CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZODr. Julio Parra TasaycoMedico Anestesiologo – HSR II-2

Durante el embarazo, la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas y anatómicas,

provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales que abarcan casi sin excepción a todos los órganos y sistemas.

Anatómicas

Fisiológicas

Bioquímicas

Las adaptaciones fisiológicas del embarazo normal pueden mal interpretarse como patológicas, enmascarar o empeorar una enfermedad previa.

Cambios-Clasificación general

Cambios de orden local en:

Cuerpo uterinoTamaño, forma y posición uterinaCantractilidad uterinaFlujo útero placentarioCuello uterinoVagina OvariosTrompas de falopioMamas

Cambios de orden general

En el resto de sistemas del organismo

Distensión e hipertrofia de las células musculares

Incremento de tejido elástico y acúmulo de tejido fibroso (agregan fuerza a la pared uterina)

En embarazo a término, grosor de aproximadamente 1.5 cm o menos

70 gr- 10cc

1100 gr- 10 L

Sin embarazo:Sin embarazo: Estructura sólidaEstructura sólida 70g peso 70g peso Cavidad de Cavidad de <<10ml de volumen10ml de volumen Longitud 7 cm aprox.Longitud 7 cm aprox.

En embarazo a En embarazo a término: término:

1.100gr peso 1.100gr peso 5.000ml de volumen5.000ml de volumen Longitud de 35 cm aproxLongitud de 35 cm aprox..

ÚTEROÚTERO

Modificaciones en el cuerpo Uterino

Cambios de la contractilidad uterina

Flujo útero placentarioDado por arterias

uterinas y ováricasAumento progresivoRegulan el flujo:

CatecolaminasAngiotensina Oxido nítrico

650ml/min

450ml/min

Flujo útero placentario

Modificaciones del cuello uterino

VaginaAumento de la vascularización e hiperemiaColor violáceo (Signo de Chadwick)Paredes vaginales disminuye grosor de la mucosa, pérdida del tejido conectivo, hipertrofia de las células del músculo liso.Hipertrofia de las papilas de la mucosa.Aumento en la longitud de las paredes vaginales.

Ovarios y Trompas de Falopio

Modificaciones mamarias

Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vascular)Aumento apreciable mayormente entre la V y VIII semana.Desde la semana 20 cesa actividad mitótica y comienza actividad secretora.Tras los 1ros meses: calostro secreción amarillenta espesaVenas delicadas bajo de la piel (red venosa de Haller)

Modificaciones mamarias

Pigmentación

Cloasma

Durante la segunda mitad del embarazo 50-70%Patrones:CentrofacialMalarMandibularTiposEpidérmicoDérmico30% Persiste

Modificaciones vasculares

Edema

Telangiectasias aracnoideas

Eritema palmar

Varices

Estrías de distensión

Modificaciones en el crecimiento

del pelo

Modificaciones en el crecimiento del pelo

Esqueleto

Adaptaciones Cardiovascular

es

Corazón

CardiovascularECG

Incremento FC ≈ 15%Desviación eje 15 a izquerda⁰T invertida en D IIIQ en D III y AVFCambios inespecificos ST

Rx Tórax aumento de silueta cardiaca

Cambios que afectan la función cardiaca

Agua total organismo aumenta 6.5-8.5 LFeto, placenta 3.5 LVolumen sanguíneo 1.5 L

Baja umbral Osmótico (278-280)Incremento actividad Renina PlasmáticaAumento consumo Oxigeno 20%

Cardiovascular

Cardiovascular

MiocardioIncremento de contractilidad Gasto cardiacoSVR – Aumento 10-25% con contraccionesGC <3cm Aumenta 17%4-7cm Aumenta 23%>8cm Aumenta 34%

Cardiovascular

Presión Arterial: Presión sistólica: disminuye 10 mmHg Presión diastólica: > disminución 20 mmHg Resultado de la disminución de la RVS

Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan

Contracción uterina: Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg

Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg

CIRCULACIÓN

Síndrome de VENA CAVA INFERIOR

Compresión Aorto-Cava

Sínd. de Hipotensión supina Retorno Venoso

Hipotensión, Hipotensión, taquicardia, palidez, taquicardia, palidez, sudoración, nauseasudoración, nausea

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

Si la compresión aorto-cava se asocia a hipotensión producida por la anestesia raquídea o peridural asfixia fetal

Administrar cristaloides IV, oxígeno por vía nasal y tener disponible un medicamento vasoconstrictor, como efedrina o etilefrina.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

↓la capacidad del espacio peridural y ↑ presión en el espacio peridural y subaracnoideo.

Sistema Respiratorio

Modificaciones del aparato respiratorio

Aparato respiratorio

Modificaciones anatómicas

Disminuye el Volumen residual, pero aumenta el volumen corriente por lo que la capacidad pulmonar total

se mantiene constante….

Volumen corriente

Aumento ventilatorio de 40%Aumento del volumen corriente de 500 a 700 mlVentilación alveolar efectiva aumenta, ayuda ↓VRCaída de la pCO2 desde los niveles de no embarazada a 30 mmHg ↓ HCO3Ph arterial no se modifica

CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADESPRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL

EMBARAZO

Sistema Respiratorio

El estímulo a la hiperventilación

Modificaciones en el aparato

digestivo

“Estado general de relajación m.liso”

Boca

Naúseas y vómitos

Reflujo gastroesofágico

Incompetencia del esfínter esofágico inferiorClearance esofágico poco efectivoVaciamiento retardadoCapacidad de contraccion del EEI disminuye el primer trimestreEl 80% sufre de pirosis

Constipación

Hígado

Hígado

Hígado

Vesícula Biliar

Sistema Nefrourológico

RenalRenina – estimulada por progesterona

Tambien por placentaAngiotensinogeno → Angioten I → Angiotensin II Aldosterona → Tubulo distal

absorción neta de Na+

Excreción de K+

Retención Agua: 6-8 litrosIncremento flujo sanguíneo renal

50-75% incrementoGFR – 50% incrementoDisminución Albumina= Presión Oncótica baja

Renal

RENAL

Disminución del umbral renal para glucosa y proteinas

Leve glucosuria

Leve proteinuria

↑↑ Renina –Angiotensina. Escaso efecto vasoconstrictor

Glucosuria :Es frecuente en embarazoResultado del aumento de la filtración glomerularSaturación del sistema de transporte activo del túbulo proximal ( por aumento de cantidad de glucosa pasando Acido úrico: Filtrado libremente por glomérulo y reabsorción activa por túbulo proximal, hay un 25% de disminución de niveles circulante.

Modificación función renal

TFG ↑ 50% y 60% entre 16ª y 32ª semana. Flujo plasmático renal ↑ 25-50%

Volumen urinario cte FENA altera según posición madre Edema Nicturia

Eleva clearance de cratinina (150-200 ml/min) desde 5-7ª semana Diminuyen niveles plasmáticos de:

Urea (Bun) Acido urico

Vejiga

Modificacioneshematológicas

Hemoglobina y hematocrito

El incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos, no se presentará a menos que se administre hierro exógeno en cantidades adecuadas

En ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO ↓ conforme el vol sanguíneo

La producción de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro

El hierro absorvido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas

Pérdida sanguíneaEn el parto vaginal normal Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos Depende de la hemorragia en :El sitio de implantación de la placentaEpisiotomíaLaceraciones LoquiosCantidad promedio:500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo productoCesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL

Coagulación Coagulación

Aumento de Factores:•I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII

Disminución de Factores:•XI, XIII

Aumento de Plasminógeno↑ casi 50% fribrinógeno

•Promedio:450 mg/ml•Límite 300-600 mg/ml

↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑)Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)

•Promedio: 213 mil/µl •Trobocitopenia: <116 mil/µl

Tromboxano A2 ↑ progresivamente

Cambios Hematológicos

ANEMIA DILUCIONAL

Cambios Hematológicos

Requerimientos de Fe en mujer sin depleción previa 1000 mg

300 mg feto placenta500 mg aumento GR maternos200 mg compensación de perdidas diarias normales

Cambios Hematológicos

Cambios Hematológicos

Leve disminución rcto Plaquetas322 278Destrucción aumentada , dilucional

Cerca 8% de embarazada pueden tener trombocitopenia

Recuento 70-150,000/mm3

No aumenta las hemorragias Regresa a lo normal post parto

Cambios HematológicosModerado aumento Leucocitos

1st trimest 8000 (5100-9900)2nd y 3rd trimest 8500 (5600-12200)En Trabajo Parto 26,000-30,000

VHS aumentada 100 mm/h

COAGULACIÓN SANGUÍNEA

Aumento de FIBRINÓGENOFIBRINÓGENO ( Fact I ).Aumentan los factores ( VII, VIII, IX y XVII, VIII, IX y X )Disminuyen los factores ( XI, XII y XIII ) .

Actividad fibrinolíticaPlacenta produce un inhibidor del activador del plasminógeno.

ESTADO HIPERCOAGULABILIDAD

Modificaciones metabólicas

CAMBIOS METABÓLICOS

METABOLISMO DE PROTEÍNAS

A término:

Placenta + feto = 4kg = 500gr de Proteínasútero + mamas + sangre materna = 500gr

Ganancia de peso

Metabolismo del agua

Metabolismo proteico

Metabolismo hidratos de carbono

Metabolismo lipídico

Metabolismo del hierro

Sistema endocrino

HORMONA DEL CRECIMIENTO:

Secreción por la hipófisis materna (1er trimestre) suero y LA: 0.5 a 7.5 ng/mil

Placenta principal fuente de secreción(17sem)

En el LA alcanza su máximo a las 14-15 semanas.

Es abundante en la circulación fetal. (No es regulador).

Principal función: Asegurar la lactancia

Actúa para iniciar la síntesis de DNA y mitosis de las células epiteliales glandulares y células alveolares.

Aumentan el numero de receptores de estrógenos y prolactina en esas células.

Promueve la síntesis de RNA en cels alveolares, la galactopoyesis, producción de caseína, lactosa y lípidos.

Presente en el LA a alta concentración.

La Tiroides presenta un crecimiento moderado.

El volumen tiroideo medio aumenta.

La TRH no esta aumentada.

La secreción de T3 y T4 no son similares en todas las embarazadas:

El 33% de mujeres experimentan hipotiroxemia relativaLa tirotropina decrece en el mas de 80% de las embarazadas-

CALCITONINA Y CALCIO:

El Ca, Mg, diversas hormonas gástricas, ingesta de alimentos aumentan la biosíntesis y secreción.

Función:El embarazo y la lactancia producen necesidad notoria de Ca.

Calcitonina aumentada.

VITAMINA D Y CALCIO:

Estimula la resorción de Ca en el hueso y su absorción en el intestino.

1,25-hidroxiatamina D3 aumenta en el embarazo.

En etapas tempranas la ACTH disminuye.

Conforme avanza la ACTH y cortisol aumentan.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Sistema Endocrino

Hipoglucemia en ayuno por: Hipoglucemia en ayuno por: insulina plasmáticainsulina plasmática

Lactógeno placentario Lactógeno placentario lipólisis y liberación de ac grasos libres lipólisis y liberación de ac grasos libres

resistencia tisular a la insulinaresistencia tisular a la insulina

Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia

prolongadas, con > supresión del glucagonprolongadas, con > supresión del glucagon

Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto

A término: Acción de insulina: 50-70% A término: Acción de insulina: 50-70% < mujeres no embarazadas< mujeres no embarazadas

AYUNO:AYUNO: [ ] plasmática ac grasos , trig y colest. [ ] plasmática ac grasos , trig y colest.

• Durante el trabajo de parto• Consumo metabólico de O2 aumenta hasta en

un 100%.• Aumento del trabajo cardíaco, ventilatorio y

muscular. • La Vm puede triplicarse y el volumen minuto

también• Alcalosis metabólica POR hiperventilación

materna • Acidosis fetal por la vasoconstricción

placentaria.

Analgesia epidural efectiva disminuye la Analgesia epidural efectiva disminuye la hiperventilación materna y el consumo hiperventilación materna y el consumo

metabólico de O2.metabólico de O2.

Consideraciones Anestésicas

Consideraciones Anestésicas