Post on 30-Apr-2019
Dr. Mario Culebras
Servei de Pneumologia
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Broncoscòpia flexible en el pacient amb
trasplantament pulmonar
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
OBJECTIUS DEL SEGUIMENT DEL
PACIENT TRASPLANTAT PULMONAR
• Mantenir el nivell d'immunosupressió òptim per a cada pacient.
• Diagnosticar i tractar precoçment els episodis de rebuig.
• Identificar i controlar els múltiples efectes adversos dels fàrmacs
immunosupressors.
• Prevenir, diagnosticar i tractar les complicacions postrasplantament,
especialment, per la seva freqüència, les de tipus infecciós.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN EL POSTRASPLANTAMENT
PULMONAR Revisió de les anastomosis
Sutura dreta 1 mes
postrasplantament
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN EL POSTRASPLANTAMENT
PULMONAR Revisió de les anastomosis
Sutura esquerra als 2 mesos Sutura esquerra als 3 anys
Sutura esquerra als 4 mesos Sutura esquerra als 6 mesos Sutura esquerra als 14 mesos
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BRONCOSCÒPIA FLEXIBLE EN EL
DIAGNÒSTIC DEL REBUIG
Existeix controvèrsia sobre la conveniència de realitzar broncoscòpia
flexible (BF) de forma rutinària o només davant la sospita clínica,
funcional i/o radiològica de rebuig.
A FAVOR
La realització de biòpsies
transbronquials durant el primer
mes del trasplantament permet al
patòleg una millor valoració de les
biòpsies que es realitzin
posteriorment, a més de
diagnosticar episodis de rebuig
asimptomàtics.
EN CONTRA
La realització de BF rutinària no
ha demostrat modificar la
supervivència d’aquests pacients.
Risc d’hemorràgia i pneumotòrax.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BRONCOSCÒPIA FLEXIBLE EN EL
DIAGNÒSTIC DEL REBUIG
En el nostre centre realitzem BF:
• Rutinàriament amb rentat broncoalveolar (RBA) i biòpsies
transbronquials (BTB) durant el primer mes postrasplantament.
• Per indicació clínica amb els procediments que es requereixin en
qualsevol moment del postrasplantament.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BRONCOSCÒPIA FLEXIBLE EN EL
DIAGNÒSTIC DEL REBUIG
• El RBA pot contribuir a prevenir i diagnosticar el rebuig.1
• Les BTB tenen una alta rentabilitat diagnòstica pel rebuig (75-95%),
especialment si es realitzen amb criosondes (criobiòpsies
transbronquials).
1. Kennedy VE, Todd JL, Palmer SM. Bronchoalveolar lavage as a tool to predict, diagnose and understand bronchiolitis obliterans
syndrome. Am J Transplant. 2013 Mar;13(3):552-61.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
CRIOSONDES
• Sondes modificades aplicables amb el
broncoscop flexible, d’1,9 i 2,4 mm de diàmetre
(64 i 94 cm de longitud respectivament)
• Utilitzen N2O ó CO2 per aconseguir una
congelació ràpida
• Tenen major estabilització del canal de gas, amb
més poder de tracció i seguretat
CONGELACIÓ DE LES CRIOSONDES
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
• Dificultat en diagnosticar el rebuig humoral amb les biòpsies
transbronquials amb fòrceps.
• La realització de criobiòpsies transbronquials permet l’obtenció de
mostres que inclouen espai alveolar, interstici, bronquiol i vas
sanguini, permetent el diagnòstic de rebuig, ja sigui cel·lular o
humoral, en gairebé tots els casos.
CRIOSONDES COM A EINES DIAGNÒSTIQUES
EN EL TRASPLANTAMENT PULMONAR
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
CRIOBIÒPSIA TRANSBRONQUIAL
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
CRIOBIÒPSIA TRANSBRONQUIAL
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
CRIOBIÒPSIA TRANSBRONQUIAL
Total Pacients Fòrceps Criosonda p
Pacients 40 40
Nº mostres /pacient 3,65 3,78 0,5
Tamany mm2 25,0 82,4 < 0,0001
Nº alveols totals 97,3 399,1 <0,0001
No diagnòstic 10 (25%) 1 (2,5%) <0,009
Diag. probable 9 (22,5%) 12 (29,3%) ns
Diag. segur 21 (52,5%) 27 (66%) ns
Complicacions 7 16* 0,056
Pacients Tx pulmó HVH
*2 pneumotòrax que van requerir drenatge
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR
• La complicació més freqüent és l’estenosi bronquial.
• Altres complicacions són les infeccions, la formació de teixit de
granulació exofític, la dehiscència de l’anastomosi, la
traqueobroncomalàcia i la fistulització bronquial.
• S’han identificat varis factors de risc: isquèmia del bronqui donant,
tècnica quirúrgica, infeccions, tractament immunosupressor,
preservació inadequada de l’òrgan.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Estenosi bronquial
• Apareix típicament entre els primers 2 a 9 mesos postrasplantament
• La sospita pot ser clínica però en els casos
asimptomàtics és per funcionalisme pulmonar
i/o radiologia.
• Pot ser de l’anastomosi o distal a l’anastomosi
• L’estenosi no anastomótica és menys freqüent i s’ha relacionat
directament amb el rebuig agut cel·lular, essent el bronqui
intermediari la localització més habitual.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
TIPUS D’ESTENOSIS BRONQUIALS
CICATRICIAL
MALÀCICA
MIXTA
PER TEIXIT DE
GRANULACIÓ
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
TIPUS D’ESTENOSIS BRONQUIALS
Tipus d’estenosis bronquials Nº pacients % Nº anastomosis %
Cicatricial
Cicatricial + Malàcia ( mixta)
Malàcia
Teixit de granulació exofític
Total
72
18
3
3
96
10.37
2.59
0.43
0.43
13.8
87
20
3
4
114
7.50
1.72
0.25
0.34
9.83
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Estenosi bronquial
• En les estenosis no malàciques, el tractament d’elecció és la
dilatació amb baló d’alta pressió, un procediment mínimament
invasiu, segur i ràpid, si bé poden ser necessàries vàries sessions.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Estenosi bronquial
• Les estenosis per teixit de granulació es tracten amb resecció amb
pinça o làser.
• En les estenosis malàciques y en les
no malàciques que no han respòs
a les sessions de dilatació amb baló
d’alta pressió s’opta per la col·locació
d’una pròtesi endobronquial (stent).
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Estenosi bronquial
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Infeccions
• Són tant una complicació com un factor de risc d’altres
complicacions postrasplantament.
• Poden afectar a tota la via aèria (bronquitis) o específicament a
l’anastomosi.
• Novament, la BF és fonamental en el diagnòstic d’aquesta
complicació, mitjançant el cultiu ja sigui del broncoaspirat, del rentat
broncoalveolar i/o de biòpsies de plaques mucoses adherides a
l’anastomosi i de biòpsies transbronquials.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Infeccions
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Teixit de granulació exofític
• La formació de teixit de granulació exofític a l’anastomosi és normal.
No obstant, el creixement excessiu d’aquest teixit, sobretot si
obstrueix la via aèria en més d’un 25%, pot provocar
simptomatologia o pneumonitis obstructiva.
• Típicament apareix durant els primers 3 mesos postrasplantament.
• La seva aparició es veu afavorida per la infecció per Aspergillus i
per la manipulació de la via aèria.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Teixit de granulació exofític
Sutura dreta als 28 dies postrasplantament
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Necrosi i dehiscència de l’anastomosi
• La deshiscència de l’anastomosi és una complicació difícil de tractar
i associada a una elevada mortalitat.
• Pot ser parcial o completa i ve precedida pel desenvolupament de
necrosi.
• Les troballes radiològiques inclouen el pneumomediastí, el
pneumotòrax, l’enfisema subcutani, les irregularitats a la pared
bronquial, o col·leccions d’aire peribronquial o líquid al lloc de
l’anastomosi.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Necrosi i dehiscència de l’anastomosi
Sutura esquerra
17 dies postrasplantament
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Necrosi i dehiscència de l’anastomosi
• El maneig de la necrosi sense dehiscència ha de ser conservador,
amb antibiòtics.
• En els casos greus de necrosi, poden utilitzar-se stents metàl·lics
autoexpandibles per estimular localment la neoepitelització.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Traqueobroncomalàcia
• Es defineix com l’obstrucció de més del 50% de la llum de la via
aèria durant l’espiració i es deu a una pèrdua de la integritat de la
paret traqueal i/o bronquial.
• Es creu que és deguda a afectació del cartílag per infecció o
isquemia bronquial.
• El tractament pot ser conservador o amb CPAP i, en casos greus,
col·locació d’una endopròtesi de silicona. Rarament és necessària la
reparació quirúrgica.
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Fistulització bronquial
• És una complicació poc freqüent però associada a una elevada
morbiditat i mortalitat.
• Pot produir-se des del bronqui a la pleura, al mediastí o a
estructures vasculars.
• Les fístules broncopleurals petites poden tractar-se per BF amb
substàncies sellants. Si són grans poden requerir la col·locació d’un
stent metàl·lic cobert (els stents de silicona s’han d’evitar perquè
poden augmentar el tamany de la fístula).
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
BF EN LES COMPLICACIONS
POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Fistulització bronquial
Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar
16 de gener de 2014
MOLTES
GRÀCIES