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CAMBIOS FISIOLOGICOSDURANTE EL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO
Leonel Saucedo Aquino R1GO
Patología médica durante el embarazo
Debe considerar 4 situaciones fundamentales Estado Materno durante el embarazo
Estado Fetal
Efecto del parto o de la interrupción del embarazo
Efecto del puerperio
Estado Materno
Cambios Fisiológicos Propios de la Mujer Embarazada
Hemodinámicos Hormonales Renales
Respiratorios Metabólicos Hepáticos
Cambios Fisiológicos del Embarazo
El embarazo establece requerimientos sustanciales sobre la fisiología materna. Debe; Proporcionar O2 y nutrientes a la UFP
Eliminar productos de desecho metabólico (CO2)
Propios
Del feto en crecimiento
Prepararse para el stress del Parto
Prepararse para la pérdida sanguínea post parto
Las modificaciones fisiológicas son mayores de lo que pareciera necesario:
Corazón bombea 40% más de sangre
Pulmones respiran un 40% más de aire
La perfusión Renal aumenta cerca de un 50%
Productos de la concepción representan
<10% de la masa de la madre
Liberación de sustancias vasodilatadoras (Progesterona , PGE2 y PGI2)
Disminución de la Resistencia Vascular Sistémica (Vasodilatación sistémica)
Estimulo de Baroreceptores carotídeos y Ao
Aumento de la secreción de Aldosterona
Reabsorción de Sodio y Agua
Expansión del Volumen Pasmático
Aumento del recuento de Glóbulos Rojos
Aumento de la pre-carga
Aumento del volumen de eyección
Aumento del Gasto Cardiaco (GC)
Mayor Disminución de la RVS (Lecho Placentario)
Disminución de la Post carga
Mayor Aumento del Gasto Cardiaco
Aumento del Flujo Sanguíneo Uterino
Aumento Transporte de Oxígeno sanguíneo
Irrigación de la Unidad Feto-placentaria
Hemodilución “Anemia Fisiológica”
i Presión Arterial Sistémica (PA)
h Progesterona
E+ Centro respiratorio
hVolumen Corriente
hVentilación Alveolar
i pCO2Alcalosis Respiratoria Compensada
i Excreción Renal de Bicarbonato
h pO2 Hiperventilación
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
Volumen Sanguineo
pormedio 40-45%
Presencia de Feto (no es indispensable)
Funciones:Cubrir demandas de útero
Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta
Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto
Volumen Sanguineo
No embarazadas 4.5 – 5 L
Embarazadas 5 – 7 L
De 1,200 a 1,500 ml
Promedio: 450 ml (2da mitad)
Para la semana 12 un ↑ 15%
Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)
Plasma Eritrocitos
Hemoglobina y hematocrito
Mayor eritropoyesis
Hto y Hb
Mas comun por deficiencia de hierro que por hipervolemia
Viscosidad de la sangre disminuye
300mg
2da 1/2
6-7mg/dia
El incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hbmaternos, no se presentará a menos que se administre hierro exógeno en cantidades adecuadas
En ausencia de complemento de hierro la [Hb y Hto] ↓ conforme el volsanguíneo
La producción de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro
Transferrina
Hierro Serico
Ferritina serica
Volumen Sanguineo
Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3.
C.H.C.M.: ningún cambio V.C.M.: o ningún cambio (dependiendo
de la disponibilidad de Fe). Fragilidad de los eritrocitos Reticulocitos: leve V.S.G. de 12 a 50 mm/hora Fibrinógeno: de 200 - 400 mg/dl a 400 -
600 mg/dl.
Anemia y embarazo
Anemia y embarazo
Disminución de masa de hemoglobina durante el período grávido puerperal. < 11 g% en I° y III° trimestre <10,5 g% en II° trimestre
Cambios fisiológicos del embarazo predisponen a la anemia
Leve Moderada Severa
Hemoglobina gr% 9-11 7-9 <7
Hematocrito % 33-27 26-20 <20
Anemia y embarazoCAMBIOS FISIOLOGICOS
Aumento del Volumen plasmático (45 a 50%)
Aumento masa Eritrocítica (18 a 30%)
HEMODILUCION
ANEMIA “FISIOLOGICA” DEL EMBARAZO
Anemia y embarazoETIOLOGÍA
Nutricionales Deficiencia de Hierro
Megaloblástica
Pérdida aguda de sangre
Enfermedades sistémicas crónicas
Hemólisis
Anemia por deficiencia de FeDEMANDA DE HIERRO
Demanda de Fe durante el embarazo considera 350 mg para feto y placenta
450 mg para incremento de masa de Hb
250 mg por pérdidas durante el parto (se duplica en cesárea)
250 mg en pérdidas basales
Requerimiento diario 6 mg/día a partir del 4° mes
Fe dietético no supera los 2 mg/día
Anemia por deficiencia de Fe ABSORCIÓN DE HIERRO
Dieta balanceada
Aporta aprox. 20 mg de sales de Fe
Se absorbe 10%
Fe medicamentoso (sales ferrosas)
Gluconato (10% de absorción)
Sulfato (20% de absorción)
Fumarato (30% de absorción)
Anemia por deficiencia de Fe PROFILAXIS
60 mg/día de Fe elemental en II° y III° trimestres
Se logra con preparados farmacológicos 600 mg/día de gluconato ferroso 300 mg/día de sulfato ferroso 200 mg/día de fumarato ferroso
Ojo con: Constipación Cambio color de deposición Intolerancia gastrointestinal
Náuseas Diarrea Malestar abdominal
Anemia por deficiencia de Fe TRATAMIENTO
Dieta Alimentos que permiten mayor absorción de Fe Carne Vacuno Carne Pescado Carne Pollo Interiores (hígado, riñones, embutidos de sangre)
Disminuye absorción Té Café Cereales Calcio y fósforo de la leche (no tomar Fe con leche)
Anemia por deficiencia de Fe TRATAMIENTO
Ferroterapia Duplicar dosis profiláctica por 6 semanas (120 mg/día) 1200 mg/día de gluconato ferroso 600 mg/día de sulfato ferroso 400 mg/día de fumarato ferroso
Control con Hto y Hb
Anemia severa requiere hospitalización Estudio cinética del Fe Investigación hemorragia continua
Anemia Megaloblástica
Se produce por deficiencia de ácido fólico
Patogenia Demanda aumentada de ác. fólico materno fetal Ingesta materna inadecuada de ác. fólico
Profilaxis Dieta
Frutas cítricas Vegetales hoja verde Cereales
Ácido Fólico 0,4 mg/día preconcepcional y I° trimestre
Tratamiento Ácido Fólico 1 mg/día Fe oral en dosis terapéuticas
Coagulación
Aumento de casi todos Factores:
Exepto:• XI, XIII
Aumento de Plasminógeno
↑ casi 50% fribrinógeno• Promedio:450 mg/ml• Límite 300-600 mg/ml
↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑)
Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)• Promedio: 213 mil/µl • Trobocitopenia: <116 mil/µl
Tromboxano A2 ↑ progresivamente
Menos de 100, 000 es trombocitopenia si es mayor es normal
fibrina
Coagulacion
La cascada de la coagulacion en estado activado
Embarazo concentracion fibrinogeno 50%
VSG
Dimero D aumenta = embarazo
Plaquetas 213000~250000
116000 – plaquetopenia
Hemodilucion y consumo
Troboxano A2 2ª mitad embarazo
Coagulacion
Plaquetas or (controversial).
Fibrinógeno duplica hasta 600 mg%
Factor VIII triplicado .
Factor VII & factor X se duplican
Factor XI & factor XIII leve
Actividad Fibrinolítica .
Por consiguiente el embarazo es un estado del
HIPERCOAGULABILIDAD. Todos estos cambios se
revierten después del parto
con la producción de eritrocitos (no en la
destrucción) y el exceso de Fe se almacena.
SITEMA CARDIOVASCULAR
Sistema Cardiovascular
Los principales cambios se dan en las primeras 8 semanas
El aumento del Gasto Cardíaco se da a partir de la quinta semana (disminución de la RVP y aumento de la FC)
Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del volumen plasmático con aumento de la precarga
CAMBIOS CARDIOVASCULARES FISIOLÓGICOSEN EL EMBARAZO
Similares a los de un individuo con amplia FISTULA ARTERIO-
VENOSA (Placenta). Volumen Sanguíneo Aumenta 45 a 50% Aumento del Volumen plasmático (45 a 50%) Aumento del recuento de Eritrocitos
Máxima hemodilución y aumento del volumen sanguíneo se produce entre 28-32 semanas.
El incremento del volumen sanguíneo se correlaciona positivamente con el N° de Fetos;
HEMODILUCION
ANEMIA “FISIOLOGICA” DEL EMBARAZO
Presión Arterial:
Presión sistólica: disminuye 10mmHg
Presión diastólica: > disminución 20 mmHg
Resultado de la disminución de la RVS
Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan
Contracción uterina:Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg
Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
Corazon
Posición: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC.
Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término).
Corazon
Ruidos Cardiacos: El primer sonido del corazón
se hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide.
La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar.
El tercer sonido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto.
Murmullos: Los murmullos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres
Cambios en el EKG: Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.
Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así hasta el término.
• Distribución:• 400 cc al útero,• 300 cc a los riñones,• 300 cc a la piel,• 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón
•Durante el Parto:•El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulación general
•Post-parto:•El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a descender rapidamente
Gasto cardiaco
Volúmen minuto
Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min
La FC aumenta en un 20% ó 10-15 lat/min con aumento del volúmen sistólico
Presion Arterial
A pesar del incremento del gasto
cardiaco la PA disminuye en el 2do
trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er
trimestre ¿Por qué?
* Disminución de la resistencia Periférica:vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenososplacentarios el - la hipotensión* Hipotensión de decúbito:Compresión de la vena cava inferior por útero gestante en el último trimestre resultando en disminución del retorno venoso = Lipotimia * Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos: A angiotensina II que es un
vasoconstrictor
CAMBIOS CARDIOVASCULARES FISIOLÓGICOSEN EL EMBARAZO
Gasto Cardiaco Aumenta hasta un 30 a 50% Frecuencia Cardiaca Materna Aumenta aprox 20%
Volumen de Eyección Aumenta aprox 35 a 45%
Incremento del Retorno Venoso (Precarga)
Aumento del volumen sanguíneo
Aumento del Volumen de Auricula Izquierda
Aumento del Volumen de fin de Diástole Ventrículo Izquierdo
Disminución de la Resistencia Vascular Periférica (Postcarga)
Después de la 20 semanas, la posición corporal materna
provoca cambios hemodinámicos importantes.
Síndrome de la Vena Cava
Publicado en www.portalesmedicos.com
POSICIÓN DECÚBITO-SUPINA
Compresión Vena Cava
Compresión Arteria Aorta
Retorno Venoso
RVP
Fracción de EyecciónGasto
Cardiaco
Efecto Poseiro o
de Posición
Decúbito-Supina
*Síndrome supino hipotenso:
La postura de la embarazada afecta la PA.
Se produce por la reducción del volumen sanguíneo que llega al corazón, secundario a la compresión de la vena cava por el útero en posición de decúbito supino.
Como consecuencia de esto, se produce una caída de la PA del 30%, seguida de taquicardia y disminución del GC.
RESUMEN CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EMBARAZO DE TÉRMINO
Clark SL, Cotton DB, et al. “Central hemodynamic assesment of normal term pregnancy”Am J Obstet Gynecol 1989;161:1439-1442.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Gasto cardiaco Incremento 1 a 2 litros x´ (N: 5 a 5.5 L) en trabajo de
parto 1er Periodo (Borramiento y dilatación) : incremento
de 15 a 30% Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%
El hGC es mayor, según avanza T de P (<3 cm:h17%, >8 cm:h35%)
El GC también h cuando hay Anestesia Peridural
Rizk:Chest,Volume110(3).September 1996,791-809.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL POST -PARTO
Post-Parto Inmediato Aumento adicional del Gasto Cardiaco 20-60% hVolumen Sistólico h de la Precarga por sobrecarga de volumen Auto-Transfusión (útero contraído) Liberación compresión V Cava inf. Paso Líquido Extracelular al Intravascular Uso de Líquidos IV en T de P y Post-parto
Post-Parto Tardío (>24 horas) Disminución del Gasto Cardiaco iVolumen Sistólico iVolemia en forma progresiva (10% primeras 24 hr)
CAMBIOS HEMODINÁMICOS SEGÚNVÍA DEL PARTO
“ La pérdida sanguínea estimada en una Cesárea (1000 cc), es mayor a la estimada para el Parto vaginal (500 cc)”
Pritchard JA. Changes in the blood volume during
pregnancyand delivery.Anesthesiology 1965;26:381.
Metcalfe J, Ueland K. Heartdisease and pregnancy. InFowler NO (ed). CardiacDiagnosis and Treatment ed 3.1980:1153-1170.
APARATO RESPIRATORIO
Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica
Diafragma Elevado 4 cm
Excursión diafragmática Aumentada
Ángulo SubesternaL Aumentado de 69º a
103º
Diámetro transversal Aumentado 2 cm
Volumen de cierre Aumentado o igual
Rigidez de la pared
torácica
Disminuida
Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo
Volúmenes Modificación Cantidad
Volumen inspiratorio
de reserva (VIR)Aumentado 300 ml
Volumen Corriente
(VC)Aumentado 200 ml
Volumen espiratorio
de reserva (VER)Disminuido 200 ml
Volumen Residual
(VR)Disminuido 300 ml
Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo
Capacidades Modificación Cantidad
Capacidad
Inspiratoria de
reserva (VC + VIR)
Aumentada 500 ml
Capacidad Residual
Funcional (VR + VER)Disminuida 500 ml
Capacidad Vital
(VC + VIR + VER)Aumentada 300 ml
Capacidad
Pulmonar TotalNo Alterada
Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm.
Esto resulta en: Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalemente torácica.Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetrotransverso del tórax
Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm
Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona.La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve unaconsciente) y la disnea son queja común de lasmujeresembarazadas que puede ser debido a la poca “familiaridad” de los capilares alveolares a la pC02 baja
La ventilación minuto y la captación de O2 minutoestan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.
Conclusión: es un estado de hiperventilaciónrelativa
Gases en sangre
Consecuencia más importante: PCO2 que facilitala difusión del CO2 de feto a madre.
PCO2 media es de 25-30mm Hg.
Así junto:
Aumento de vol. minuto La capacidad
Hb total de transporte de
Vol. corriente O2 se aumenta.
Equilibrio ácido base y gases sanguíneos
No Grávida Grávida
PO2 (mm Hg) 98-100 101-104
PCO2 (mm Hg) 35-40 25-30
pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45
Bicarbonato
(mEq/litro)
24-30 18-21
Déficit de base 0,07 3-4
APARATO DIGESTIVO
Se incrementan las necesidades nutricionales y se producenalteraciones maternas para satisfacer esta demanda.
Descansan con + frecuencia.
apetito (disminución, náusea y vómitos porincremento súbito de hCG).
CAVIDAD BUCAL
salivación.
La saliva se vuelve más ácida DESTRUCCIÓN DENTAL
Encías hipertróficas e hiperémicas.
Causa: Incremento de estrógenos y def. de vitamina C.
APARATO DIGESTIVO
VÍAS GASTROINTESTINALES
Motilidad gastrointestinal.
Causa: elevadas concentraciones de progesterona.
Vaciamiento gástrico.
Variable producción de ácido clorhídrico.
Peristálsis esofágica.
Ocasiona: Reflujo gastroesofágico (más frec. al final delembarazo).
Intestino delgado y grueso se mueven hacia arriba y hacialos lados.
INTESTINO
Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.
Eructos, saciedad temprana, regurgitación.
Efecto relajante de la progesterona del T de tránsito.
Aumento de la reabsroción de H2O y Na.
Constipación (10-30%)
Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)
Apéndice
Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es más intensa que en pacientes no-gestantes)
APARATO DIGESTIVO
HÍGADO
Fosfatasa alcalina se duplica.
Causa: Incremento de isozimas placentarias de esta enzima.
Disminución de albúmina plasmática y reducción ligera deglobulinas del plasma.
HIGADONo aumento de tamaño, no se modifica flujosanguíneo
Estrógenos determinan un aumento del nivel séricode proteínas producidas por hígado.
Fibrinógeno
Factores de coagulación
Ceruloplasmina
Globulinas
FA llega al doble durante el embarazo (placenta)
Colesterol y lípidos aumentados.
HIGADOSin cambios: Disminución:
ALT, AST. Albúmina
Bilirrubinas Relaciónalbúmina/globulinas
Protrombina
Conclusión:
Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en embarazo normal:
Angiomas y eritema palmar
Hígado
Disminución de la albúmina y
aumento de globulina que produce
un índice A/G disminuido
Incremento de la fosfatasa alcalina
sérica lábil al calor
Por consiguiente el
índice A/G y la
fosfatasa alcalina
lábil al calor no son
fiables como
pruebas de función
hepática durante el
embarazo
APARATO DIGESTIVO
VESÍCULA BILIAR
Se altera la función por la hipotonía del músculo liso.
Vaciamiento + lento, incompleto.
Ocasiona: estasis biliar = cálculos.
Vesícula biliar
Hipoactividad
Vesícula biliar
Colestasis
Prurito gravídico Cálculos biliares
Acción de la
progesterona en el
musculo liso biliar.
Disminuyen
transporte
intraductal de
ácidos biliares
Aparato urinario
RIÑONES Y APARATO URINARIO
DILATACIÓN RENAL
Aumenta longitud del riñón 1 a 1.5cm.
Pelvicilla renal se dilata (60ml).
Uréteres se dilatan por arriba del reborde de la pelvis ósea, + delderecho que del izquierdo.
Causa de hidronefrosis e hidrouréter:
1. Concentraciones elevadas de progesterona.
2. Complejo venoso ovárico del ligamento infundibulopélvicopuede aumentar de tamaño y comprimir uréter.
3. Dextrorotación del útero.
4. Hiperplasia del músculo liso del tercio distal del utéter.
RIÑONES Y APARATO URINARIO
DILATACIÓN RENAL
Ocasiona = estasis urinaria infección
FUNCIÓN RENAL
Causados por: ACTH
ADH
aldosterona
cortisol
hCS
hormona tiroidea
volúmen plasmático
RIÑONES Y APARATO URINARIO
FUNCIÓN RENAL
Tasa de filtración glomerular casi 50%.
o Inicia al principio de la gestación y se conservanelevados hasta el término (161.33 ml/min).
o Cifras normales hasta 20ava semana después del parto(100 ml/min).
Flujo plasmático renal 25 a 50%.
LA POSTURA EN DECÚBITO LATERAL Y SUPINA ELEVAN AL DOBLE EL FLUJO URINARIO
RIÑONES Y APARATO URINARIO
FUNCIÓN RENAL
80% del líquido filtrado se reabsorbe en los túbulos proximales.
Resorción de Na en los túbulos distales por aldosterona.
Actividad de ADH.
NO AUMENTA EL VOLUMEN DE ORINA
Disminuye la creatinina sérica (0.46 + 0.13 mg/dl).
Disminuye el Nitrógeno ureico (8.17 + 1.5 mg/dl).
Glucosuria normal.
Proteinuria normal de 200 a 300 mg/24 hrs.
Renina fomenta la retención de SALY AGUA.
RIÑONES Y APARATO URINARIO
VEJIGA
Útero aumenta de tamaño ydesplaza la vejiga hacia arriba.
La presión aumenta la frec. demiccción.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Lordosis progresiva Para compensar posición anterior del útero en crecimiento.
Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea y púbica Su movilidad contribuye a causar molestias en espalda baja.
Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.
Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular
Tracción de N. cubital y N. mediano.
* Dolor de
espalda
* Calambres
* Aumento de la movilidad de las
articulaciones pelvianas debido a
su “ablandamiento” causado por
progesterona y relaxina
* Lordosis progresiva que lleva a
“caminar jorobado” y al dolor de
espalda
* Abdomen péndulo en multigrávida
que produce muchas complicaciones
Los cambios
en el
Sistema
Endocrino
Hipófisis anterior
Publicado en www.portalesmedicos.com
Hipofisis
tamaño 30-50%
hipofisi anterior por PRL
prl l0-20 veces por estimulo de estrogenos en lactotrofos
GH desde el 2do trimestre
Hipófisis anterior
Incremento de tamañomás que vascularidad: ¡Isquemia!
Gracias al aumento de hCGen el embarazo mayor número de cromófobas
Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mLpara asegurar la lactancia
Publicado en www.portalesmedicos.com
Tiroides
Aumenta depuracion de yodo
Aunmeto de T4 y T3 se mantiene faccion libre
TSH no pasa la placenta
T3 y T4 curzan en minutos
Paratiroides
Dism progresiva de concentraciones de Ca total
Dism leve de P y Mg
Dism Ca ionico, aument PTH en 30-60%
Auemento calcitonina
Feto hipercacemico en relacion ala madre
Suprarrenales
secrecion de glucocorticoides (z fasciculada)
ACTH durante 2 y 3 trimestre x secrecionplacentaria
cortisol, triplicando su valor
aldosterona
Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término.
Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula, actividad
Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio
Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone)
Insulina: Secreción incrementada
Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su función es tomada por la placenta
Publicado en www.portalesmedicos.com