1

Introducción

¿Cuándo utilizar la VMNI?

Cáceres, 8 de Noviembre de 2007

Dr. Joan Escarrabill Hospital Universitari de Bellvitge

L’Hospitalet (Barcelona)jescarra@csub.scs.es

Introducción a la ventilación no invasiva

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Agenda

Antecedentes de la ventilación no invasiva

VNI en situaciones agudas

VNI a largo plazo

3

Objetivos de la sesión 1

"-¿Quieres decirme, por favor, qué camino debo tomar para salir de aquí?- -Eso depende mucho de a dónde

quieres ir - respondió el Gato. -Poco me preocupa a dónde ir - dijo Alicia.

-Entonces, poco importa el camino que tomes - replicó el Gato-"

Alicia en el País de las Maravillas Lewis Carroll

4

Objetivos de la sesión 2

Los errores despiertan la capacidad para aprender y adormecen la autoestima [565]

Convivir con la incertidumbre

5

Desarrollo tecnológico

Cuidados & desarrollo

organizacional

Objetivos de la sesión 3

Curar

Cuidar

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Agenda

Antecedentes de la ventilación no invasiva

VNI en situaciones agudas

VNI a largo plazo

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Precursores

Alfred E. Johnes of Lexington, Kentucky (1864)

Woillez (Paris)

Woillez (Paris): Spirophore (1876)

8

Pulmón de acero

1963

9

La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952

Lassen. Lancet 1953;i:37-41.

10

11

12

Monographie de la Société de Réanimation de Langue Française, 1989

70%

10%

14%

6%

TraqueoBucalNasalPresión negativa

n=990

Acceso a la vía aérea 1965-1988

13

Ventilación mecánica no invasiva (VNI)

Sullivan. Lancet 1981;i:862-5

Rideau Y, Gatin G, Bach J, Gines G.

Prolongation of life in Duchenne's muscular dystrophy.

Acta Neurol (Napoli). 1983 Apr;5(2):118-24

.

14

Agenda

Antecedentes de la ventilación no invasiva

VNI en situaciones agudas

VNI a largo plazo

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IRA en EPOC con pH 7.25-7.35

IRA en enfermedades restrictivas

EAP cardiogénico que no responde a CPAP

Weaning

Indicaciones

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Contraindicaciones

González G.Chest 2005;127:952-60

Lumbierres M.Resp Med 2007;101:62-68

17

Eur Respir J 2005;25:348-355

18

BMJ 2003;326:185-9

Mortalidad Riesgo deintubación

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IRA hipercápnica en la EPOCTratamiento médico

O2 24-28% SaO2 88-92%

pH < 7.20

Indicación VNI50% intubación

pH < 7.30

VNI muy recomendableSin VNI 50% empeoran

pH < 7.35

VNI posible80% van bien sin VNI

Chakrabarti B & Calverley PMA. Postgrad Med J 2006;82:438-45

20

BMJ 2006;333:138-40

Definir el “techo” terapéutico

Eficaz en la IRA en EPOC con pH 7.25-7.35

Outcomes

Menor de la mortalidad

Reduce el % intubación

Reduce la probabilidad de fallo terapéutico

Menos complicaciones

Acorta la estancia hospitalaria

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Hacer una prueba En los pacientes más graves puede aumentar el riesgo al

retrasar la intubación

Elliott M. Intensive Mare Med 2002;28:1503-5

Brochard L. Thorax 2000;55:817-8 Iniciar la VNI lo antes posible

La VNI es viable en launidad de hospitalización

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Agenda

Antecedentes de la ventilación no invasiva

VNI en situaciones agudas

VNI a largo plazo

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Enf. Neuro-muscularesCaja torácica

EPOC

HipoventilaciónObesidad

Cuatro situaciones

Seguimiento

SeguimientoProblemas éticos

BenficiosOutcomes variablesIncertidumbre

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Criterios de selección de la NIV en enfermedades restrictivas

FatiguaCefalea matutina, HipersomnolenciaPesadillasEnuresisDisneaCor pulmonale...

Adapted from Metha & Hill. AJRCCM 2001;163:540-77 Hill. Seminars Resp Crit Care Med 2002;23:293-305.

Mecánica: FVC <50%, MIP < 60% PaCO2 > 45 mmHg. or Desaturación nocturna:

– SaO2 < 90% for > 5 min sostenida or– SaO2 < 90% más del 10% del tiempo.

Clínicos Función pulmonar

Ingresos repetidos Alta difícil (o casi imposible)Consumo de recursos

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Prevenciónversus

Indicación precoz

Momento de la indicación

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NIV en la DMD:Consecuencias de un mal estudio

NIV en patientes con DMD sin hipercapnia (PaCO2 39 mmHg).

Sin estudios del sueño.

Más miocardiopatía en el grupo con NIV.

Exitus:– Control (2)– NIV (8): 5/8 fallecieron por un mal drenaje

de secreciones.

La NIV preventiva reduce la supervivencia (sic).

0

20

40

60

80

100

10 20 30 40 50 60 70

Control (n=35) nIPP (n=35)

Raphael. Lancet 1994;343:1600-04.

27

...12-24 meses

Los pacientes con hipoventilación nocturna secundaria a una enfermedad NM tienen riesgo de hipoventilación diurna...

28

Peak nocturnal TcCO2 Mean nocturnal time TcCO2 > 6.5 kPa

Mean nocturnal SaO2 Mean minimum nocturnal SaO2

29

Tiempo de inicio de la NIV en el grupo control

30

Respirology 2007;12:749-53

31

Ingreso en el hospitalversus

Indicación ambulatoria

Inicio de la ventilación

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Initiation of NIV

28 patients

DMDSpinal musc atrophyOld polioScoliosisThoracoplasty

Stable nocturnal hypoventilation

OUT INn 14 14age 12 - 65 14 - 73stay IN (days) 3,8 + 1,5Sessions 1,2 + 0,4Technician contact 177 + 99 188 + 60Compliance (hrs/night) 3,9 + 2,8 4,3 + 2,7

IN group may be more effectively ventilated (al least in the first 2-3 months)

33

Respir Med 2007;101:1177-82

5.5 + 1.3 sesiones

7 + 1.1 días ingreso

16 pacientes

6.8 + 1 horas/día

6.6 + 1.3 horas/díaCumplimiento

34Luján M. Respir Med 2007;101:1177-82

35

Clínica + pulsioximetríaversus

Polisomnografía

Herramientas diagnósticas

36

ERJ 2002;20:480-7

Pacientes asintomáticos de alto riesgo

Pacientes con CV < 1 litroCifoescoliosis antes de los 8 a.Curva torácica alta

Síntomas de hipoventilación

nocturnaDespertares frecuentesPatrón respiratorio irregularCefalea frontal maturinaSomnolencia diurnaPesadillasSueño no reparador

Trastornos de la caja torácica

PaCO2 > 45 mmHgSaO2 < 88% más de 5 min.

37

Chest 2001;119:1102-7

38

No hay evidenciaversus

Quizás, quizás, quizás...

Controversia: VNI en la EPOC

39

Chest 2003;124:337-43

Estudio n FEV1 PaCO2 IPAP/EPAP DuraciónL mmHg cmH2O meses

Gay 13 0.68 55 10 2 3(0.5 - 1.1) (45 - 89)

Strumpf 19 0.54 49 15 2 3(0.46 - 0.88) (35 - 67)

Meechan Jones 18 0.86 56 18 2 3(0.33 - 1.7) (52 - 65)

Casanova 52 0.85 51 12 4 12(0.44 - 1.28) (37 - 66)

40

Evolución de los pacientes con VNI tras agudización

Ingresos Probabilidad “libre de eventos adversos”

79.9%

36.7%

Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5

41

Mortalidad con VNI tras una agudización

Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5

49.1%

42

VNI a domicilio tras una agudización hipercápnica

Peor pronóstico

Disminución actividades de la vida diaria las dos semanas anteriores (Katz 0-4)

>21 días ingreso/año previo

Oxigenoterapia domiciliaria

APACHE II

BMI < 21 kg/m2

Disnea MRC 4-5

Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5

43Thorax 2003;58:867-71

La NIV es útil en un grupo muy seleccionado de pacientes (n=13)

Se requeiren más estudios

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Recomendaciones de la BTS

Thorax 2002;57:192-211

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Ventilación de “rescate”

Pacientes traqueotomizados (o no) que no pueden salir de la UCI o del hospital

Pacientes que reingresan constantemente (“revolving door patients”)

1

2

Condiciones asociadas3

SAOS

Restricción > EPOC

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OD e hipercapniaRecomendaciones de la BTS

Thorax 2002;57:192-211

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Muchas gracias !