Post on 03-Jul-2015
1
Global Imperatives
for Primary Care
Barbara Starfield, MD
Presented at the First Iberoamerican Regional Congress-
WONCA Iberoamerican CIMF
Plenary Session: Building a Primary Care-based Health
System
Buenos Aires, Argentina
October 12, 2006
2
3
La atención primaria de la salud
es la atención primaria aplicada a
determinada población. Como
estrategia dirigida a la población,
requiere el compromiso del
gobierno para desarrollar un
conjunto de servicios de atención
primaria orientados a la población
en el contexto de otros niveles y
tipos de servicios. Starfield 10/04
04-201
Starfield 10/04
H 3000
4
La atención primaria es la atención
permanente brindada en el primer
punto de contacto, orientada a la
persona, que satisface las necesidades
de salud de cada persona. Refiere
solamente aquellos casos demasiado
poco comunes como para mantener el
nivel de resolución, y coordina la
atención cuando las personas reciben
servicios en otros niveles de atención.
Starfield 10/04
04-200
Starfield 10/04
PC 2999
5
¿Por qué es importante la
Atención Primaria?
Starfield 10/04
04-202
Mejores resultados en la salud
Costes menores
Mayor equidad en salud
Starfield 10/04
PC 3001
6
Evidencia de los
Beneficios de un
Sistema de Salud
orientado a la
Atención Primaria
Starfield 10/04
04-203
Starfield 10/04
PC 3002
7
Puntaje en Atención Primaria, años 1980 y 1990
1,7
1,5
1,5
1,4
1,9
1,5
1,5
1,5
-
1,7
Dinamarca
Finlandia
Holanda
España
Reino Unido
1,1
1,2
0,8
0,9
1,1
1,2
-
1,2
Australia
Canadá
Japón
Suecia
0,4
0,3
0,4
0,4
0,8
-
0,5
0,2
Bélgica
Francia
Alemania
USA
1990s1980s
Starfield 09/05
IC 3292
8
Puntaje en Atención Primaria
versus gasto en salud, 1997
0
0.5
1
1.5
2
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Gasto en salud per capita
Puntaje AP
US
NTH
CANAUS
SWEJAP
BELFR
GER
SP
DK
FIN
UK
Starfield 09/05
IC 3293
9
Relación entre Fortaleza de la Atención Primaria y
Una Combinación de Resultados en Salud
0
2
4
6
8
10
12
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Puntaje en resultados
Puntaje en atención primaria
USA
GER
BEL
AUS
SWE
SP
CAN
FIN
UK
NTH
DK
*1=best
11=worst
Starfield 09/05
IC 3297
10
Los Países Orientados a la
Atención Primaria Tienen
• Menos niños con bajo peso al nacer
• Menor mortalidad infantil, especialmente
postneonatal
• Menos años de vida perdidos por suicidios
• Menos años de vida perdidos por toda la
mortalidad, excepto causas externas
• Mayor expectativa de vida a todas las
edades, excepto a los 80 añosStarfield 09/05
IC 3298
11
Puntaje en Atención Primaria y Mortalidad
Prematura en 18 países de la OCDE
Fuente : Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.
Starfield 10/04
04-302
Año
Paises mejor AP*
Paises peor AP*
10000
AVPP
1970 1980 1990 2000
0
5000
* Pronóstico de AVPP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional
unidas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de
alcohol y tabaco. R2(por dentro)=0.77.Starfield 10/04
IC 3009
12
Puntaje medio para indicadores de salud, por países
agrupados según la orientación hacia la Atención
Primaria: Informe sobre la Salud en el Mundo, 2000
AVAD: Años de vida ajustados por discapacidad
Sobrevivencia infantil: sobrevivencia a la edad de 5 años, con un
componente de disparidad
Salud general: AVAD menos AVAD en ausencia de sistema sanitario
AVAD máximo para gasto en salud
menos el mismo valor en ausencia de sistema sanitario
Fuente: Calculado a partir de
OMS, Informe sobre la Salud en
el Mundo, 2000.
Starfield 10/04
04-256
26.016.54.8Mejor atención primaria
(Australia, Canadá, Japón,
Suecia, Dinamarca,
Finlandia, Holanda,
España, Reino Unido)
36.322.516.3Peor atención primaria
(Bélgica, Francia,
Alemania, EUA)
Salud
general
Sobrevivencia
infantil - equidad AVAD
Starfield 10/04
IC 3007
13Starfield 10/04
04-218
¿La Atención Primaria
es igualmente
importante al interior de
un país que entre
países?
Starfield 10/04
WC 3011
14
Análisis de Estados en EEUU:
Atención Primaria y Esperanza de Vida
Fuente: Shi et al, J Fam Pract 1999; 48:275-84.
Starfield 10/04
04-303
71
72
73
74
75
76
77
78
4.00 4.50 5.00 5.50 6.00 6.50 7.00 7.50
Médicos de Atención Primaria / 10,000 Habitantes
Esperanza de Vida
.LA
SC.
.GA
.NV
.MS
.AL
.WV
.DE .
NC
.KY
.KS
.TN
.ID
.MI
.TX
.IA
.UT .
NY
.CA
.MD
.ND
.WI
.NM
.AZ
.NE.MA. CT
. HI.MN
.AK
.IL
.VA
.PA
.
FL
.MT
.OR
.NJ
ME.NH
.SD
.ID
.AR
.
.WA
.RI
R=.54
P<.05
Starfield 10/04
WC 3012
15
Atención Primaria y Tasas de Mortalidad
Infantil en Indonesia, 1996-2000
Starfield 10/04
04-220
5,34,64,44,1Gasto
hospitalario
per cápita*
14%
empeoramiento
(22 de 26
provincias)
20%
mejoramiento
(todas las
provincias)
(1990-96)
Mortalidad
infantil
8,28,59,610,3Gasto en
atención
primaria per
cápita*
1999-2000
1998-
1999
1997-
19981996-1997
* billones de rupiah de Indonesia, valor constante
Fuente: Simms & Rowson, Lancet 2003; 361:1382-5.
Starfield 10/04
WC 3013
16
Puntaje de Atención Primaria y Auto-Percepción
de la Salud, Petrópolis, Brasil, 2004*
0.594, 1.6790.998
Tipo de clínica
(0=tradicional; 1=PSF)
0.374, 1.4370.733Educación primaria concluida
1.007, 1.4761.219Ingreso hogar (escala 1-8)
0.098, 0.3160.176Enfermedad reciente (sí/no)
0.360, 0.9270.578Enfermedad crónica (sí/no)
0.957, 0.9810.969Edad (años)
1.073, 1.9661.452Puntaje de Atención Primaria (0-5)
95% IC**Odds Ratio(n=455)
*1= salud excelente/buena; 0= salud mala/regular/débil
** errores estándar ajustados por agrupación de clínicas
Starfield 10/04
04-304
Starfield 10/04
WC 3014Source: Macinko, Almeida, de Sá, Health Policy Plan, forthcoming 2006.
17
Muchos otros estudios realizados al
INTERIOR de los países demuestran que las
regiones con mejor atención primaria tienen
mejores resultados en salud, tanto en tasas
globales de mortalidad, enfermedades
cardiacas, tasas de mortalidad y mortalidad
infantil, como en detección más precoz de
formas de cáncer como cáncer colorectal,
cáncer de mama, cáncer uterino/cervical, y
melanoma. El caso contrario se da cuando
existe mayor número de especialistas, el
cual se asocia con peores resultados.Starfield 10/04
04-222Source: Starfield B. www.pitt.edu/~super1/lecture/lec8841/index.htmStarfield 10/04
WC 3015
18
Lo que sabemos
• Mejorar la salud (mejor eficacia)
• Mantener los costos en un nivel
razonable (mejor eficiencia)
Starfield 09/04
04-168
Un sistema orientado hacia la
atención primaria es importante para:
Starfield 10/04
PC 3021
19
¿La atención primaria
reduce la inequidad en
la salud?
Starfield 10/04
04-231
Starfield 10/04
EQ 3022
20
La equidad en salud es la
ausencia de desigualdades
sistemáticas y posibles de
corregir, en uno o más
aspectos de la salud, entre
grupos de población definidos
en términos geográficos,
demográficos o sociales.
Starfield 10/04
04-232
Starfield 10/04
EQ 3023
21Fuente: Shi et al, Soc Sci Med 2005; 61(1):65-75.
En los Estados Unidos, un médico de
atención primaria adicional se asocia
con una reducción de 1,44 muertes por
10.000 habitantes.
La relación entre la atención primaria y
menor mortalidad es más fuerte en la
poblaciónes Afro-Americana y de bajo
ingresos que en la población blanca.
Starfield 08/05
WC 3244
22
En 7 países africanos
• El 20% mejor situado de la población recibe más
del doble del beneficio financiero del presupuesto
sanitario público (30% vs 12%).
• Para la atención primaria, la razón pobre-rico para
los beneficios es notablemente inferior (23% vs
15%).
“Desde la perspectiva de la equidad, la atención
primaria representa claramente un paso en la
dirección adecuada”
Fuente: Gwatkin D, Int J Epidemiol 2001; 30:720-3, basado en
Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74.
Starfield 10/01
01-200
Starfield 10/01
IC 2009
23
Múltiples estudios demuestran también el
beneficio de las reformas orientadas a la atención
primaria
• En Bolivia, la reforma en áreas marginadas
disminuyó la mortalidad infantil (menores de
cinco años).
• En Costa Rica, la reforma disminuyó la
mortalidad infantil y aumentó la expectativa de
vida hasta cifras de país desarrollado.
• En Méjico, la mejora de la atención primaria
redujo la mortalidad infantil en áreas
marginadas.
Starfield 09/05
IC 3303
Sources: Perry et al, Health Policy Plann 1998; 13:140-51; Reyes et al, Health Policy Plann 1997; 12:214-23;
Rosero-Bixby, Rev Panam Salud Publica 2004; 15:94-103; Rosero-Bixby, Soc Sci Med 2004; 58:1271-84.
24
Esperanza de Vida en Relación al PIB
per Capita
Source: Economist Intelligence Unit. Healthcare International. 4th quarter 1999. London, UK:
Economist Intelligence Unit, 1999.
Country codes:
AG=Argentina
AU=Australia
BZ=Brazil
CH=China
CN=Canada
FR=France
GE=Germany
HU=Hungary
IN=India
IS=Israel
IT=Italy
JA=Japan
MA=Malaysia
ME=Mexico
Starfield 09/05
IC 3295
NE=Netherlands
PO=Poland
RU=Russia
SA=South Africa
SI=Singapore
SK=South Korea
SP=Spain
SW=Sweden
SZ=Switzerland
TK=Turkey
TW=Taiwan
UK=United Kingdom
US=United States
25
Global Health Chart
Starfield 10/04
04-198Source: Karolinska Institute: www.whc.ki.se/index.php.
Starfield 09/04
IC 2941
26
Distribución del Gasto Público en Salud en países con PIB
per cápita parecido pero con tasas muy distintas de
sobrevivencia infantil (menores de 5 años), 1995
1000,3Costa de Marfil0,6Egipto
500,3India1,0Nicaragua
250,2Ecuador3,3Jamaica
550,9Sud Africa2,1Costa Rica
450,4Brasil2,6Malasia
1500,3Costa de Marfil1,1Sri Lanka
Niños perdidos
adicionales por cada
1000
Sobrevivencia infantil
baja
Sobrevivencia infantil
alta
Relación*: porcentaje de gasto gubernamental en salud dirigido al 20%
más pobre vs. el 20% más rico de la población
Starfield 10/04
04-309
Fuente: Calculado del Karolinska Institute, Global health chart, www.whc.ki.se/index.php. Victora et
al, Lancet 2003; 362:233-241. Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74. Carr.
Improving the Health of the World's Poorest People. Population Health Bureau, 2004.
*Relación de uno o más significa mayor proporción del gasto gubernamental dirigido al segmento más
pobre de la población.
Starfield 10/04
IC 3029
27
Características de la atención
primaria basadas en la evidencia
• Países con atención primaria fuerte
– Tienen costes globales generalmente más bajos
que poblaciones más saludables
• Dentro de los países
– Las áreas con mayor disponibilidad de médicos
de atención primaria (pero sin disponibilidad de
especialistas) tienen poblaciones más saludables
– La mayor disponibilidad de médicos de atención
primaria reduce los efectos adversos de las
desigualdades sociales
Starfield 1999
99-031
Starfield 12/99
PC 1614
28
Conclusión
Starfield 10/04
04-243
Virchow dijo que la medicina es una ciencia
social y la política es la medicina en gran escala.
Ahora sabemos que una mejor salud y una
distribución más equitativa de la salud es gracias
a la atención primaria. Junto con mejores
condiciones sociales y ambientales como
resultado de políticas de salud pública y sociales,
la atención primaria es un aspecto importante de
la política para lograr eficiencia, eficacia y
equidad en servicios de salud.
Starfield 10/04
PC 3030
29
Conclusión
Starfield 10/04
04-244
Si bien no hay duda que los factores
socioeconómicos influyen en la salud,
los servicios de salud constituyen una
influencia muy importante porque su
efecto es más claro y más rápido,
sobre todo en la prevención del avance
de enfermedades y los efectos de
daños, y especialmente cuando la
edad es menor.
A base de van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47.
Starfield 10/04
HS 3031