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ASPERGILOSIS ASPERGILOSIS
INVASORAINVASORA
(AI)(AI)
Humberto Díaz PonceHumberto Díaz Ponce
Aspergilosis InvasoraAspergilosis Invasora
EtiologíaEtiología
Aspergillus sp.: 190 especies Aspergillus sp.: 190 especies
A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus
yy A. nidulans. A. nidulans.
Fuente: Aspergillus website
Clasificación Clínica de Clasificación Clínica de
AspergilosisAspergilosis
Aspergilosis InvasoraAspergilosis Invasora
Aguda y SubagudaAguda y Subaguda
Aspergilosis CrónicaAspergilosis Crónica
Cavitaria, Fibrosante, Bola fúngicaCavitaria, Fibrosante, Bola fúngica
Aspergilosis AlérgicaAspergilosis Alérgica
Broncopulmonar, Asma, SinusitisBroncopulmonar, Asma, Sinusitis
Fuente: Aspergillus website
Aspergilosis InvasoraAspergilosis Invasora
Variedades ClínicasVariedades Clínicas
Aspergilosis invasora pulmonarAspergilosis invasora pulmonar
Aspergilosis invasora de senos paranasalesAspergilosis invasora de senos paranasales
Aspergilosis TraqueobronquialAspergilosis Traqueobronquial
Aspergilosis del SNCAspergilosis del SNC
Aspergilosis del sistema cardiovascular Aspergilosis del sistema cardiovascular
(endocaditis, pericarditis y miocarditis)(endocaditis, pericarditis y miocarditis)
Aspergilosis ostearticular (osteomielitis y artritis Aspergilosis ostearticular (osteomielitis y artritis
séptica)séptica)
Aspergilosis diseminadaAspergilosis diseminada
Fuente: Aspergillus website
Incidencia de Candidiasis Incidencia de Candidiasis
Invasiva/Aspergilosis Invasora en EUAInvasiva/Aspergilosis Invasora en EUA
0
5
10
15
20
25
30
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
IC
IA
Incid
en
cia
po
r 1
00
,00
0 h
ab
ita
nte
sIn
cid
en
cia
po
r 1
00
,00
0 h
ab
ita
nte
s
añoaño
Pfaller MA, Diekema DJ. Clin Microbiol Rev 2007;20:133Pfaller MA, Diekema DJ. Clin Microbiol Rev 2007;20:133--163 163
EpidemiologíaEpidemiología
Aspergilosis ocupa el segundo lugar de Aspergilosis ocupa el segundo lugar de las enfermedades micóticas invasivas las enfermedades micóticas invasivas causadas por hongos oportunistas.causadas por hongos oportunistas.
La frecuencia de Aspergilosis varía entre La frecuencia de Aspergilosis varía entre 5% a 20 %.5% a 20 %.
La tasa de Mortalidad varía entre 70% a La tasa de Mortalidad varía entre 70% a 90 %.90 %.
Voriconazol es el tratamiento de primera Voriconazol es el tratamiento de primera línea para Aspergilosislínea para Aspergilosis
Infect Dis Clin N Am 2006; 20 :545–561.
Aspergilosis Invasora: Áreas Aspergilosis Invasora: Áreas
HospitalariasHospitalarias
UCIUCI
Hematología adultosHematología adultos
Hematología pediátricaHematología pediátrica
InfectologíaInfectología
NeumologíaNeumología
Cirugía de tóraxCirugía de tórax
47 %47 %
33 %33 %
7 %7 %
7 %7 %
5 %5 %
1 % 1 %
Sistema Inmune y AspergilosisSistema Inmune y Aspergilosis F
recuencia
de A
sperg
ilosis
AI aguda
AI subaguda
Aspergiloma
Traquebronquitis
Fibrosante
Aspergilosis Alérgica
Sinusitis
Asma
Fre
cuencia
de A
sperg
ilosis
Fre
cuencia
de A
sperg
ilosis
Inmunidad alterada Hiper-reactividad
Factores de Riesgo Alto para AIFactores de Riesgo Alto para AI
Neutropenia severaNeutropenia severa
LeucemiaLeucemia
Trasplante alogénico de células Trasplante alogénico de células
hematopoyéticashematopoyéticas
Fuente: Aspergillus website
Factores de Riesgo Intermedio Factores de Riesgo Intermedio
para AIpara AI
Tratamiento prolongado con Tratamiento prolongado con corticoesteroides.corticoesteroides.
Trasplante autólogo de células Trasplante autólogo de células hematopoyéticas.hematopoyéticas.
EPOCEPOC
Cirrosis hepática (>7días en UCI)Cirrosis hepática (>7días en UCI)
Cáncer (órganos sólidos)Cáncer (órganos sólidos)
Enfermedades que requieren TX Enfermedades que requieren TX inmunosupresor.inmunosupresor.
Fuente: Aspergillus websiteFuente: Aspergillus website
Factores de Riesgo bajo para AIFactores de Riesgo bajo para AI
Quemaduras severasQuemaduras severas
Tratamiento con corticoesteroides por <7 Tratamiento con corticoesteroides por <7 días.días.
Estancia en UCI > 21 díasEstancia en UCI > 21 días
DesnutriciónDesnutrición
Status Status post cirugía cardiacapost cirugía cardiaca
Fuente: Aspergillus websiteFuente: Aspergillus website
Frecuencia de Aspergilosis invasivaFrecuencia de Aspergilosis invasiva
Enfermedad subyacenteEnfermedad subyacente IncidenciaIncidencia Referencia/añoReferencia/año
Leucemia aguda mielocíticaLeucemia aguda mielocítica 8%8% Cornet, 2002Cornet, 2002
Leucemia aguda Linfobástica Leucemia aguda Linfobástica 6.3%6.3% Cornet, 2002Cornet, 2002
Trasplante halogénico de Trasplante halogénico de células madrecélulas madre
1111--15%15% Grow, 2002; Grow, 2002; Marr, 2002Marr, 2002
Trasplante de pulmónTrasplante de pulmón 6.26.2--12.8%12.8% Minari, 2002; Minari, 2002; Singh,2003Singh,2003
Trasplante corazónTrasplante corazón-- pulmónpulmón 11%11% Duchini, 2002Duchini, 2002
Trasplante intestinalTrasplante intestinal 11%11% Duchini, 2002Duchini, 2002
SIDASIDA 2.9%2.9% Libanore, 2002Libanore, 2002
Fuente: Aspergillus website
Enfermedades subyacentes en Enfermedades subyacentes en
pacientes con Aspergilosis Crónicapacientes con Aspergilosis Crónica
Tuberculosis clásicaTuberculosis clásica
Tuberculosis atípicaTuberculosis atípica
EPOC/EnfisemaEPOC/Enfisema
NeumotóraxNeumotórax
Cáncer pulmonar Cáncer pulmonar
NeumoníaNeumonía
SarcoidosisSarcoidosis
Cirugía torácicaCirugía torácica
Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea
AsmaAsma
17 %17 %
16 %16 %
33 %33 %
17 %17 %
10 %10 %
22 %22 %
7 %7 %
14 %14 %
4 %4 %
12 %12 %
Fuente: Aspergillus website
Aspergilosis Invasora Aspergilosis Invasora
PulmonarPulmonar
Signos y síntomasSignos y síntomas
Baja sensibilidad y EspecificidadBaja sensibilidad y Especificidad
Aspergilosis Invasora PulmonarAspergilosis Invasora Pulmonar
Signos y síntomasSignos y síntomas
Asintomática: 25Asintomática: 25--33 %. 33 %.
Tos seca, hemoptisis y dolor pleurítico: 50%Tos seca, hemoptisis y dolor pleurítico: 50%
Disnea: 56Disnea: 56--64%, 64%,
Tos:28%Tos:28%
Hemoptisis 6% Hemoptisis 6%
Fiebre :78Fiebre :78--95%95%
Aspergilosis de senos paranasalesAspergilosis de senos paranasales
Signos y SíntomasSignos y Síntomas
Fiebre :80%Fiebre :80%
Dolor facial: 70%Dolor facial: 70%
Rinorrea :10% Rinorrea :10%
Aspergilosis SNCAspergilosis SNC
A partir de un foco pulmonar : 61 %A partir de un foco pulmonar : 61 %
A partir de un foco rinosinusal : 11%A partir de un foco rinosinusal : 11%
Por contigüidad: 11% Por contigüidad: 11%
Absceso cerebral: 69%Absceso cerebral: 69%
Vasculitis: 15.4%Vasculitis: 15.4%
Meningoencefalitis: 7.7% Meningoencefalitis: 7.7%
Fiebre: 30%Fiebre: 30%
Síntomas neurológicos: 27% Síntomas neurológicos: 27%
El proceso para establecer el diagnóstico de El proceso para establecer el diagnóstico de
Aspergilosis invasora es prolongado.Aspergilosis invasora es prolongado.
El tratamiento oportuno de Aspergilosis invasiva El tratamiento oportuno de Aspergilosis invasiva
es importantees importante
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 10 días > 11 días
Mortalidad
Von Eiff et al, Respiration 1995;62:241-7.
NIVELNIVEL DEDE CERTEZACERTEZA DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN
AIAI posibleposible IncluyeIncluye loslos casoscasos concon loslos factoresfactores deldel hospederohospedero yy
evidenciaevidencia clínica,clínica, peropero sinsin hallazgoshallazgos micológicosmicológicos queque
lolo sustentensustenten
AIAI probableprobable RequiereRequiere elel cumplimientocumplimiento dede loslos criterioscriterios dentrodentro dede laslas
trestres categoríascategorías:: factoresfactores deldel hospedero,hospedero,
manifestacionesmanifestaciones clínicasclínicas (signos,(signos, sintomassintomas yy
hallazgoshallazgos radiológicas)radiológicas) yy evidenciaevidencia micológicamicológica concon
deteccióndetección dede galactomanano,galactomanano, examenexamen directodirecto
positivopositivo y/oy/o cultivoscultivos dede muestrasmuestras clínicasclínicas dede sitiossitios
nono estérilesestériles oo porpor procedimientosprocedimientos queque nono garantizangarantizan
esterilidadesterilidad dede lala muestramuestra
AIAI comprobadacomprobada ComprendeComprende lala documentacióndocumentación histopatológicahistopatológica dede lala
infeccióninfección yy unun cultivocultivo positivopositivo dede unun sitiositio
normalmentenormalmente estérilestéril
NIVELES DE CERTEZA EN EL NIVELES DE CERTEZA EN EL
DIAGNÓSTICO DE AIDIAGNÓSTICO DE AI
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813–21
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE
ASPERGILOSIS INVASORAASPERGILOSIS INVASORA
Factores del HospederoFactores del Hospedero
Criterios ClínicosCriterios Clínicos
Criterios MicológicosCriterios Micológicos
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813–21
CATEGORÍA DEL CATEGORÍA DEL
CRITERIOCRITERIO
COMPONENTES DEL COMPONENTES DEL
CRITERIO CRITERIO
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Factores delFactores del
hospederohospedero
NeutropeniaNeutropenia <500 neutrófilos/mm3 por más de<500 neutrófilos/mm3 por más de
10 días10 días
Receptor de trasplanteReceptor de trasplante Trasplante alogénico de célulasTrasplante alogénico de células
hematopoyéticashematopoyéticas
Uso prolongado deUso prolongado de
corticosteroidescorticosteroides
Equivalente a una dosis mínimaEquivalente a una dosis mínima
de prednisona de 0.3 mg/kg/díade prednisona de 0.3 mg/kg/día
por más de 3 semanas.por más de 3 semanas.
Tratamiento conTratamiento con
inmunosupresores deinmunosupresores de
células T.células T.
Ciclosporina, bloqueadores deCiclosporina, bloqueadores de
TNFTNF--alfa, anticuerposalfa, anticuerpos
monoclonales específicos omonoclonales específicos o
análogos de nucleosidos duranteanálogos de nucleosidos durante
90 días previos.90 días previos.
InmunodeficienciaInmunodeficiencia
primaria severaprimaria severa
Enfermedad granulomatosaEnfermedad granulomatosa
crónica, inmunodeficienciacrónica, inmunodeficiencia
combinada severa.combinada severa.
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE
ASPERGILOSIS INVASORAASPERGILOSIS INVASORA
CATEGORÍA DEL CATEGORÍA DEL
CRITERIOCRITERIO
COMPONENTES DEL COMPONENTES DEL
CRITERIO CRITERIO
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
ClínicosClínicos EnfermedadEnfermedad fúngicafúngica dede víasvías
respiratoriasrespiratorias inferioresinferiores
Presencia de 1 de 3 signos Presencia de 1 de 3 signos
tomográficos:tomográficos:
Lesión densa circunscrita con o sin Lesión densa circunscrita con o sin
signosigno
del halodel halo
Signo de la luna crecienteSigno de la luna creciente
CavitaciónCavitación
traqueobronquitistraqueobronquitis Hallazgos endoscópicos: ulceraciónHallazgos endoscópicos: ulceración
traqueobronquial, nódulos,traqueobronquial, nódulos,
pseudomembranas, placas, necrosis.pseudomembranas, placas, necrosis.
AfecciónAfección dede senossenos
paranasalesparanasales
Estudio de imagen compatibles conEstudio de imagen compatibles con
sinusitis más uno de los tres sinusitis más uno de los tres
siguientessiguientes
signos:signos:
Dolor agudo localizado incluyendo Dolor agudo localizado incluyendo
dolordolor
con irradiación al ojocon irradiación al ojo
Ulceras nasales con necrosisUlceras nasales con necrosis
Extensión de la lesión a través deExtensión de la lesión a través de
estructuras óseas hasta órbitaestructuras óseas hasta órbita
InfecciónInfección deldel SNCSNC Presencia de uno de los siguientes dosPresencia de uno de los siguientes dos
signos:signos:
lesiones focaleslesiones focales
reforzamiento de meninges en RM o reforzamiento de meninges en RM o
TAC TAC
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE AICRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE AI
Signo del haloSigno del halo
Paciente con Factores de RiesgoPaciente con Factores de Riesgo
> de una semana con Fiebre> de una semana con Fiebre
Paciente > de 3 semanasPaciente > de 3 semanas
Datos De imaginología en AIDatos De imaginología en AI
MacronódulosMacronódulos
HaloHalo
ConsolidaciónConsolidación
InfartoInfarto
CavitaciónCavitación
Luna crecienteLuna creciente
94 %94 %
61 %61 %
30 %30 %
27 %27 %
20 %20 %
10 %10 %
CATEGORÍACATEGORÍA DELDEL
CRITERIOCRITERIO
COMPONENTESCOMPONENTES DELDEL
CRITERIOCRITERIO
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
CriteriosCriterios micológicosmicológicos ExamenExamen directodirecto ObservaciónObservación dede hifashifas porpor microscopiamicroscopia
simplesimple enen muestrasmuestras dede esputo,esputo, lavadolavado
broncoalveolar,broncoalveolar, cepilladocepillado bronquial,bronquial,
aspiradoaspirado dede senossenos paranasales,paranasales, materialmaterial dede
biopsiabiopsia
AnálisisAnálisis histopatológicohistopatológico dede
materialmaterial oo tejidotejido obtenidoobtenido porpor
biopsiabiopsia abiertaabierta oo porpor aspiraciónaspiración
concon agujaaguja finafina
Muestras teñidas con la técnica de Grocot Muestras teñidas con la técnica de Grocot
y PAS: observación de hifas septadas y y PAS: observación de hifas septadas y
con ramificación en ángulo de 45con ramificación en ángulo de 45°°, más , más
evidencia de daño tisularevidencia de daño tisular
CultivosCultivos::
a)a) aa partirpartir dede muestrasmuestras clínicasclínicas
obtenidasobtenidas dede sitiossitios normalmentenormalmente
estérilesestériles
b)b) dede muestrasmuestras clínicasclínicas dede sitiossitios
nono estérilesestériles oo porpor procedimientosprocedimientos
queque nono garantizangarantizan esterilidadesterilidad
(aspirado(aspirado broncoalveolar,broncoalveolar, dede
senossenos paranasales,paranasales, pielpiel yy
mucosas)mucosas)
Recuperación de hongos filamentosos, en Recuperación de hongos filamentosos, en
medio libres de cicloheximida.medio libres de cicloheximida.
MétodosMétodos indirectosindirectos DetecciónDetección dede galactomananogalactomanano enen:: suero,suero,
plasma,plasma, liquidoliquido dede lavadolavado broncoalveolarbroncoalveolar yy
LCRLCR.. LíquidoLíquido peritonealperitoneal yy pericárdicopericárdico
PCRPCR dede muestrasmuestras clínicasclínicas yy tejidotejido obtenidoobtenido
porpor biopsiabiopsia inclusoincluso laslas muestrasmuestras
conservadasconservadas enen parafinaparafina..
CultivoCultivo
HistopatologíaHistopatología
... Colonización Aspergillus sp
_Aspergilosis Invasora
En Aspergilosis invasiva es menor la sobrevida a En Aspergilosis invasiva es menor la sobrevida a
partir del diagnóstico por cultivopartir del diagnóstico por cultivo
TratamientoTratamiento
Dos principios clave del tratamientoDos principios clave del tratamiento
Pegue primeroPegue primero
Pegue bienPegue bien
Estrategias de TratamientoEstrategias de Tratamiento
ProfilaxisProfilaxis
EmpíricoEmpírico
Factores de riesgo Factores de riesgo peropero
Sin síntomasSin síntomas
Neutropenia +FiebreNeutropenia +Fiebre
AnticipadoAnticipado Hospedero +Hospedero +
Marcadores + Marcadores + Imaginología +Imaginología +
DirigidoDirigido
Cultivos +Cultivos + Histología +Histología +
YY Signos/síntomas+Signos/síntomas+
Evidencia de EnfermedadEvidencia de Enfermedad
Tra
tam
ien
toT
rata
mie
nto
sin sin
InfecciónInfección PosiblePosible ProbableProbable ProbadaProbada
DiferentesDiferentes esquemasesquemas de de usouso
de de antimicóticosantimicóticos
Profilaxis Empírico
Anticipado Dirigido
El tratamiento oportuno de Aspergilosis invasiva El tratamiento oportuno de Aspergilosis invasiva
es importantees importante
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 10 días > 11 días
Mortalidad
Von Eiff et al, Respiration 1995;62:241-7.
TratamientoTratamiento
Voriconazol tiene impacto en la sobrevida de Voriconazol tiene impacto en la sobrevida de
pacientes con Aspergilosis invasiva.pacientes con Aspergilosis invasiva.
Clinical Infectious Diseases 2008; 47:1176–84
GRACIASGRACIAS