Post on 01-Jan-2015
Atención Inicial del Politraumatizado
Maria Berude
INTRODUCCIONINTRODUCCION
Manual ATLS 2005
El traumatrauma es una enfermedadenfermedad:
HUESPED paciente
VECTOR DE TRANSMISION VM, AF, AB, etc
1990: 3,2 millones muertes
1990: 312 millones atención medica
1998 EEUU: 1 persona por segundo con lesión incapacitante
Primera causa de muerte en países desarrollados (1-44 años)
2020: “el trauma será 2º/3º causa de muerte” (todas las edades)
0
50
100
150
200
250
300
350
0 1 2 3 4 2 3 4 5
Número Número de de
muertesmuertes
Horas
DISTRIBUCION TRIMODAL DE MUERTEDISTRIBUCION TRIMODAL DE MUERTE
Manual ATLS 2005
SemanasTiempo transcurrido desde la lesiónTiempo transcurrido desde la lesión
MUERTES INMEDIATAS
MUERTES TEMPRANAS
MUERTES TARDIAS
o Muerte segundos o minutos. Muy pocos pueden ser salvados.
o Laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral,
lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos.
o Muerte segundos o minutos. Muy pocos pueden ser salvados.
o Laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral,
lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos.
PRIMERA ETAPAPRIMERA ETAPAPRIMERA ETAPAPRIMERA ETAPA
o Muerte primeros minutos o después de algunas horas.
o “Hora de oro" muertes "prevenibles"
o HSD, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática,
fx de pelvis o lesiones múltiples con hemorragia masiva.
o Muerte primeros minutos o después de algunas horas.
o “Hora de oro" muertes "prevenibles"
o HSD, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática,
fx de pelvis o lesiones múltiples con hemorragia masiva.
SEGUNDA ETAPASEGUNDA ETAPASEGUNDA ETAPASEGUNDA ETAPA
o Muerte varios días o semanas.
o Sepsis o falla orgánica múltiple.
o Muerte varios días o semanas.
o Sepsis o falla orgánica múltiple.
TERCERA ETAPATERCERA ETAPATERCERA ETAPATERCERA ETAPA
PELIGRO DE MUERTE INMINENTEPELIGRO DE MUERTE INMINENTE
• Obstrucción de la vía aérea
• Ruptura tráqueo-brónquica
• Hemotórax a tensión
• Hemorragia fulminante
• Shock
• Hemopericardio con taponamiento cardíaco.
• Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.
• Tórax inestable
• Contusión pulmonar
• Contusión cerebral grave.
• Hemorragia cerebral masiva.
1- Lesiones del sistema respiratorio1- Lesiones del sistema respiratorio
2- Lesiones del sistema cardiovascular2- Lesiones del sistema cardiovascular
3- Lesiones del sistema nervioso central3- Lesiones del sistema nervioso central
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORBIMORTALIDADFACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORBIMORTALIDAD
NO MODIFICABLESNO MODIFICABLESNO MODIFICABLESNO MODIFICABLES
SISTEMA DE EMERGENCIASSISTEMA DE EMERGENCIAS
- Equipo de rescate, transporte, Centro de operaciones
SISTEMA DE EMERGENCIASSISTEMA DE EMERGENCIAS
- Equipo de rescate, transporte, Centro de operaciones
CENTRO DE TRAUMACENTRO DE TRAUMA
- Cirujano de Trauma, Equipo Diagnóstico, Equipamiento Terapéutico 24 hs
CENTRO DE TRAUMACENTRO DE TRAUMA
- Cirujano de Trauma, Equipo Diagnóstico, Equipamiento Terapéutico 24 hs
1. Gravedad de la lesión
2. Factores del huésped
3. Tiempo transcurrido
4. Calidad de la atención
ATENCION PREHOSPITALARIAATENCION PREHOSPITALARIA
1- Asegurar Area/Extricación:1- Asegurar Area/Extricación: no agravar lesiones!!!
mínimo 2 personas, collar cervical, tabla espinal corta y larga.
NO MEDICONO MEDICO
SI: Bomberos, Policía, Personal de ambulancia entrenado.
2- Procedimientos:2- Procedimientos:
Rápida evaluación y clasificación. (TRIAGE)
AA Vía Aérea/Cervical
BB Ventilación
CC Circulación
DD Neurológico
No evaluar punto siguiente, si no fue resuelto el previo!!!
Tratamiento inicial según gravedad:
1. Establecer una vía aérea permeable
2. Corregir ventilación (neumotórax abierto, a tensión, etc)
3. Restaurar la dinámica circulatoria (PCR)
4. Control de hemorragia externa
5. Inmovilizar fracturas/cubrir fx abiertas (férulas)
6. Colocación del paciente en posición correcta
TRASLADOTRASLADO
1- Prioridad de traslado:1- Prioridad de traslado:
START: R (liebre) A (tortuga) V (ambulancia tachada)
VERDE leves
AMARILLO diferibles
ROJO recuperables, PRIORIDAD!!
NEGRO IRRECUPERABLES/muertos (cruz)
Sistematica ABCD
A- via aérea C- circulación
B- ventilación D- neurológico
2- Medio de traslado: 2- Medio de traslado:
- AEREO
- TERRESTRE
3- Técnica de traslado:3- Técnica de traslado:
Mantener la posición escogida.
Maniobras suaves, Seguras, Rápidas.
Identificación del paciente (datos compl., dx, gravedad/TSR, tto)
Avise a los centros asistenciales.
4- Destino:4- Destino:
HTAL MAS CERCANO:
mediana gravedad / extremadamente graves
HTAL MAYOR COMPLEJIDAD:
resto de los politraumatizados
ETAPA HOSPITALARIAETAPA HOSPITALARIA
1- TRIAGE
2- Evaluación primaria
3- Resucitación
4- Evaluación secundaria
5- Atención médica definitiva
EVALUACION PRIMARIAEVALUACION PRIMARIA
Identificar lesiones que amenazan la vidalesiones que amenazan la vida. Sistemática ABCD
Procedimiento:
1.1. JerarquizaciónJerarquización de lesiones/ Tto inicialTto inicial: (sistematica ABCDE)
2. Cama dura, en decúbito dorsaldecúbito dorsal, sin almohada.
3. RegistroRegistro: S. Vitales, Hora ingreso, Estado gral (ENFERMERO/
AUX)
LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA:LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA:
- Neumotórax a tensión:- Neumotórax a tensión: ausencia de entrada aire, timpanismo aumentado, desviación de traqueadesviación de traquea, ingurgitación de venas yugulares y cianosis.
Tto:Tto: descompresión inmediata. Aguja en 2º EIC en línea medioclavicular. Tto definitivo: APBA.
- Neumotórax Abierto: - Neumotórax Abierto: herida penetrante (herida "aspirante“)Tto:Tto: cubrir herida con un vendaje estéril y oclusivo
parcial (fijar 3 de los 4 extremos) Tto definitivo: APBA + cierre quirúrgico de la herida.
- Hemoneumotórax Masivo: - Hemoneumotórax Masivo: +/= 1.500 cc de sangre en cav pleural. Tto:Tto: Restitucion de volemia + APBA (5º EIC en linea axilar media) Toracotomía (1.500 cc iniciales, c/shock persistente, 300 cc/hora en 4 horas)
- Tórax Inestable: - Tórax Inestable: 2 o mas fracturas costales en doble arco, gravedad 1º parenquimatosa y 2º pared.Tto:Tto: soporte ventilatorio (ARM).
- Taponamiento cardíaco:- Taponamiento cardíaco: hemopericardio c/restricción de actividad cardíaca. Triada de Bec: PVC, TA, entrada de aire. Tto:Tto: QUIRURGICO!!! , sólo Pericardiocentesis (15 a 20 cc) para temporización, de ser necesario.
SISTEMATICA ABCDESISTEMATICA ABCDE
A- A- VIA AEREA / CONTROL CERVICAL VIA AEREA / CONTROL CERVICAL
VIA AÉREA PERMEABLE??? / respuesta verbal???
Inmovilización cervical hasta comprobar indemnidad
Elevación del mentón y mandibu
Aspiración con cánula rígida
Cánula orofarígea
O2 / Intubación
Obstrucción tto directo, laringoscopía, crico/traqueotomía.
Neumotórax a Tensión drenaje pleural.
Neumomediastino ---> drenaje mediastínico.
SISTEMATICA ABCDESISTEMATICA ABCDE
B-B- VENTILACION VENTILACION
FR
Neumotórax drenaje pleural.
Hemotórax drenaje pleural o toracotomía.
Hemoneumotórax drenaje pleural o toracotomía.
SISTEMATICA ABCDESISTEMATICA ABCDE
C-C- CIRCULACION CIRCULACION
FC, TA
Shock: identificar causa
- Perfusión inadecuada: FC y FR, TA, relleno capilar (> 2”), alteración de la conciencia. Shock Hipovolémico
- Shock Cardiogénico (c/ FC, ECG alterado, otros según causa)
- Shock Neurogénico ( FC o normal, TA, relleno normal, extremidades calientes)
- Shock Obstructivo
- Shock Inflamatorio/séptico
Evaluar hemorragia interna ecofast (tto qx) / control del daño
Evaluar hemorragia externa hemostasia! (compresión, sutura, etc)
CLASIFICACION DE SHOCK HIPOVOLEMICOCLASIFICACION DE SHOCK HIPOVOLEMICO
CLASESCLASES %% VOL (ml)VOL (ml) FCFC TATA FRFR
II 15 < 750 < 100 NORMAL 14 – 20
IIII 30 750-1500 > 100 NORMAL 20 – 30
IIIIII 40 1500-2000 > 120 DISMINUIDA 30 – 35
IVIV > 40 > 2000 > 140 DISMINUIDA > 35
SISTEMATICA ABCDESISTEMATICA ABCDE
SISTEMATICA ABCDESISTEMATICA ABCDE
D- D- NEUROLOGICONEUROLOGICO
Glasgow, Pupilas
TEC simple observación.
Contusión cerebral observación, tto médico.
Hematoma intracraneano observación, tto medico, tto qx.
E-E- EXPOSICION EXPOSICION
Desvestir al paciente
Evitar hipotermia
RESUCITACIONRESUCITACION
A/B- Asegurar vía aérea
C- Reposición de volemia:
Via periferica: 2 vias, c/abocath corto y grueso (nro 14, 16, 18)
Muestras para laboratorio y GRUPO/FACTOR
Bolo de Reanimación: 2.000 cc a chorro (20 ml/kg peso niño), evaluar respuesta:
Rápida respuesta (hemorragia del tipo I)
Respuesta transitoria (hemorragia del tipo II y III). Conducta: continuar la administración de
líquidos o transfusión de sangre. Pantalón neumático antishock, fijación esquelética con fijador externo, etc / Intervención quirúrgica ??
Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control
de la hemorragia. Transfusión masiva.
COMPLEMENTO DE LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACIONCOMPLEMENTO DE LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION
Monitoreo
Cateteres Urinarios y Gástricos
Estudios Diagnósticos:
- Radiología: Rx cervical (p), Rx Torax (f), Rx Pelvis Rx cervical (p), Rx Torax (f), Rx Pelvis (pano),(pano), NO DEBEN EVITARSE, AUN EN EMBARAZADAS
- Otros, TAC (en TEC c/pérdida)TAC (en TEC c/pérdida), etc
CabezaCabeza
Heridas en cuero cabelludo, cefalohematomas
Fractura de cráneo
Otorraquia y/o rinorraquia
Trauma ocular
Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial
C/ compromiso de la vía aérea
Fractura de Le Fort I, II, III
Pérdida de piezas dentarias.
EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA
Columna cervicalColumna cervical
sospechar según el mecanismo lesional
TóraxTórax
Reevaluar
AbdomenAbdomen
Determinar si existe lesión abdominal (ecofast) y si requiere laparotomía
Trauma cerrado: lesiones hígado, bazo y riñón.
Trauma penetrante: lesiones hígado, intestino delgado, colon y estómago.
EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA
RectoRecto
Presencia de sangre en lumen intestinal.
Próstata en posición alta (ruptura uretral).
Fractura expuesta de pelvis.
Tono del esfínter anal.
Sistema genitourinarioSistema genitourinario
Hematoma perineal, sangre en meato uretral y próstata alta (L. Uretra)
No sonda vesical, Si talla vesical
Descartar con una uretrocistografía ascendente
Hematuria macro/microscópica (lesión renal o ruptura vesical)
EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA
EsqueléticoEsquelético
Estabilidad pelviana
Fracturas (expuestas?)
Asimetría
Impotencia funcional
Indemnidad neurovascular ??
Radiológica completa según el examen clínico.
EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA
NeurológicoNeurológico
Estado motor y sensitivo
Reevaluar estado de conciencia, Glasgow < 8/15 TEC grave/coma
Reacción pupilar
TAC, si TEC c/ perdida o según valoración del Neurocirujano
EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA
PREGUNTASPREGUNTAS
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