARCADORES DE INFLAMACIÓN DE VÍA AÉREADE INFLAMACIÓN DE VÍA AÉREA:: Eosinofilia en esputoEosinofilia en esputo Niveles de oxido nítrico (FeNO) y monóxido de Niveles de oxido nítrico (FeNO) y monóxido de

carbono (FeCO).carbono (FeCO).

MEDICIÓN ESTADO ALÉRGICOMEDICIÓN ESTADO ALÉRGICO:: Dosaje de Inmunoglobulina EDosaje de Inmunoglobulina E Test dermicos de alergiaTest dermicos de alergia

IMAGENOLOGIA:IMAGENOLOGIA:

EPOCBRONQUIECTASIASTEPICCNEOPLASIAS PULMONAR, TRAQUEAL, CUERDAS VOCALESBRONQUITIS EOSINOFILICADISFUNCION DE CUERDAS VOCALESOTRAS OBSTRUCCIONES LARINGEAS (MALFORMACIONES)TRAQUEITISTRAQUEOMALACIAEPIDCUERPO EXTRAÑO INHALADOERGETOS POR IECADISNEA PSICÓGENA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ASMA EPOC

GRUPOS DIAGNÓSTICOS GRUPOS DIAGNÓSTICOS PARTICULARMENTE PARTICULARMENTE

DIFÍCILDIFÍCIL Asma en niños: ViralAsma en niños: Viral

BFQ , aspiración, Disquinecia ciliar BFQ , aspiración, Disquinecia ciliar primaria, problema cardiaco, aspiración primaria, problema cardiaco, aspiración cuerpo extrañocuerpo extraño

inmunodeficiencia, malformación congénita.inmunodeficiencia, malformación congénita. Asma en ancianos: vasculitis, ABPAAsma en ancianos: vasculitis, ABPA Asma ocupacionalAsma ocupacional Asma estacionalAsma estacional Asma Inducido por el ejercicioAsma Inducido por el ejercicio Asma inducido por aspirinaAsma inducido por aspirina

IntermitenteSíntomas menos de una vez por semanaExacerbaciones brevesSíntomas nocturnos < de 2 veces por mesFEV1 o PEF ≥ 80% predichoPEF o FEV1 variabilidad < 20%

Persistente LeveSíntomas mas de una vez semanal pero menos de una vez al díaExacerbaciones puede afectar la actividad y el sueñoSíntomas nocturnos mas de 2 veces al mesFEV1 o PEF ≥ 80% predichoPEF o FEV1 variabilidad 20 - 30%

Persistente ModeradoSíntomas diariosExacerbaciones puede afectar la actividad y el sueñoSíntomas nocturnos mas de 1 vez semanalUso diario de B2 agonistas inhlado de acción cortaFEV1 o PEF 60-80% predichoPEF o FEV1 variabilidad > 30%

Persistente SeveroSíntomas diariosExacerbaciones frecuentesSíntomas de asma nocturnos frecuentesLimitación de actividades fisicasFEV1 O PEF ≤ 60 predichoPEF o FEV1 variabilidad > 30%

Clasificación de la Severidad del Asma

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Controladores:Controladores: Son medicaciones Son medicaciones tomadas diariamente por largo tiempo y tomadas diariamente por largo tiempo y son útiles en mantener el control del son útiles en mantener el control del asma e incluye agentes asma e incluye agentes antiinflamatoriosantiinflamatorios y y B2 agonistas de acción prolongada.B2 agonistas de acción prolongada.

Rescate:Rescate: Incluye Incluye B2 agonistas de acción B2 agonistas de acción cortacorta que actúan revirtiendo la que actúan revirtiendo la broncoconstricción y los síntomas broncoconstricción y los síntomas acompañantesacompañantes

Agonistas adrenérgicos-Agonistas adrenérgicos-22 inhaladosinhalados

LA IMPORTANCIA DE LA LA IMPORTANCIA DE LA EDUCACIÓNEDUCACIÓN

Dosis equipotenciales Dosis equipotenciales estimadas para los estimadas para los

esteroides inhaladosesteroides inhalados

Pre- and post-3–month treatment with budesonide (BUD) 600 mcg b.i.d.

EFECTOS CORTICOIDE INHALADO EN INFLAMACIÓN

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol. 1992;90:32-42.

EFECTOS ADVERSO CORTICOIDE INHALADO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO EXACERBACIONESEXACERBACIONES

OxígenoOxígeno B2 agonistas acción cortaB2 agonistas acción corta EpinefrinaEpinefrina Broncodilatadores adicionalesBroncodilatadores adicionales Corticoide sistémicoCorticoide sistémico Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio AminofilinaAminofilina HelioHelio

Mejoría significativa en los síntomas asmáticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea

No requiere medicación broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mínimo entre cada administración de broncodilatador > 4 horas

La exploración física es normal o casi normal El FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor

personal, con una variabilidad diaria < 25% SatO2 > 90% El tratamiento administrado al paciente se hace

de forma oral o inhalada, y de forma adecuada

Criterios de alta Criterios de alta hospitalariahospitalaria

Función pulmonar (PEF o FEV1)

Exacerbaciones

Síntomas diarios > 2 /semana

Limitación de la actividad

Síntomas nocturnos / Despertar

Ninguno

Ninguno(2 o < semana)

(2 o < semana)

Ninguno

Normal

Ninguno

Ninguno en alguna semana

1 en alguna semana

A veces

A veces

> 2/semana

< 80% predicho omejor personal

1 o > / año

3 o > característicasde asma pacialmente

controlado presente

Necesidad medicación rescate

NIVELES DE CONTROL DE ASMA

CARACTERÍSTICA CONTROLADO NO CONTROLADOPARCIALMENTE

CONTROLADO

GINA UPDATED 2009

GRACIAGRACIASS