Post on 05-Sep-2020
Diabetic complications
Assoc Prof Dr. Veerasak Sarinnapakorn
Medicine Department
Endocrinology Unit
Rajavithi Hospital
Topics
1. สถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
2. กลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอน
3. ภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
Topics
1. สถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
2. กลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอน
3. ภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
������������ ���
���������������ก��(IFG,IGT)
��� ��� DM
������ก� ����ก��� ���(micro+ macro vascular)
���ก� ������ ���!"#$"���
Primary prevention
(�&��ก'����� ���)
Secondary prevention(�&��ก'�������ก� ����ก
���� ���)
Tertiary prevention
(�&��ก'�ก���# �����ก� ������)
�)��'#�!"�#����� ��� ((((� ��,���'����'�,!+���#�,,-��ก�ก��������$"���
Primodial prevention
(�&��ก'�����!"�#�)
TA Chowddhury, SS Lasker.QJ Med 2002;95:241-246
ภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดททเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดททเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดททเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 2
การทางานของตบออนการทางานของตบออนการทางานของตบออนการทางานของตบออน (((( %)%)%)%)
อาการของโรคเบาหวานอาการของโรคเบาหวานอาการของโรคเบาหวานอาการของโรคเบาหวาน (((( %)%)%)%)
TA Chowddhury, SS Lasker.QJ Med 2002;95:241-246
TA Chowddhury, SS Lasker.QJ Med 2002;95:241-246
ภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 2
TA Chowddhury, SS Lasker.QJ Med 2002;95:241-246
ภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 2
เราเรมรกษาโรคเบาหวานตงแตเราเรมรกษาโรคเบาหวานตงแตเราเรมรกษาโรคเบาหวานตงแตเราเรมรกษาโรคเบาหวานตงแตวนจฉยโรคเบาหวานไดวนจฉยโรคเบาหวานไดวนจฉยโรคเบาหวานไดวนจฉยโรคเบาหวานได
แตพบวาผปวยโรคเบาหวานเกดแตพบวาผปวยโรคเบาหวานเกดแตพบวาผปวยโรคเบาหวานเกดแตพบวาผปวยโรคเบาหวานเกดภาวะแทรกซอนตงแตวนจฉยภาวะแทรกซอนตงแตวนจฉยภาวะแทรกซอนตงแตวนจฉยภาวะแทรกซอนตงแตวนจฉย
รกษาเรวรกษาเรวรกษาเรวรกษาเรว (Early treatment)(Early treatment)(Early treatment)(Early treatment)หรอหรอหรอหรอ
วนจฉยชาวนจฉยชาวนจฉยชาวนจฉยชา (delay diagnosis)(delay diagnosis)(delay diagnosis)(delay diagnosis)
Wichai Aekplakorn. Diabetes care 30(8);2007:2007-2012
ปญหาการไมไดการวนจฉยโรคเบาหวานปญหาการไมไดการวนจฉยโรคเบาหวานปญหาการไมไดการวนจฉยโรคเบาหวานปญหาการไมไดการวนจฉยโรคเบาหวานและการรกษาทไมถงเกณฑและการรกษาทไมถงเกณฑและการรกษาทไมถงเกณฑและการรกษาทไมถงเกณฑ
Wichai Aekplakorn. Diabetes care 30(8);2007:2007-2012
นาตาล
ความดน
ไขมน
% Achievement of metabolic control according to the ADA guideline 2005
0
10
20
30
40
50
60
70
FPG<130 HbA1c<7 Chol<200 TG<150 LDL<100 HDL>40
% A
chie
vem
ent
TDR:J Med Assoc Thai 2006;89(suppl1)
TDR:J Med Assoc Thai 2006;89(suppl1):S1-9
อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
Triple Paradox
1. 1. 1. 1. วนจฉยงายวนจฉยงายวนจฉยงายวนจฉยงาย
แตผปวยโรคไมไดรบการวนจฉยแตผปวยโรคไมไดรบการวนจฉยแตผปวยโรคไมไดรบการวนจฉยแตผปวยโรคไมไดรบการวนจฉย
2. 2. 2. 2. รกษาไดรกษาไดรกษาไดรกษาได มยาทมประสทธภาพมยาทมประสทธภาพมยาทมประสทธภาพมยาทมประสทธภาพ
แตผปวยสวนใหญไมไดรบการรกษาไดตามเกณฑแตผปวยสวนใหญไมไดรบการรกษาไดตามเกณฑแตผปวยสวนใหญไมไดรบการรกษาไดตามเกณฑแตผปวยสวนใหญไมไดรบการรกษาไดตามเกณฑ
3. 3. 3. 3. ปองกนภาวะแทรกซอนไดปองกนภาวะแทรกซอนไดปองกนภาวะแทรกซอนไดปองกนภาวะแทรกซอนได
แตผปวยมโรคแทรกซอนสงแตผปวยมโรคแทรกซอนสงแตผปวยมโรคแทรกซอนสงแตผปวยมโรคแทรกซอนสง
ความสญเสยทางออมนอกจากคารกษาพยาบาลความสญเสยทางออมนอกจากคารกษาพยาบาลความสญเสยทางออมนอกจากคารกษาพยาบาลความสญเสยทางออมนอกจากคารกษาพยาบาล
•ขาดรายไดขาดรายไดขาดรายไดขาดรายได
•ตองใหผอนชวยเหลอตองใหผอนชวยเหลอตองใหผอนชวยเหลอตองใหผอนชวยเหลอ
•ความทกขกายความทกขกายความทกขกายความทกขกาย
•ทกขใจทกขใจทกขใจทกขใจ ภาวะซมเศราภาวะซมเศราภาวะซมเศราภาวะซมเศรา
•เสยชวตกอนวยอนควรเสยชวตกอนวยอนควรเสยชวตกอนวยอนควรเสยชวตกอนวยอนควร
ความสญเสยความสญเสยความสญเสยความสญเสย
ทางออมนอกจากคาทางออมนอกจากคาทางออมนอกจากคาทางออมนอกจากคา
รกษาพยาบาลรกษาพยาบาลรกษาพยาบาลรกษาพยาบาล
ขาดรายไดขาดรายไดขาดรายไดขาดรายได
ตองใหผอนตองใหผอนตองใหผอนตองใหผอน
ชวยเหลอชวยเหลอชวยเหลอชวยเหลอ
ความทกขกายความทกขกายความทกขกายความทกขกาย
ทกขใจทกขใจทกขใจทกขใจ ภาวะภาวะภาวะภาวะ
““““มนษยเรายอมสละสขภาพเพอเงนทองมากมายมนษยเรายอมสละสขภาพเพอเงนทองมากมายมนษยเรายอมสละสขภาพเพอเงนทองมากมายมนษยเรายอมสละสขภาพเพอเงนทองมากมาย แลวตองยอมสญเงนเพอฟนฟสขภาพแลวตองยอมสญเงนเพอฟนฟสขภาพแลวตองยอมสญเงนเพอฟนฟสขภาพแลวตองยอมสญเงนเพอฟนฟสขภาพ แลวเขากแลวเขากแลวเขากแลวเขากเปนหวงอนาคตจนไมมความสขกบปจจบนเปนหวงอนาคตจนไมมความสขกบปจจบนเปนหวงอนาคตจนไมมความสขกบปจจบนเปนหวงอนาคตจนไมมความสขกบปจจบน ผลคอผลคอผลคอผลคอเขาไมไดอยกบปจจบนและอนาคตเขาไมไดอยกบปจจบนและอนาคตเขาไมไดอยกบปจจบนและอนาคตเขาไมไดอยกบปจจบนและอนาคต เขาดาเนนเขาดาเนนเขาดาเนนเขาดาเนนชวตเสมอนวาไมมวนตายชวตเสมอนวาไมมวนตายชวตเสมอนวาไมมวนตายชวตเสมอนวาไมมวนตาย แตสดทายเขากตายไปแตสดทายเขากตายไปแตสดทายเขากตายไปแตสดทายเขากตายไปโดยไมมชวตอยจรงโดยไมมชวตอยจรงโดยไมมชวตอยจรงโดยไมมชวตอยจรง””””
ดาไลดาไลดาไลดาไล ลามะลามะลามะลามะ
การประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวาน
โรคหลอดเลอดเลกโรคหลอดเลอดเลกโรคหลอดเลอดเลกโรคหลอดเลอดเลกลางไตลางไตลางไตลางไต:::: 20000.20000.20000.20000.----////เดอนเดอนเดอนเดอน 240 240 240 240,000.,000.,000.,000.----////ปปปปความชกเบาหวานทตองลางไตความชกเบาหวานทตองลางไตความชกเบาหวานทตองลางไตความชกเบาหวานทตองลางไต 0.3%0.3%0.3%0.3%0.3X60.3X60.3X60.3X6ลานคนลานคนลานคนลานคน==== 18,000 18,000 18,000 18,000 คนคนคนคนคาเฉลยในการลางไตโดยรวมตอคนอยทคาเฉลยในการลางไตโดยรวมตอคนอยทคาเฉลยในการลางไตโดยรวมตอคนอยทคาเฉลยในการลางไตโดยรวมตอคนอยท 1 1 1 1 ลานบาทในลานบาทในลานบาทในลานบาทในเวลาประมาณเวลาประมาณเวลาประมาณเวลาประมาณ 5 5 5 5 ปปปปในเวลาในเวลาในเวลาในเวลา 5 5 5 5 ปปปป ตองเสยเงนลางไตจากตองเสยเงนลางไตจากตองเสยเงนลางไตจากตองเสยเงนลางไตจากโรคเบาหวานโรคเบาหวานโรคเบาหวานโรคเบาหวาน====18,000 18,000 18,000 18,000 ลานบาทลานบาทลานบาทลานบาท
โรคตาโรคตาโรคตาโรคตา
คาตรวจตาคาตรวจตาคาตรวจตาคาตรวจตา
NPDR 2 NPDR 2 NPDR 2 NPDR 2 ครงตอปครงตอปครงตอปครงตอป 300.300.300.300.----x2 600.x2 600.x2 600.x2 600.----////ปปปป
PDR 4 PDR 4 PDR 4 PDR 4 ครงตอปครงตอปครงตอปครงตอป 300.300.300.300.----x4x4x4x4 1,200.1,200.1,200.1,200.----////ปปปป
คารกษาโดยเลเซอรคารกษาโดยเลเซอรคารกษาโดยเลเซอรคารกษาโดยเลเซอร 3,000.3,000.3,000.3,000.---- 6,000/6,000/6,000/6,000/----
การประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวาน
ความชกความชกความชกความชก DR DR DR DR 30.7%30.7%30.7%30.7% ของเบาหวานของเบาหวานของเบาหวานของเบาหวาน 30.7X630.7X630.7X630.7X6 ลานคนลานคนลานคนลานคน=1.8 =1.8 =1.8 =1.8 ลานคนลานคนลานคนลานคน
คารกษาโดยตรงคารกษาโดยตรงคารกษาโดยตรงคารกษาโดยตรงหลอดเลอดใหญหลอดเลอดใหญหลอดเลอดใหญหลอดเลอดใหญโรคหวใจโรคหวใจโรคหวใจโรคหวใจCABG 100,000.CABG 100,000.CABG 100,000.CABG 100,000.----PCI 50,0PCI 50,0PCI 50,0PCI 50,000.00.00.00.----โรคอมพาตโรคอมพาตโรคอมพาตโรคอมพาต 10,00010,00010,00010,000----50,000.50,000.50,000.50,000.----แผลทเทาแผลทเทาแผลทเทาแผลทเทา 30,000.30,000.30,000.30,000.----การสญเสยทางออมการสญเสยทางออมการสญเสยทางออมการสญเสยทางออมการเสยรายไดการเสยรายไดการเสยรายไดการเสยรายได 10,000.10,000.10,000.10,000.----X12=120,000.X12=120,000.X12=120,000.X12=120,000.---- ปปปปตองใหญาตดแลตองใหญาตดแลตองใหญาตดแลตองใหญาตดแลภาวะทพลภาพภาวะทพลภาพภาวะทพลภาพภาวะทพลภาพคาเดนทางรกษาคาเดนทางรกษาคาเดนทางรกษาคาเดนทางรกษาสภาพจตใจสภาพจตใจสภาพจตใจสภาพจตใจการเสยชวตกอนวยอนควรการเสยชวตกอนวยอนควรการเสยชวตกอนวยอนควรการเสยชวตกอนวยอนควร
การประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวาน
Rule of Halves
50%
25%12.5% 6%
100%
Diabetes Diagnosed Received Care
AchieveTreatment
target
Achievedesire
outcome
Only around 6% of people with diabetes live a life free from diabetes-related complications
ใครทปราศจากภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานใครทปราศจากภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานใครทปราศจากภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานใครทปราศจากภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
คนรวยคนมความร : คร หมอ พยาบาลมกลมเดยวทไมมภาวะแทรกซอนกลมทสามารถเปลยนใหเขากบโรคเบาหวานได•อาหาร•ออกกาลงกาย•ยา•การตรวตนาตาลและปจจยเสยงตางๆ•สภาพจตใจทด
“It is not the strongest that will survive, nor the most intelligent. It is the one most adaptable to change.”
Charles Robert Darwin (1809–1882)
Topics
1. สถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
2. กลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอน
3. ภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
Hyperglycemia-induced activation of PKC Hyperglycemia-induced activation of PKC
Diabetes 2008;57:1349-1354 Diabetes 2005; 54: 1615-1625
Blood-flow abnormalitiesBlood-flow
abnormalities
Vascular permeability
Angiogenesis
Vascular permeability
Angiogenesis
Capilary occlusionCapilary
occlusion
Vascular occlusionVascular occlusion
Pro-inflammatory gene expression
Pro-inflammatory gene expression
Endothelial dysfunctionEndothelial
dysfunctionSuperoxide+NO=
PeroxynitriteSuperoxide+NO=
Peroxynitrite
↓↓↓↓ Fibrinolysis↓↓↓↓ Fibrinolysis
↑↑↑↑ TGF-ββββ↓↓↓↓
↑↑↑↑ Collagen↑↑↑↑ Fibronectin
↑↑↑↑ TGF-ββββ↓↓↓↓
↑↑↑↑ Collagen↑↑↑↑ Fibronectin
↑↑↑↑ NAD(P)H oxidases↑↑↑↑ NAD(P)H oxidases
↑↑↑↑ NF- κκκκB↑↑↑↑ NF- κκκκB
↑↑↑↑ PAI-1↑↑↑↑ PAI-1
↑↑↑↑ VEGF↑↑↑↑ VEGF
↓↓↓↓ eNOS↓↓↓↓ eNOS
↑↑↑↑ ET-1↑↑↑↑ ET-1
↑↑↑↑ PKC(ββββ-and δδδδ-isoforms)
↑↑↑↑ PKC(ββββ-and δδδδ-isoforms)
↑↑↑↑ DAG↑↑↑↑ DAG
↑↑↑↑ PKC(ββββ-and δδδδ-isoforms)
↑↑↑↑ PKC(ββββ-and δδδδ-isoforms)
HyperglycemiaHyperglycemia
คาแนะนาสาหรบโรงพยาบาลคาแนะนาสาหรบโรงพยาบาลคาแนะนาสาหรบโรงพยาบาลคาแนะนาสาหรบโรงพยาบาล เพอปองกนเพอปองกนเพอปองกนเพอปองกนโรคหวใจและหลอดเลอดโรคหวใจและหลอดเลอดโรคหวใจและหลอดเลอดโรคหวใจและหลอดเลอด
3 3 3 3 เลกเลกเลกเลก 3 3 3 3 ตองตองตองตอง 2 2 2 2 ถาถาถาถา 1 1 1 1 ทาทาทาทา
ASA ASA ASA ASA ในในในใน เบาหวานชายอายมากกวาเบาหวานชายอายมากกวาเบาหวานชายอายมากกวาเบาหวานชายอายมากกวา 50 50 50 50 ปปปป หญงมากกวาหญงมากกวาหญงมากกวาหญงมากกวา 60 60 60 60 ปปปป ทมปจจยเสยงอนหรอมโรคหวใจและหลอดเลอดทมปจจยเสยงอนหรอมโรคหวใจและหลอดเลอดทมปจจยเสยงอนหรอมโรคหวใจและหลอดเลอดทมปจจยเสยงอนหรอมโรคหวใจและหลอดเลอดCCU, MI fast tractCCU, MI fast tractCCU, MI fast tractCCU, MI fast tractStroke unit, stroke fast tractStroke unit, stroke fast tractStroke unit, stroke fast tractStroke unit, stroke fast tract
3 3 3 3 เลกเลกเลกเลก บหรบหรบหรบหร เหลาเหลาเหลาเหลา อวนอวนอวนอวน ((((มคลนกอดบหรมคลนกอดบหรมคลนกอดบหรมคลนกอดบหร,,,, เหลาเหลาเหลาเหลา,,,, ลดนาหนกลดนาหนกลดนาหนกลดนาหนก))))3 3 3 3 ตองตองตองตองรกษาใหดรกษาใหดรกษาใหดรกษาใหด เบาหวานเบาหวานเบาหวานเบาหวาน metformin, pioglitazonemetformin, pioglitazonemetformin, pioglitazonemetformin, pioglitazone
ความดนความดนความดนความดน ACEI ACEI ACEI ACEI หรอหรอหรอหรอ ARB ARB ARB ARBไขมนไขมนไขมนไขมน statinstatinstatinstatin
2 2 2 2 ถาถาถาถา ถาอายมากกวาถาอายมากกวาถาอายมากกวาถาอายมากกวา 35353535----40 40 40 40 ปปปป ควรตรวจนาตาลปละไขมนควรตรวจนาตาลปละไขมนควรตรวจนาตาลปละไขมนควรตรวจนาตาลปละไขมน1 1 1 1 ทาทาทาทา วดความดนบอยๆวดความดนบอยๆวดความดนบอยๆวดความดนบอยๆ
Topics
1. สถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
2. กลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอน
3. ภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
Topics
1. Chronic complications
Microvascular complications
: nephropathy, neuropathy, retinopathy
Macrovascular complications
: CAD, stroke, PAD
2. Acute complications
•Hypoglycemia
•Hyperglycemia
Macrovascular Microvascular
Stroke
Heart disease and hypertension
2-4 X increased risk
Foot problems
Diabetic eye disease(retinopathy and cataracts)
Renal disease
Peripheral Neuropathy
Peripheral vascular disease
Diabetes: Complications
Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29.
Complications
Erectile Dysfunction
Topics
1. Chronic complications
Microvascular complications
: nephropathy, neuropathy, retinopathy
Macrovascular complications
: CAD, stroke, PAD
2. Acute complications
•Hypoglycemia
•Hyperglycemia
1.1.1.1. ความสาคญของความสาคญของความสาคญของความสาคญของ DNDNDNDN
1. เปนสาเหตทบอยทสดของการลางไต
2. การวนจฉยแตเรมแรกสามารถรกษาได
3. สมพนธกบ microvascular complications อนๆ
4. สมพนธกบ risk factors และ macrovascular
complications
Other
DMGN
Unknown
34%
Hypertension
26%
14%
11%
15%
สาเหตของโรคไตเรอรงระยะสดทายทไดรบการบาบดทดแทนไตในประเทศไทย ในป พ.ศ.2547
Thailand Renal Replacement Therapy Registry 2004 Report. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย
N=4010
ผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายท 1111
ผปวยหญงอาย 80 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจรางกายพบวา BP 150/90 mmHg นาหนก 45 กกผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบนาตาล FPG 250 mg/dL HbA1c 9% BUN 14 mg/dL Cr 1.1 mg/dL Urine protein: negative
คาถามทคาถามทคาถามทคาถามท 1111 ผปวยรายนจะตองลางไตในเวลากป
การวนจฉยโรคไตจากเบาหวานการวนจฉยโรคไตจากเบาหวานการวนจฉยโรคไตจากเบาหวานการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน
1. HT
2. microalbu,inuria, proteinuria
3. Cr คานวณคานวณคานวณคานวณ eGFR
ดงนนจงตองคานวณ CCr Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate (eC(eC(eC(eCCrCrCrCr) ) ) ) โดยใชโดยใชโดยใชโดยใช CockcroftCockcroftCockcroftCockcroft----Gault formulaGault formulaGault formulaGault formula
ผปวยรายนจะม eCCr = (140-80)X45X0.85 =29 ml/min
72X1.1
สตรอนในการคานวณสตรอนในการคานวณสตรอนในการคานวณสตรอนในการคานวณ MDRD, CKD-EPI
การวนจฉยการวนจฉยการวนจฉยการวนจฉย CKD CKD CKD CKD แบงเปนแบงเปนแบงเปนแบงเปน 5 5 5 5 ระยะตามระยะตามระยะตามระยะตาม creatinine clearancecreatinine clearancecreatinine clearancecreatinine clearance
120
90
60
30
15
Stage 2
Stage 1
Stage 3
Stage 4
Stage 5
Stage 1 Ccr 90-120 ml/min
Stage 2 Ccr 60-90 ml/min
Stage 3 Ccr 30-60 ml/min
Stage 4 Ccr 15-30 ml/min
Stage 5 Ccr <15 ml/min
ผปวยจะจดวาเปนผปวยจะจดวาเปนผปวยจะจดวาเปนผปวยจะจดวาเปน CKD CKD CKD CKD ระยะทระยะทระยะทระยะท 4444
การคดกรองและการวนจฉยการคดกรองและการวนจฉยการคดกรองและการวนจฉยการคดกรองและการวนจฉย Diabetic nephropathyDiabetic nephropathyDiabetic nephropathyDiabetic nephropathy
การตรวจคดกรองและวนจฉยการตรวจคดกรองและวนจฉยการตรวจคดกรองและวนจฉยการตรวจคดกรองและวนจฉย albuminuria albuminuria albuminuria albuminuria ในผปวยเบาหวานในผปวยเบาหวานในผปวยเบาหวานในผปวยเบาหวาน
การวนจฉยการวนจฉยการวนจฉยการวนจฉย Dipstick Dipstick Dipstick Dipstick proteinproteinproteinprotein
NonNonNonNon----timed urine collectiontimed urine collectiontimed urine collectiontimed urine collection Timed urine collectionTimed urine collectionTimed urine collectionTimed urine collection
Unadjusted (mg/min หรอ
mg/L)
Adjusted for Urine Cr (mg/g)
Overnight (mg/min)
24 hours (mg/24 h)
Normoalbuminuria Negative < 20 < 30 < 20 < 30
Microalbuminuria* Negative 20 – 200 30 – 300 20 – 200 30 – 300
Macroalbuminuria 1+ to 4+ > 200 > 300 > 200 > 300
* ตองไมม urine abnormality อยางอน หรอการตดเชอในทางเดนปสสาวะ
Screening methods Microalbuminuria testing
Dx Diabetic nephropathy
Risk :Long duration of DM:HT:Poor glycemic control:DR
Screening
Urine exam
+ve proteinuria -ve proteinuria
Urine microalbuminuria
-ve microalbuminuria +ve microalbuminuria
Repeat urine microalbuminuria
+ve 2/3 microalbuminuria-ve microalbuminuria
F/U 1 year
DNDN
Creatinine
No Nephropathy
Microalbuminuria
Overt Proteinuria
Elevated Serum Cr or Renal Replacement Therapy
Death
1.4%
3.0%
4.6%
19.2%
2.0%
2.8%
2.3%
Natural history Natural history Natural history Natural history ของโรคไตจากเบาหวานชนดทของโรคไตจากเบาหวานชนดทของโรคไตจากเบาหวานชนดทของโรคไตจากเบาหวานชนดท 2 2 2 2 ((((จากการศกษาจากการศกษาจากการศกษาจากการศกษา UKPDSUKPDSUKPDSUKPDS))))
ผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายท 2222
ผปวยหญงอาย 50 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจรางกายพบวา BP 150/90 mmHg นาหนก 55 กกผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบนาตาล FPG 220 mg/dL HbA1c 8% BUN 14 mg/dL Cr 1.3 mg/dL Urine protein: negative ไดตรวจ urine microalbumin ได 180 mg/24 hr และ 210 mg/24 hr
คาถามทคาถามทคาถามทคาถามท 1111 จะใหการรกษาผปวยรายนอยางไร
ดงนนจงตองคานวณ CCr Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate (eC(eC(eC(eCCrCrCrCr) ) ) ) โดยใชโดยใชโดยใชโดยใช CockcroftCockcroftCockcroftCockcroft----Gault formulaGault formulaGault formulaGault formula
ผปวยรายนจะม eCCr = (140-55)X50X0.85 = 46.3 ml/min
72X1.3
ผปวยจะจดวาเปน CKD ระยะท 3
ปจจยเสยงททาใหผปวยเกดโรคแทรกซอนทาง
ไตจากโรคเบาหวาน
2.1 Metabolic effects
2.2 Hemodynamic effects
Effects of BP control and glycemic control to DN
การเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆการเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆการเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆการเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆ
MDRD study.
Mean decline in GFR
Based on severity of proteinuria
— low BP
--- usual BP
มาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวยมาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวยมาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวยมาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวย diabetic nephropathy diabetic nephropathy diabetic nephropathy diabetic nephropathy เพอเพอเพอเพอ renoprotection renoprotection renoprotection renoprotection และและและและ cardioprotection cardioprotection cardioprotection cardioprotection
InterventionInterventionInterventionInterventionเปาหมายการรกษาเปาหมายการรกษาเปาหมายการรกษาเปาหมายการรกษา
MicroalbuminuricMicroalbuminuricMicroalbuminuricMicroalbuminuric MacroalbuminuriaMacroalbuminuriaMacroalbuminuriaMacroalbuminuria
ACE inhibitor และ/หรอ ARB และ low protein diet (0.6-0.8 กรม/กก./วน)*
ลด albuminuria หรอเปลยนไปเปน normoalbuminuria
ลด proteinuria ใหมากทสดหรอให < 0.5 กรม/24 ชวโมง
รกษา GFR ใหคงท ชะลอให GFR ลดลง< 2 มล./นาท ตอป
Antihypertensive agents ระดบความดนโลหต < 130/80 หรอ 125/75 มม.ปรอท
Strict glycemic control HbA1c < 7%
Statins LDL cholesterol < 100 มก./ดล. **
Acetyl salicylic acid ปองกน thrombosis
Smoking cessation ปองกน atherosclerotic progression
* Low-protein diet: ไมไดรบการยนยนผลการรกษาจากการศกษาระยะยาวในผปวยทม microalbuminuria; ** LDL cholesterol < 70 มก./ดล. ในผปวยทม cardiovascular disease
CKD Stage 3: additional management to include• ถา Hb <11 g/dL และไมมสาเหตอนๆ อาจให เหลกและ±Erythropoietin• ทา USG ไต ถา - ตดเชอทางเดนปสสาวะ- ความดนสงทดอตอการรกษา- ไตเสอมลงรวดเรว• ใหวคซน influenza และ pneumococcus•พจารณายาทงหมดและปรบขนาดยาตามการทางานของไต-หลกเลยงยาทมผลตอไป เชน NSAID ถาเปนไปได
CKD Stages 4/5 : additional management*
• ประเมนสภาพโภชนาการ
• ใหวคซนตบอกเสบบ
• ใหแคลเซยมและวตามนด
• แกไขภาวะความเปนกรด
• ใหขอมลและทางเลอกการรกษา
• ประเมนเวลาทตองทาการลางไต
• สงตอถาตองใหการลางไต
ผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายท 3333
ผปวยหญงอาย 50 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจรางกายพบวา BP 150/90 mmHg นาหนก 55 กกผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบนาตาล FPG 220 mg/dL HbA1c 8% BUN 14 mg/dL Cr 1.3 mg/dL Urine protein: negative ไดตรวจ urine microalbumin ได 180 mg/24 hr และ 210 mg/24 hr
คาถามทคาถามทคาถามทคาถามท 4444 เมอไรจะสงตอผปวย
การสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภมการสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภมการสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภมการสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภม
1.1.1.1. ไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไมไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไมไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไมไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไม จาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยาจาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยาจาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยาจาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยา
2.2.2.2. ไมสามารถควบคมสาเหตไมสามารถควบคมสาเหตไมสามารถควบคมสาเหตไมสามารถควบคมสาเหต เชนเชนเชนเชน นาตาลสงนาตาลสงนาตาลสงนาตาลสง ความดนโลหตความดนโลหตความดนโลหตความดนโลหตสงสงสงสง
3.3.3.3. ผปวยผปวยผปวยผปวย CKD stage 3 CKD stage 3 CKD stage 3 CKD stage 3 ขนไปขนไปขนไปขนไป ((((คานวณคานวณคานวณคานวณ GFR GFR GFR GFR ของผปวยของผปวยของผปวยของผปวยไดนอยกวาไดนอยกวาไดนอยกวาไดนอยกวา 60 ml/min60 ml/min60 ml/min60 ml/min))))
4.4.4.4. ผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรวผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรวผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรวผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรว
1.1.1.1. ผปวยเปนโรคเบาหวานไมนานผปวยเปนโรคเบาหวานไมนานผปวยเปนโรคเบาหวานไมนานผปวยเปนโรคเบาหวานไมนาน2.2.2.2. ผปวยไมมความดนโลหตสงรวมผปวยไมมความดนโลหตสงรวมผปวยไมมความดนโลหตสงรวมผปวยไมมความดนโลหตสงรวม3.3.3.3. ผปวยไมมผปวยไมมผปวยไมมผปวยไมม DR DR DR DR รวมรวมรวมรวม4.4.4.4. มการเพมของมการเพมของมการเพมของมการเพมของ creatinine creatinine creatinine creatinine โดยทโดยทโดยทโดยท ไมพบไมพบไมพบไมพบ proteinuriaproteinuriaproteinuriaproteinuria5.5.5.5. พบพบพบพบ proteinuria proteinuria proteinuria proteinuria รวมกบความผดปกตอนๆรวมกบความผดปกตอนๆรวมกบความผดปกตอนๆรวมกบความผดปกตอนๆ เชนเชนเชนเชน rbc rbc rbc rbc
หรอหรอหรอหรอ rbc cast rbc cast rbc cast rbc cast หรอหรอหรอหรอ6.6.6.6. มการเปลยนแปลงของมการเปลยนแปลงของมการเปลยนแปลงของมการเปลยนแปลงของ serum creatinine serum creatinine serum creatinine serum creatinine อยางอยางอยางอยาง
รวดเรวรวดเรวรวดเรวรวดเรว
ลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจากลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจากลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจากลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจากโรคเบาหวานโรคเบาหวานโรคเบาหวานโรคเบาหวาน
นวทางเดนปสสาวะนวทางเดนปสสาวะนวทางเดนปสสาวะนวทางเดนปสสาวะยายายายาการตดเชอทางเดนปสสาวะการตดเชอทางเดนปสสาวะการตดเชอทางเดนปสสาวะการตดเชอทางเดนปสสาวะMalignant hypertensionMalignant hypertensionMalignant hypertensionMalignant hypertensionRenal artery senosisRenal artery senosisRenal artery senosisRenal artery senosisGlomerular disease Glomerular disease Glomerular disease Glomerular disease อนๆอนๆอนๆอนๆ
สาเหตอนๆททาใหเกดโรคไตสาเหตอนๆททาใหเกดโรคไตสาเหตอนๆททาใหเกดโรคไตสาเหตอนๆททาใหเกดโรคไต
ERDS=end stage renal disease
Prevention of Nephropathy and ESRD
• BP control• Glucose control• Angiotensin blockade• Control of dyslipidemia• Protein restriction• Control of anemia• Patient education• Avoid nephrotoxic substances
แหลงอาหารทใหฟอสฟอรสสง และผปวยโรคไต ควรหลกเลยง ไดแก ผลตภณฑจากนม เชน เนยแขง โยเกรต ไอศกรม เนอสตวตดกระดก ไขแดง ชอคโกแลต กาแฟ เบยร นาอดลม
ผกทมโปแตสเซยมตาถงปานกลาง (100-250 มลลกรม) ใน 100 กรม :แตงกวา แตงรานมะระ มะเขอ มะเขอเทศฟกเขยว บวบ นาเตาหวผกกาดขาว หอมใหญ แหว กระหลาปลดบหนอไมไผตง ถวงอกพรกหวาน ถวฝกยาว ถวแขกผกกาดขาวปล ผกกาดกรอบ
ผกทมโปแตสเซยมสงผกทมโปแตสเซยมสงผกทมโปแตสเซยมสงผกทมโปแตสเซยมสง ( ( ( (250250250250----450450450450 มลลกรมมลลกรมมลลกรมมลลกรม) :) :) :) :เหดหนอไมฝรงบลอคโคล ดอกกะหลา แขนงกะหลา ใบผกคะนามนเทศ แครอท มนฝรงทอดผกโขม ผกบง ผกกวางตง ผกกาดขาว ผกตาลง ใบแคนามะเขอเทศ
ผลไมทมโปแตสเซยมตา (100-200 มลลกรม) :แอบเปล องน เชอร ลกพลม สตรอเบอร นาองน นาแอบเปลสบปะรด แตงโม เงาะ มงคดลองกอง พทรา ชมพ
ผลไมทมโปแตสเซยมสงผลไมทมโปแตสเซยมสงผลไมทมโปแตสเซยมสงผลไมทมโปแตสเซยมสง ( ( ( (201201201201----450450450450 มลลกรมมลลกรมมลลกรมมลลกรม) :) :) :) :กลวยทกชนด มะมวงสก มะปราง ขนน ทเรยนแคนตาลป ฮนนดว ลกพลบ มะละกอสก กระทอนแอบปรคอทสด-แหง อโวคาโดนาแครอท นามะพราว นาสม นาพรน ลกพรนมะขามหวาน กลวยตาก กวฝรง นอยหนา ลาไย
���ก�� ���� !"#�$%#&� ���� !"#�$'�(ก)�$* ���� !"#�$!+$* �",��-.�ก/01( �231�4$�5�5.0��**
ก����6�7��5846(3&�%�)9( )218
: HbA1c < 6.5% : HbA1c 6.5 - 7.9% : HbA1c > 8%: �" hypoglycemia ≥≥≥≥3��43$%H1!4'8�IJ
,��-.�ก/01(.�$K%
: K�H�" proteinuria: albumin/creatinineratio < 30K�,��ก�4�/�ก.
: �" microalbuminuria
: �" macroproteinuria-)51�Q�"I�21K�H�"nephrotic syndrome
: serum creatinine> 2 �ก./8).
,��-.�ก/01(.�$%�
: K�H�" retinopathy: �" cataract K�H�6ก�(ก���1$ IT(
: mild NPDR -moderate NPDR-VA XY8'ก%Y
: PPDR I�21 PDR: VA XY8'ก%Y
,��I4�9Q-)5I)18 )218
: K�H�" hypertension: K�H�" dyslipidemia: K�H�"1�ก��Z1$�566I4�9Q-)5I)18 )218
: �" hypertension,dyslipidemia I�21ก&�)4$K80�46���4ก\�]��584$ก)H��1�+H
: �"'�5�4%Y congestiveheart failure,angina pectoris
: �" myocardialinfarction I�21 CADI�21 XH�%48 CABG: �" CVA
,��I)18 )218!H�(')��
: sensation 'ก%Y: peripheral pulse 'ก%Y
: �" peripheralneuropathy: peripheral pulse)8)$
: �"'�5�4%Y-X)."# .0�: amputation: �" intermittentclaudication
: �" intermittentclaudication -)5rest pain: a6 gangrene
* �������� ���� ��������ก��������� ������������������������� �����!���!�"�#�����** �������� �$����ก%����� &��'������������������!���!�"�#���$��NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PPDR = pre-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative diabeticretinopathy; VA = visual acuity; CABG = coronary artery bypass graft; CAD = coronary artery disease; CVAcerebrovascular accident
Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1431-7.
สรปสรปสรปสรป Diabetic nephropathy
• ควรคานวณควรคานวณควรคานวณควรคานวณ eCcr eCcr eCcr eCcr เพอประเมนโรคไตเรอรงเพราะเพอประเมนโรคไตเรอรงเพราะเพอประเมนโรคไตเรอรงเพราะเพอประเมนโรคไตเรอรงเพราะระดบระดบระดบระดบ serum Cr serum Cr serum Cr serum Cr อาจจะประเมนผดพลาดอาจจะประเมนผดพลาดอาจจะประเมนผดพลาดอาจจะประเมนผดพลาด
• แบงระยะแบงระยะแบงระยะแบงระยะ CKD 5 CKD 5 CKD 5 CKD 5 ระยะและการใหการรกษาระยะและการใหการรกษาระยะและการใหการรกษาระยะและการใหการรกษา• การตรวจการตรวจการตรวจการตรวจ urine microalbuminuria urine microalbuminuria urine microalbuminuria urine microalbuminuria สามารถสามารถสามารถสามารถ
วนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรกวนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรกวนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรกวนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรก• การควบคมความดนและระดบนาตาลมผลตอการการควบคมความดนและระดบนาตาลมผลตอการการควบคมความดนและระดบนาตาลมผลตอการการควบคมความดนและระดบนาตาลมผลตอการ
ดาเนนโรคไตจากเบาหวานดาเนนโรคไตจากเบาหวานดาเนนโรคไตจากเบาหวานดาเนนโรคไตจากเบาหวาน• การรกษาอนๆการรกษาอนๆการรกษาอนๆการรกษาอนๆ อาหารอาหารอาหารอาหาร รกษาซดรกษาซดรกษาซดรกษาซด รกษาเกลอแรและรกษาเกลอแรและรกษาเกลอแรและรกษาเกลอแรและ
กรดดางทผดปกตกรดดางทผดปกตกรดดางทผดปกตกรดดางทผดปกต• อาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและอาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและอาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและอาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและ
การสงตอผปวยการสงตอผปวยการสงตอผปวยการสงตอผปวย
Topics
1. Chronic complications
Microvascular complications
: nephropathy, neuropathy, retinopathy
Macrovascular complications
: CAD, stroke, PAD
2. Acute complications
•Hypoglycemia
•Hyperglycemia
ผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายท 4444
ผปวยชายอาย 36 ปเพงไดรบการวนจฉยเปน
โรคเบาหวานชนดท 2 มาตรวจตามนด สายตาปกตด
คาถามทคาถามทคาถามทคาถามท
ผปวยรายนจะตองไดรบการคดกรองภาวะ diabetic
retinopathy หรอไม
Diabetic retinopathy• 3rd cause of blindness after the age of 50
• Vascular complications of both types of diabetes
• Strongly related to the duration of diabetes and bad glycemic control
Urine albumin Urine albumin Urine albumin Urine albumin excretion excretion excretion excretion statusstatusstatusstatus
ความชกของความชกของความชกของความชกของ proliferative proliferative proliferative proliferative retinopathy retinopathy retinopathy retinopathy
(%)(%)(%)(%)
ความชกของความชกของความชกของความชกของ diabetesdiabetesdiabetesdiabetes----related related related related
blindness (%)blindness (%)blindness (%)blindness (%)
ความชกของความชกของความชกของความชกของ neuropathy neuropathy neuropathy neuropathy
(%)(%)(%)(%)
Normoalbuminuria
12 1 21
Microalbuminuria
28 6 31
Macroalbuminuria
58 11 50
Clinical Features - Retinopathy
Virtually all type I diabetics with nephropathy have retinopathy
50 to 60% of type II diabetics with nephropathy have retinopathy
Risk of visual loss
Retinopathy level Follow-upyears
Severe visual loss*%
NPDR 24
313
PDR 24
721
High-risk PDR 24
2842
* best corrected acuity of 5/200 or worse at two consecutive visits 4 months apart
Diabetic Retinopathy Study Research Group
Aiello, Diabetes Care 1998
Treatment and risk of visual loss
Retinopathy level Follow-upyears
Untreated%
Treated%
NPDR 24
313
34
PDR 24
721
37
High-risk PDR 24
2842
612
* best corrected acuity of 5/200 or worse at two consecutive visits 4 months apart
Diabetic Retinopathy Study Research Group : onset of severe visual loss* with and without panretinal photocoagulation
การถายภาพจอประสาทตาการถายภาพจอประสาทตาการถายภาพจอประสาทตาการถายภาพจอประสาทตา
ขอจากดขอจากดขอจากดขอจากด1. Cataract2. Glaucoma3. Refractive error
Topics
1. Chronic complications
Microvascular complications
: nephropathy, neuropathy, retinopathy
Macrovascular complications
: CAD, stroke, PAD
2. Acute complications
•Hypoglycemia
•Hyperglycemia
ผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายท 5555ผปวยหญงอาย 64 ป เปนโรคเบาหวาน
มา 15 ป มอาการปวดแสบปวดรอนทขาและเทาสองขางมา 2 เดอน ไมมอาการออนแรง ถายปสสาวะและอจจาระไดปกต ตรวจรางกาย พบ normal motor power, pain และ temperature sensation ลดลง proprioception sense และ deep tendon reflex ปกต
ตวอยางผปวยรายทตวอยางผปวยรายทตวอยางผปวยรายทตวอยางผปวยรายท 6666ผปวยชายอาย 62 ป มอาการหนามดเหมอนจะเปนลมเวลาลกขนนงหรอลกยน เหนอยงายกวาปกต บางครงเหนอยขณะนงเฉยๆ มอาการมาประมาณ 3-4 เดอนตรวจรางกาย BPทานอน 130/80 mmHg Heart rate 114 ครงตอนาท BPทายน 100/70 mmHg heart rate 110 ครงตอนาท, no sign of dehydration
Postural hypotension in DM
• ยายายายา diuretic, alpha-blocker
antidepressant
• Volume: ทองเสยทองเสยทองเสยทองเสย,,,, อาเจยนอาเจยนอาเจยนอาเจยน,,,, UGIB
• Autonomic neuropathy
• Parkinsonism
• Adrenal insufficiency
Topics
1. Chronic complications
Microvascular complications
: nephropathy, neuropathy, retinopathy
Macrovascular complications
: CAD, stroke, PAD
2. Acute complications
•Hypoglycemia
•Hyperglycemia
ผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายท 7777
ผปวยชายอาย 60 ปไดรบการวนจฉยเปนโรคเบาหวานชนดท 2 มา 10 ป มโรครวมเปนโรคความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง สบบหร วนละ 1 ซอง มา 30 ป ผปวยมบดาเปนโรคเบาหวานและหวใจขาดเลอดเมออาย 56 ป ตรวจตามนด มระดบ FPG 120 mg/dl HbA1c 6.8% BUN 10 mg/dl Cr 1.0 mg/dl UA: protein 1+คาถามทคาถามทคาถามทคาถามท 1111 ปจจยเสยงตอการเกดโรคเสนเลอดหวใจตบมอะไรบางและผปวยรายนมอะไรบาง
ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอด
ปจจยทแกไขไดปจจยทแกไขไดปจจยทแกไขไดปจจยทแกไขไดปจจยทแกไขไมไดปจจยทแกไขไมไดปจจยทแกไขไมไดปจจยทแกไขไมได
สบบหรสบบหรสบบหรสบบหรความดนโลหตสงความดนโลหตสงความดนโลหตสงความดนโลหตสงไขมนในเลอดสงไขมนในเลอดสงไขมนในเลอดสงไขมนในเลอดสง
ระดบนาตาลระดบนาตาลระดบนาตาลระดบนาตาล
อายอายอายอายเพศชายเพศชายเพศชายเพศชาย
ประวตโรคหวใจในครอบครวประวตโรคหวใจในครอบครวประวตโรคหวใจในครอบครวประวตโรคหวใจในครอบครว
ปจจยเสยงอนๆปจจยเสยงอนๆปจจยเสยงอนๆปจจยเสยงอนๆ โรคไตโรคไตโรคไตโรคไต albuminuria
ขอมลเพมเตมขอมลเพมเตมขอมลเพมเตมขอมลเพมเตม
ผปวยเคยมอาการของแขนขาออนแรงขางซายแตอาการดขนจนเปนปกต มอาการปวดนองเวลาเดนไกลและตรวจรางกายพบวาไมสามารถคลาชพจรไดชดเจน ตรวจคลนไฟฟาหวใจพบวาม inverted T ใน lead 2,3 avF
Haffner - Results
05
101520253035404550
Fatal and nonfatal MI
%
Nondiabetic, no MIn=1304Nondiabetic, previousMI n=69Diabetic, no MI n=890Diabetic, previous MIn=169
Haffner et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-34Haffner et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-34
incidenceincidence
Topics
1. Chronic complications
Microvascular complications
: nephropathy, neuropathy, retinopathy
Macrovascular complications
: CAD, stroke, PAD
2. Acute complications
•Hypoglycemia
•Hyperglycemia
1.1.1.1. Severe hypoglycemia ผปวยมอาการของนาตาลตาโดยตองอาศยผอนในการแกไขและมกมอาการ neuroglycopenia การวนจฉยไมจาเปนตองมผลนาตาลแตอาการดงกลาวตองหายไปเมอไดรบการแกไขนาตาลตา
2.2.2.2. Document symptomatic hypoglycemia มอาการนาตาลตาและมอาการขณะเกดนาตาลตา≤70 mg/dL
3.3.3.3. Asymptomatic hypoglycemia ไมมอาการนาตาลตาขณะทระดบนาตาล≤ 70 mg/dL
4.4.4.4. Probable symptomatic hypoglycemia มอาการของนาตาลตาและอาการหายไปเมอรบประทานนาตาลแตไมมการตรวจเลอด
5.5.5.5. Relative hypoglycemia มอาการเขาไดกบนาตาลตา แตระดบนาตาลขณะมอาการ > 70 mg/dL
Hypoglycemia
สาเหตททาใหเกดอาการนาตาลตา
1.การรบประทานอาหารผดเวลา2.การตดเชอ3.โรคไต, โรคตบ ทาใหการกาจดยาเปลยนแปลงไป4.การดมแอลกอฮอล5.การออกกาลงกาย6.การใชยาอนรวมทมผลตอยาเบาหวาน 7.ผปวยมความเสยงตอการเกดนาตาลตา เชน สงอาย,
ชวยเหลอตวเองไมได, มภาวะ hypoglycemic unawareness
ตวอยางอาหารทใหเพอแกไขภาวะนาตาลตาไมรนแรงตวอยางอาหารทใหเพอแกไขภาวะนาตาลตาไมรนแรงตวอยางอาหารทใหเพอแกไขภาวะนาตาลตาไมรนแรงตวอยางอาหารทใหเพอแกไขภาวะนาตาลตาไมรนแรง
ชนดของอาหารชนดของอาหารชนดของอาหารชนดของอาหาร ปรมารอาหารปรมารอาหารปรมารอาหารปรมารอาหาร
กลโคสเมดกลโคสเมดกลโคสเมดกลโคสเมด (5(5(5(5 กรมกรมกรมกรม////เมดเมดเมดเมด))))เครองดมเครองดมเครองดมเครองดมนมนมนมนมไอศกรมไอศกรมไอศกรมไอศกรมผลไมผลไมผลไมผลไมขาวตมหรอโจกขาวตมหรอโจกขาวตมหรอโจกขาวตมหรอโจก
2222----3333 เมดเมดเมดเมดนาสมนาสมนาสมนาสม 120120120120----180180180180 มลมลมลมล,,,,นาอดลมนาอดลมนาอดลมนาอดลม 120120120120----180180180180 มลมลมลมล¾¾¾¾ แกวแกวแกวแกว¾¾¾¾ แกวแกวแกวแกว หรอหรอหรอหรอ 2222 สคปสคปสคปสคปกลวยกลวยกลวยกลวย 1111 ผลผลผลผล ,,,, สมขนาดกลางสมขนาดกลางสมขนาดกลางสมขนาดกลาง 1111 ผลผลผลผลครงถวยครงถวยครงถวยครงถวย
Topics
1. Chronic complications
Microvascular complications
: nephropathy, neuropathy, retinopathy
Macrovascular complications
: CAD, stroke, PAD
2. Acute complications
•Hypoglycemia
•Hyperglycemia
Hyperglycemia
1. DKA
•High blood glucose
•Ketonemia
•Metabolic acidosis
2. Hyperosmolar hyperglycemic state
•High serum osmole
ใหผปวยรบมาโรงพยาบาลเมอมขอบงชตอไปนใหผปวยรบมาโรงพยาบาลเมอมขอบงชตอไปนใหผปวยรบมาโรงพยาบาลเมอมขอบงชตอไปนใหผปวยรบมาโรงพยาบาลเมอมขอบงชตอไปน1.1.1.1. อาเจยนมากรบประทานอาหารไมไดอาเจยนมากรบประทานอาหารไมไดอาเจยนมากรบประทานอาหารไมไดอาเจยนมากรบประทานอาหารไมได2.2.2.2. หายใจหอบเหนอยหายใจหอบเหนอยหายใจหอบเหนอยหายใจหอบเหนอย หายใจเรวหายใจเรวหายใจเรวหายใจเรว3.3.3.3. ตรวจพบคโตนมมากขนตรวจพบคโตนมมากขนตรวจพบคโตนมมากขนตรวจพบคโตนมมากขน4.4.4.4. ตรวจนาตาลสงขนแมไดรบการรกษาตรวจนาตาลสงขนแมไดรบการรกษาตรวจนาตาลสงขนแมไดรบการรกษาตรวจนาตาลสงขนแมไดรบการรกษา5.5.5.5. ซมหรอสบสนซมหรอสบสนซมหรอสบสนซมหรอสบสน6.6.6.6. ปวดทองรนแรงปวดทองรนแรงปวดทองรนแรงปวดทองรนแรง 7.7.7.7. ลกษณะของโรคไมชดเจนไมทราบวาเปนอะไรลกษณะของโรคไมชดเจนไมทราบวาเปนอะไรลกษณะของโรคไมชดเจนไมทราบวาเปนอะไรลกษณะของโรคไมชดเจนไมทราบวาเปนอะไร8.8.8.8. เดกเลกเดกเลกเดกเลกเดกเลก ,,,, ผสงอายผสงอายผสงอายผสงอาย หรอมโรครวมหรอมโรครวมหรอมโรครวมหรอมโรครวม9.9.9.9. ผปวยมอาการออนเพลยมากผปวยมอาการออนเพลยมากผปวยมอาการออนเพลยมากผปวยมอาการออนเพลยมาก
10.10.10.10. ผดแลไมสามารถควบคมสถานการณไดผดแลไมสามารถควบคมสถานการณไดผดแลไมสามารถควบคมสถานการณไดผดแลไมสามารถควบคมสถานการณได
Hyperglycemic State (HHS) โดยเกณฑในการวนจฉยไดแกโดยเกณฑในการวนจฉยไดแกโดยเกณฑในการวนจฉยไดแกโดยเกณฑในการวนจฉยไดแก
1.1.1.1. ระดบกลโคสในพลาสมาระดบกลโคสในพลาสมาระดบกลโคสในพลาสมาระดบกลโคสในพลาสมา >>>> 600 mg/dL2.2.2.2. Effective serum osmole > 320320320320 mOsmole/l
การคานวณการคานวณการคานวณการคานวณ Effective serum osmole = measured plasma osmole-(BUN/2.8) หรอหรอหรอหรอ
=2(Na mmol/l+K mmol/l) + (glucose mg/dL/18)หรอหรอหรอหรอ Total osmolarity > 340 mOsmol/l
การคานวณการคานวณการคานวณการคานวณ total osmolarity =2[Na+K]+BS/18+BUN/2.83. ไมพบไมพบไมพบไมพบ ketosis ทรนแรงทรนแรงทรนแรงทรนแรง 4.4.4.4. ไมมภาวะไมมภาวะไมมภาวะไมมภาวะ metabolic acidosis ทรนแรงทรนแรงทรนแรงทรนแรง
( HCO3>15 mEq/L และและและและ pH> 7.3) แตถามแตถามแตถามแตถาม acidosis อาจมภาวะอาจมภาวะอาจมภาวะอาจมภาวะอนรวมอนรวมอนรวมอนรวม เชนเชนเชนเชน lactic acidosis , uremia , starvation , alcohol
ไมมความร
มความรแตไมปฏบต
ปฏบตเปนชวตประจาวน
ผปวยผปวยผปวยผปวย
Good role model
ใหความรใหความรใหความรใหความร
motivation
+ or - reinforcement
CampClubRole model
Individual ClassCampClub
Diabetes Self Management Educator(DSME)
Peg Kearin, a trained nurse married with two toddlers, was diagnosed with type 1 diabetes in 1963.
Peg quickly realized there was no support or education for people with diabetes in regional victoria.
After consulting with Gwen Walton (later Gwen Scott) who worked for the organiztion as the first diabetes nurse educator in Australia, Peg set about forming the Bendigo Diabetes Auxiliary, the first of its kind.
Peg KearinLiving well with type 1Diabetes for 50 years
I’m not afraid of storms,For I’m learning how to sail my ship.
Little Women by Louisa May Alcott.
เปาหมายในการควบคมนาตาลและปจจยเสยงอนๆเปาหมายในการควบคมนาตาลและปจจยเสยงอนๆเปาหมายในการควบคมนาตาลและปจจยเสยงอนๆเปาหมายในการควบคมนาตาลและปจจยเสยงอนๆ
นาตาลกอนอาหารนาตาลกอนอาหารนาตาลกอนอาหารนาตาลกอนอาหาร 70707070----130 mg/dl130 mg/dl130 mg/dl130 mg/dl
นาตาลหลงอาหารนาตาลหลงอาหารนาตาลหลงอาหารนาตาลหลงอาหารPPG <180 mg/dlPPG <180 mg/dlPPG <180 mg/dlPPG <180 mg/dl
นาตาลสะสมนาตาลสะสมนาตาลสะสมนาตาลสะสมHbA1c < 7%HbA1c < 7%HbA1c < 7%HbA1c < 7%
ความดนโลหตความดนโลหตความดนโลหตความดนโลหต <<<<130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg
ไขมนไมดไขมนไมดไขมนไมดไขมนไมด LDLLDLLDLLDL----C <100 mg/dlC <100 mg/dlC <100 mg/dlC <100 mg/dl
หยดสบบหรหยดสบบหรหยดสบบหรหยดสบบหร
ลดนาหนกลดนาหนกลดนาหนกลดนาหนก 5555----7% 7% 7% 7% ถานาหนกเกนถานาหนกเกนถานาหนกเกนถานาหนกเกน
การเปลยนผปวยจากทดแลตนเองไมไดมาดแลตนเองไดDSME: 7 habits
1. Healthy eating 2. being active 3. Taking medicine4.Monitoring 5. Problem solving 6. Reduce risk 7. Healthy coping
สรปสรปสรปสรป
1. สถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
2. กลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอน
3. ภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน
Understand diabetes and take control
Thank you for your attention