ATENEO CLINICOLUMBALGIA

14 de junio del 2010.Tacuarembó. Policlínica TamboresDra. Victoria Agustoni *

Dr. Andrés Borges * * Residentes de primer año de Medicina Familiar y Comunitaria

Historia ClínicaHistoria clínica para el ateneo del 14/6/10Nombre: C. R.FN: 29/10/73Edad: 36 añosCI: 3.296.687-4Estado civil: casadaVive con su esposo y cuatro hijos.Domicilio: Tambores; TacuarembóOcupación: Empleada doméstica durante la

temporada estival en Punta del Este. Propietaria de un almacén (ubicado en su casa) desde hace 5 años.

Escolaridad: Ultimo año aprobado: Primero de ciclo básico.

Usuaria de ASSE. Carné de asistencia vigente.Médico de referencia: Dra. Laura Cuadrado

Concurre el 20/4/10 a Policlínica Tambores. MC: Dolor en región lumbarEA: comienza hace aproximadamente 1 mes con dolor

lumbar, post esfuerzo físico intenso y prolongado, durante tareas domesticas realizadas en su trabajo zafral en Punta del Este. Se localiza en región de columna lumbar con predominio a izquierda, tipo opresivo, de moderada intensidad, irradiado a glúteo y muslo izquierdo. Refiere no tolerar el decúbito dorsal prolongado. Sin Episodio de bloqueo No componente nocturno. El dolor no aumenta con esfuerzos a glotis cerrada. No impotencia funcional (Niega alteraciones en la marcha). Niega paresia y parestesias de MMII.

Niega traumatismos. El dolor calma parcialmente con AINENo dolor en otras articulaciones.Niega fiebre, sensación febril. Sin Repercusión general

Tu: Niega incontinencia esfinteriana. No síndrome urinario alto y bajo.

Td: Habito defecatorio normal AEA: Desde hace aproximadamente 15 años presenta

en reiteradas oportunidades dolor lumbar de similares características que se han repetido hasta 3 veces en un mismo año. Tratada con AINE's v/o; i/m; y Dioxadol i/v (2008), remitiendo la sintomatología completamente. En el 2008 se la envió a fisioterapeuta concurriendo una sola vez por no querer ir más veces

En una oportunidad se le realizo Rx de columna lumbar (no recuerda cuando) diagnosticándose escoliosis según relato de la paciente (no posee dicho estudio).

AP: Hipoplasia bilateral de rotula diagnosticada en el año 2000 por haberse dislocado la rodilla.

No fumadoraSobrepeso desde hace aprox. 17 años, dieta sin

limitaciones, no realiza ejercicio .AO: 4 gestaciones, 4 partos vaginales. EBC. EBT. 4

RN de término. PRN el menor: 3150 y el mayor 3640 Lactancia PDE de pocos días

AG: menarca a los 12 años ciclos regulares de 5/30 MAC: DIU controlado por ecografía el 17/5/10 normoinserto. Ultimo PAP 6/2008 normal

AS: IRS 15 años Nº compañeros sexuales 1. No ITS. No dispareunia. No sinusorragia.

AI: VAT vigente AF: Padre HTA

Familiograma yMapa Relacional

Familiograma:Instrumento clínico para el estudio de las relaciones en la dinámica familiar

Sirve para:-Conocer la composición familiar-Detectar ciclo vital-ubicar en el contexto familiar a

nuestro paciente -Conocer dinámicas familiares-Clasificar familias

Mapa de Red: Ayuda a identificar la dinámica presente dentro del sistema familiar y extra-familiar del paciente

ASEC:Trabaja el marido como peón de estancia,la paciente tiene un comercio de ramos generales y percibe asignación familiar por los 4 hijos

Examen físico:Buen estado general. Lucida. Apirética PA: 130/80 mmHg. Talla: 1,57 mt. Peso: 85,5

kg. IMC: 34,6PyM: tez oscura, normocoloreada y perfundida. Bien

hidratada.BF: faltan piezas dentales. Resto sin particularidades.PP: Eupneica. MAV presente, no estertoresCV: No se ve choque de punta, 70 cpm, RR, no soplos.

No signos de falla cardíaca. ABD: Globuloso, blando, depresible, indoloro, no

visceromegalias.FFLL: Libres e indoloras

OA: EXAMEN DE COLUMNA: Inspección estática: asimetría de hombros

(derecho más arriba que el izquierdo). Crestas iliacas a la misma altura. No se observa desviación del eje en el plano frontal.

No hiperlordosis, no rectificación de curvaturas. No atrofias musculares.

Inspección dinámica: dolor a la flexo-extensión, y rotación activa de columna.

Palpación: dolor de músculos paravertebrales a nivel lumbar desde L3 con predominio a izquierda. No dolor en apófisis espinosas.

MMII: No alteración de tono, fuerza, ni reflejos. Lasegue negativo bilateral

Diagnostico: Lumbalgia Dg diferencial: no planteamos.Tratamiento:No restricción de actividades cotidianasSe enseñan medidas de higiene de columna.Ejercicios de flexo-extensión de columna lumbar

para fortalecer músculos paravertebrales 3 veces/día.

Ibuprofeno comp. uno c/6 horas e ir espaciando el intervalo.

Dieta hipocalórica.PAP a la brevedad

30/4/20010MC: Control de patologíaRefiere estar asintomática. Tomo Ibuprofeno

1 c/12 hs por 3 días. Está aplicando la higiene de columna. Realizó los ejercicios de fortalecimiento de región lumbar más de 3 veces por día durante 5 a 10 min cada vez. Cumple dieta hipocalórica irregularmente.

Ex físico: Peso: 86 kg (aumento de 500 gr)No dolor a la palpación de región lumbar. No

dolor a los movimientos activos de columna

Con que frecuencia tienes pacientes con este motivo de consulta?

Y la reconsulta?Que paraclinica crees que debe estar

presente en el primer nivel para abordar éste tema?

Que fármaco debería estar al alcance del paciente con ésta dolencia?

Importancia del tema Afecta a 4 de c/5 personas en algún

momento de su vida Principal causa de ausentismo laboral en

países desarrollados Causa mas común de discapacidad

relacionada con el trabajo en menores de 45 años

Genera mas gastos en compensación laboral y gastos médicos

Afecta por igual a hombres y mujeres con inicio mas frecuente entre los 30 – 50 años

La OMS señala que el dolor de espalda baja o lumbalgia no es una enfermedad ni una entidad diagnostica sino que se trata del dolor de duración variable en un área de la anatomía, afectada de manera tan frecuente que se ha convertido en un paradigma de respuestas a estímulos externos e internos

Definiciones: Síndrome doloroso localizado en la región

lumbar con irradiación eventual a la región glútea, las caderas o la parte distal del abdomen. En estado agudo, este síndrome se agrava por todos los movimientos y en la forma crónica solamente por ciertos movimientos de la columna lumbar. Cuando al cuadro doloroso se agrega un compromiso neurológico radicular, se convierte en lumbociatica y el dolor es entonces referido a una o ambas extremidades pélvicas.

Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar

Puede originarse en: ligamentos, facetas articulares, periostio vertebral, musculatura y fascias paravertebrales, anillo fibroso y/o raíces nerviosas

Etiología mas común: -lesiones músculo-

ligamentosa-degeneración del disco

intervertebral y/o facetas articulares

Hasta en 85 % de los pacientes no es posible definir el origen anatomopatológico durante el episodio agudo de dolor

Revista dolor, clínica y terapia

Clasificación:Por tiempo de evolución Aguda: sintomatología menos de 6

semanas Subaguda: sintomatología de 6 a

12 semanas Crónicas: cuadro persiste por mas

de 12 semanas

Por etiología:Causa no mecánica o dolor referido-Causa mecánica a) dolor de causa ominosa:OsteomielitisEnfermedad ósea metabólica (osteoporosis)Columna inestableEspondilolistesisAbscesos

b) Dolor lumbar radicular: Síndrome de cola de caballo Síndrome discal típico c) Dolor lumbar mecánico simple

Valoración del paciente con lumbalgia

Historia clínica:

-Valorar antecedentes como traumatismos, infecciones sistémicas, artropatías inflamatorias, trastornos óseos metabólicos.

Investigar sobre situaciones vitales estresantes en lo personal, familiar o laboral

Examen físico:

inspección y palpación, con el paciente de pie, descalzo y los MMSS relajados a ambos lados.

Curvaturas normales: Lordosis cervical y lumbar Cifosis dorsal y sacra

En decúbito supino: LasegueMMII: Tono, fuerza, sensibilidad, movilidad

y ROT

Video

Lumbalgia simple:-Comienza entre los 20 y 50 años-Dolor en zona lumbar-Irradiado a glúteo-Dolor mecánico (varía con la actividad

física y en el tiempo)-Paciente con buen estado general

Compromiso de raíz nerviosa:-Dolor unilateral en miembro inferior-Dolor irradiado por debajo de la rodilla

(generalmente hasta el pie o los dedos)-Parestesias en la misma distribución -Lasegue positivo-ROT, fuerza y sensibilidad alterados.

Criterios de enfermedad grave de columna:

-Presentación antes de los 20 años y después de los 55 años.

-Traumatismo importante.-Dolor no mecánico ( duele en reposo, no varía con la

actividad física)-Progresivo.-Constante.-Antecedentes de cáncer.-Tratamiento crónico con corticoides.-Adicción intravenosa.-HIV positivo.-Repercusión general.-Compromiso neurológico extenso

Compromiso de la cola de la caballo:

-Trastorno del esfínter uretral y/o anal.-Anestesia en silla de montar.-Compromiso de más de una raíz

nerviosa.-Déficit motor progresivo.-Nivel sensitivo.

Estudio de laboratorio:Para descartar lumbalgia secundaria a

infección, cáncer, fractura o compromiso radicular.

NO SE NECESITAN ESTUDIOS DE LABORATORIO

En caso de sospechar lumbalgia secundarias se solicitaran los estudios pertinentes

Estudios radiológicos:

NO DEBEN INDICARSE RUTINARIAMENTE

Por qué?El diagnóstico es clínico La mitad de las personas > 60 años

tienen alteraciones de columna sin sintomatología

No mejora la evolución y los síntomas 1 de cada 2500 Rx simple de columna

lumbar muestra un hallazgo no previsto en el examen clínico

Irradiación innecesaria(1 Rx lumbar =15 Rx de Tx) Afecta el estado de animo del paciente Aumentan el número de consultas por

lumbalgiaAumentan el número de intervenciones

quirúrgicas (solo útil en < 1 % de los pacientes )

Factores de presión:-Presión y exigencia del paciente -Razones medico-leales-Incertidumbre y ansiedad del

médico

¿Qué hacer?.....Aportar al paciente información y

educación. Mejorar relación médico-paciente

Tratamiento: -Información al paciente-Auto cuidados-Ejercicio físico -Psicológico -Fármacos-Cirugía -Otros

Información al paciente:

-Hablar con el paciente para lograr el mayor grado de adherencia al tratamiento. Sabiendo que su colaboración tendrá una parte fundamental en la recuperación.

Auto cuidados:

-Evitar el reposo en cama (máximo 48 hs en cama si el dolor le impide adoptar otra postura)

-Mantener el mayor grado de actividad física que el dolor le permita

-Colchón de firmeza media

Ejercicio físico:-No recomendado antes de las 2 a 6

semanas-Ejercicio de flexo-extensión de

columna-Tonificación general

PsicológicoPsicológico:

-A pacientes con lumbalgia si existen signos psico-sociales de mal pronóstico

Fármacos: De primera línea:-Paracetamol 500 mg c/6 hs Analgésico con < potencial gastro lesivo. Indicado en dolores leves a moderados. Principal reacción adversa

hepatotoxicidad (no dar más de 2 gr)-Paracetamol + Codeína = Mayor analgesia

AINES: Todos son igualmente efectivos Efecto adverso en común: daño de la mucosa gastrointestinal

Riesgo relativo de complicaciones gastrointestinales :

Ibuprofeno - 1 (el menos ulcero génico)AAS - 1.6Diclofenac - 1.8Indometacina -2.4Piroxicam -3.8 Profam

FARMACO FREC.DOSIS MAX. mg/día

AAS c/4-6 hs 5000

Ibuprofeno c/6 hs 3200

Ketoprofeno c/6-8 hs 300

Diclofenac C-8-12 hs 200

Indometacina c/6-12 hs 150

Administrarlos reglados

No dar por más de tres meses

Miorelajantes: no dar por mas de una semana

Datos aportados por farmacia del Hospital de Tacuarembó

En el mes de marzo se compraron:-Diclofenac 50 mg - 600 blister-Ibuprofeno 400 mg – 2220 blister -Ketoprofeno 100 mg – 700 blister-Indometacina 25 mg -785 blister-Paracetamol 500 mg- 23 blister

Fármacos de segunda línea:

Antidepresivo Triciclitos o cuatriciclicos a dosis analgésicas (esté o no deprimido el paciente)

Dosis equivalente a 10-25 mg de amitriptilina cada 12 hs

Cirugía: Indicado en- síntomas radiculares que no

desaparecen en tres meses de tto conservados

- Síndrome de la cola de caballo - Estenosis del canal medular

Otros:Opiáceos: Preferentemente Tramadol o

compuestos de liberación lenta en pacientes con exacerbaciones intensas de lumbalgia crónica sin respuesta a tiramientos anteriores.

Tecnologías no recomendadas:-Fármacos :Corticoides, AINEs tópicos,

ISRS -Termoterapia, TENS-Tracción, masajes, corsés y fajas

lumbares, acupuntura, reposo en cama

-Infiltraciones

Profilaxis-Evitar el sedentarismo-Ejercicio físico regular-Evitar el estrés crónico -En niños: que el peso transportado no sea

superior al 10% del suyo propio-Campañas educativas

Bibliografía por orden alfabético

Arch Intern Med 2009;169:921-922

BMJ 2001;322:1516-1520

El Mundo. España

Evidoctor/Evimed. Curso Lumbalgias

Fundación Kovacs http://www.Kovacs.org/

Intramed

Lancet 2003;362:1599-1604

Libro Profam

Programa Europeo COST B13 versión española

Revista Dolor Clinica y Terapia

WWW.REIDE.org

Que terminen YA,

no aguanto más!!!

MUCHAS GRACIAS