CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LA MUJER

EMBARAZADA

MARCO ANTONIO ALVARADO GARCIA

APARATO REPRODUCTOR ÚTERO: 70g, 10ml de volumen.

Durante el embarazo: Pared muscular relativamente delgada Volumen 5L (promedio) 20L Peso uterino : 1100gr Distensión y notoria hipertrofia de

células musculares Paredes mucho mas gruesas (temprano

en el embarazo)

o Hipertrofia uterina (acción de estrógenos y progesterona

o Crecimiento uterino:

Relación con la presión del productoLas trompas de Falopio, los lig. Ováricos

y redondos : se insertan debajo del vértice.

Posición de la placenta

DISPOSICIÓN DE LAS CÉLULAS MUSCULARES

Se dispone de 3 estriatos:

Capa externa : Arco sobre el fondo y se extiende hacia los ligamentos

Capa media: Red densa de fibras musculares perforada por vasos sanguíneos

Capa interna: Fibras similares a un esfínter, orificio de las TF y orificio interno del CU.

Tamaño, forma y posición del útero:

Forma de Pera (primeras semanas) Forma globular , esférica u ovoide (12

semanas) Continua creciendo desplazando a

varias estructuras.

CONTRACTILIDAD

Contracciones irregulares normalmente indoloras ( primer trimestre)

Se detectan las contracciones por exploración bimanual (Segundo Trimestre)

Contracciones de Braxton – Hicks (último mes de gestación) aumentan durante la ultima semana (10 – 20min)

Falso trabajo de parto.

RIEGO SANGUÍNEO UTEROPLACENTARIO

Proviene de las A. ovárica y uterina Aumenta y alcanza cifras de 450 a

650ml/min (cerca del término) El diámetro de la A. Uterina se duplica

(20 semana de gestación)

Gran vasodilatación ( estrógenos) Decremento de la resistencia vascular

(estradiol y progesterona) Modificaciones importantes de la RV.

(Oxido nítrico).

CUELLO UTERINO:

Reblandecimientos y cianosis pronunciados

Aumento de la vascularidad Edema de toda la estructura Hipertrofia e hiperplasia de sus

glándulas. Rico en tejido conectivo (colágeno) Glándulas presentan proliferación

notoria. Las células de la mucosa endocervical

producen moco pegajoso. Cambios de células basales

OVARIOS:

La ovulación cesa durante el embarazo. Cuerpo amarillo en los ovarios de

mujeres gestantes. Producción de progesterona Frecuente una reacción decidual (similar

al estroma endometrial) El pedículo vascular aumenta (durante

la gestación)

RELAXINA:

Remodelado de tejido conectivo en el aparato reproductor.

Tiene efectos sobre la estructura bioquímica del cuello uterino.

Afecta la contractilidad miometrial.

TROMPAS DE FALOPIO

Hipertrofia de la musculatura El epitelio de la mucosa tubaria se hace

algo mas aplanado. Puede desarrollarse células deciduales

en el estroma del endosalpinix.

VAGINA Y PERINEO:

Aumento de la vascularidad e hiperemia de la piel. (signo de Chadwick)

Paredes vaginales cambios notorios: Incremento en el grosor de la mucosaRelajación del tej. Conectivo de

hipertrofia.Las papilas de la mucosa vaginal sufren

hipertrofia.

Volumen: Vagina: secreción algo espesa y blanca. Ph: 3.5 a 6

PIEL PARED ABDOMINAL:

● Aparecen franjas rojas: “ estrías gestacionales o marcas de distención”

● Líneas plateadas relumbrantes Multíparas

● Diastasis de los rectos.

PIGMENTACIÓN:

• Se pigmenta la línea media = línea negra.

• Cloasma o melasma del embarazo = mascara gestacional.

• Se acentúan la pigmentación de areolas y piel genital.

• Hmelanocitos Aumentadas 2mes – término

• Estrogenos y progesterona (melanocitos)

CAMBIOS VASCULARES:

• Angiomas o arañas vasculares• Eritema palmar• desaparecen poco después del parto.

MAMAS:

• Hipersensibilidad y punzadas mamarias (Primeras semanas)

• Aumentan de volumen • Venas visibles debajo de la piel• Pezones se tornan mas grandes, mas

pigmentados y eréctiles. (Después del 2do mes)

• Aparición del calostro• Areolas mas anchas e intensamente

pigmentadas• Varían elevaciones pequeñas dispersas

(Glándulas de Montgomery).

CAMBIOS METABÓLICOS AUMENTO DE PESO: (Promedio =

12.5kg)• Útero y su contenido• Mamas• Aumento del vol. Sanguíneo y liq.

Extracelular• Alteraciones metabólicos

METABOLISMO DEL AGUARetención mediada:• Decremento de la osmolaridad plasmática

(10mosm/kg) Fase temprana

• A término:• El contenido de agua del feto, placenta y

LA= 3.5L• Incremento en el vol. Sanguíneo el

tamaño del útero y mamas = 3.0L• Resultado = 6.5L

• Edema en tobillo y piernas (1L)

METABOLISMO DE PROTEÍNAS

A término:

Placenta + feto = 4kg = 500gr de Proteínas

útero + mamas + sangre materna = 500gr

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

Hipoglucemia leve en el ayuno Hiperglucemia posprandial de

hiperinsulinemia Insulina plasmática aumentada Acción insulínica (fases finales del

embarazo es de 50-70%) Las cifras plasmáticas de Lactógeno

placentario aumentan Cambio rápido de cifras altas y sostenidas

de glucosa plasmática en ayuno. Ayuno = Altos Tgs, Acs grasos libres y

colesterol Cetonemia.

METABOLISMO DE GRASAS:

o Aumenta la concentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma.

o Almacenamiento de grasa (mitad de gestación)

o La reserva materna decrece (etapas posteriores del embarazo).

o Lipostato en el Hipotálamo (acción, progesterona).

El colesterol de LDL (su máximo semana 26) estradiol y progesterona

El colesterol de HDL (su máximo semana 25 y decrece en la 32) estrógenos.

3er Trimestre (cifras promedio del colesterol sérico total):

Colesterol sérico total =245 +- 10mg/100ml LDL –C = 148 +- 5mg/100ml HDL –C = 59 +- 3mg/100ml

Después del parto decrecen las concentraciones.

LEPTINA:

Las cifras séricas aumentan de manera progresiva (máximo en el 2do trimestre).

Se debe al aumento de peso.

Placenta produce leptina.

METABOLISMO DE ELECTRÓLITOS Y MINERALES:

Se retienen 1100 mEq de Na y 300mEq de K.

La FG de Na y K aumentan. La concentración sérica disminuye.

Las cifras séricas de Ca total declina. Calcio ionizado se mantiene Se depositan 200mg de Ca en el

esqueleto fetal a diario (3er trimestre)

Las cifras séricas de Mg decrecen El Mg total como ionizado disminuye

mas durante el embarazo.

La cifra sérica de Fosfato se mantiene.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS Volumen sanguíneo aumentado 15%

(1er trimestre) Mujeres normales a término (promedio

40-45%)

Hipervolemia inducida por el embarazo: Funciones:Cubrir las demandas de un útero

crecido.Proteger a la madre y al feto.Salvaguardar a la madre (parto)

Volumen sanguíneo se extiende más rápido.(2do trimestre y mas lento en el 3er)

Incremento de plasma y eritrocitos (promedio: 450ml)

Hiperplasia moderada de la serie elitroide de la MO.

Aumento de la serie de Reticulocitos.

CONCENTRACIÓN DE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO:

Decrecen en el embarazo normal Disminuye la viscosidad Hb a término = 12.5g /100ml

METABOLISMO DE HIERRO*Reservas de Hierro:Mujer adulta normal= 2.0-2.5gMujeres jóvenes normales es de 300mg

REQUERIMIENTOS DE HIERRO 1000mg en total.

300mg se transportan al feto y placenta. 200mg se pierden (excreción de diversas

vías) Durante la gestación hace uso de otros

500mg- 1ml de eritrocitos contiene 1.1mg de Hierro.

Promedio 6-7mg/día

Ausencia de Hierro = Hb y Hto disminuidos. La producción de Hb en el feto no se ve

alterada.

PERDIDAS SANGUINEAS:

Parto vaginal normal y en los siguientes días - se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos a la circulación materna.

Hemorragia del sitio de implantación placentario, la episiotomía , laceraciones y los loquios.

Total de pérdida 500-600ml (1parto = 1 prod)

1100ml (cesárea o parto vaginal de 2gemelos).

FUNCIONES INMUNITARIAS Y LEUCOCÍTICAS

Supresión de células T auxiliares 1 y T citotóxicas 1 = aminoran la secreción de IL-2, Interferón Y y FNT-B

Interferón alfa ausente en embarazadas normales.

Las funciones de quimiotáxis y adherencias de L-PMN se deprime (no se conoce el fenómeno).

Parámetros aumentados:

o Regulación ascendente de células Th2 = aumentan la secreción de IL-4, IL-6, IL-13

o Las cifras de IgA de IgG son mucho mayores durante el embarazo.

MOCO DEL CUELLO UTERINOo IL-1 BETA es 10 veces mayor.

Producto del aumento de estrógenos y progesterona

Cifras de leucocitos (embarazo): 5000 a 12000 uL Durante el parto = aumentan

alcanzando cifras de >25000 uL (se desconoce la causa)

(3er trimestre) %Granulocitos y linfocitos TCD8 : mayor %Linfocitos TCD4 y monocitos: menor

La fosfatasa alcalina de leucocitosis aumenta (estados inflamatorios)

La concentración de Proteína C reactiva aumenta rápido.

La velocidad de eritrosedimentación:Aumenta en el embarazo normal por el

incremento de las globulinas plasm. Y fibrinógeno.

Los factores C3 y C4 del complemento aumentan.

COAGULACIÓN:

Estado activado

Aumento de los factores de coagulación

XI y XIII no aumentados

El fibrinógeno del plasma (factor I):Valores: 200-400mg/100ml Promedio=

300

Durante el embarazo:Valores: Aumenta el fibrinógeno (50%)

300-600mg/Dl Promedio 450mg/ml

Aumento de la concentración sérica de Dímero D

Los tiempo de coagulación no difieren mucho.

Cambios de Plaquetas:

Ligeramente disminuidas durante la gestación = 213000 uL

El ancho y volumen de plaquetas aumenta

Tromboxano A, aumenta (progres. Mitad del embarazo)

Sistema fibrinolítico disminuye durante la gestación

SISTEMA CARDIOVASCULAR Primeras 8 semanas:

Aumento del GC (disminución de la RV y aumento de FC)

Aumento notorio del volumen plasmático (semana 10 y 20)

Aumento de la capacidad vascular.

CORAZÓN:

Aumento del pulso 10lpmEl diafragma se eleva progresivamente

= el corazón se desplaza a la izquierda y hacia arriba.

La punta del corazón se dirige hacia afuera.

Aumento de tamaño de la silueta cardíaca.

Tienen algún grado de derrame pericárdico benigno

No produce cambios electrocardiográficos.

Algunos ruidos pueden alterarse durante el embarazo:

-) desdoblamiento exagerado del primer ruido cardíaco.

-) soplo sistólico en el 90% de las gestantes.

-) soplo diastólico en el 20%

El tamaño VI aumenta

El estado inotrópico del miocardio cambia.

GASTO CARDÍACO:RV+PA disminuidas = aumento del GCEn reposo:

Aumenta mucho en el inicio del embarazo y se mantiene.

El útero crecido suele impedir el retorno venoso (Posición supina)

Aumenta de 1200ml/min , cuando la mujer cambia de posición.

El GC aumenta de el primer periodo del trabajo de parto y esfuerzos.

FUNCIÓN HEMODINÁMICA EN EL EMBARAZO AVANZADO

CIRCULACIÓN Y PRESIÓN ARTERIAL

La posición de la embarazada altera la PA

La PA disminuye hasta la mitad del embarazo y luego aumenta.

La P. diastólica decrece mas que la sistólica.

La PV se mantiene sin cambios

El riego sanguíneo en las extremidades pélvicas se retarda =

Oclusión de las venas pélvicas y la Vena cava inferior. Gran importancia =

• Edema de partes declives• Aparición de venas varicosas en las

piernas y vulva.• Hemorroides• TVP.

SX DE HIPOTENSIÓN SUPINA:

10% de las mujeres embarazadas.Llenado cardíaco disminuido

Presencia de hipotensión sistémica : analgesia raquídea el descenso de la P. arterial uterina es mas notorio.

RENINA- ANGIOTENSINA Y VOL PLASMATICO:

Es importante para el mantenimiento de la PA.

Aumento de la resistencia de Angiotensina II

Aumento de la sensibilidad de Angiotensina II

PEPTIDOS NATRIURÉTICOS CARDÍACOS:

PNA y los P. natruiréticos de tipo B:

Se secretan en respuesta a la distensión de la pared auricular.

Regulan el volumen sanguíneo mediante la producción de Natriuresis y diuresis

Regulan el musculo liso vascular

Péptido natriurético de tipo C : Regulador importante del crecimiento óseo

del feto.

PROSTAGLANDINAS:

Tienen participación en el tono vascular, PA y el equilibrio del Na.

La síntesis de PE2 (aumentada en la médula renal) : efecto Natriurética.

La Prostaciclina PGI2:

Participa en la regulación de la PA y coagulación.

Factor participante en la resistencia de la Angiotensina

Tromboxano en orina y sangre materna.

PROGESTERONA: Las gestantes pierden su refractariedad

vascular adquirida ante la Angiotensina II entre 15 y 30 después de que se expulsa la placenta.

Administración de Progesterona IM durante etapas tardías del trabajo tardío retrase ese proceso.

Vía IV no restablece la refractariedad a la Angiotensina II en M con Hipertensión gestional.

ENDOTELINA:

Estimulada por Angiotensina II , la arginina-vasopresina y la trombina.

Estimula la secreción de ANP, Aldosterona y catecolaminas

Hay receptores de endotelina en el miometrio de pacientes embarazadas.

Mantenimiento del tono muscular durante el embarazo.

RIEGO SANGUÍNEO CUTÁNEO:

El aumento sirve para disipar el exceso de calor generado por el metabolismo aumentado.

APARATO RESPIRATORIO El diafragma se eleva 4cm durante el

embarazo.

El ángulo subesternal se amplia de 69° a 103°

La circunferencia torácica aumenta casi 6cm

Aumenta el diámetro transversal 2cm

FUNCIÓN PULMONAR:

La FR cambia poco.

El VVP, el volumen ventilatorio por minuto y la captación por minuto de oxígeno Aumentado

La capacidad respiratoria máxima y la capacidad vital programada no se modifica

La capacidad residual funcional y el volumen residual Disminuidos

La resistencia pulmonar total disminuye.

Volumen Modificacion Cantidad Volumen Inspiratorio de Reserva (VIR): Aumentado 300 mlVolumen Corriente (VC): Aumentado 200 mlVolumen Espiratorio de Reserva (VER): Disminuido 200 mlVolumen Residual (VR): Disminuido 300 ml

Capacidades Modificacion Cantidad Capacidad Inspiratoria de Reserva (VC + VIR): Aumentado 500 mlCapacidad Residual Funcional (VR + VER): Disminuida 500 mlCapacidad Vital (VC + VIR + VER): Aumentada 300 mlCapacidad Pulmonar Total: No alterada

EQUILIBRIO ACIDOBASICO: Disnea fisiológica : aumento del

volumen de ventilación pulmonar = disminuye la Pco2 sanguínea.

(Acción de la progesterona y estrógenos).

Para compensar la alcalosis:Decrece el Bicarbonato de 26 -22mmol/LResultado el pH sanguíneo apenas

aumenta.Aumenta la afinidad de Hb materna por

el oxígeno

APARATO URINARIO RIÑON:

El tamaño aumenta (1.5)

La FG y el flujo plasmático renal aumenta (etapas tempranas)

Relaxina y la sintetasa del oxido nítrico neonatal (importantes mediadores).

Flujo urinario y la excreción de Na (tasa menor con la posición).

PÉRDIDA DE NUTRIMENTOS:

Aumento en la pérdida de aminoácidos y vitaminas hidrosolubles en la orina.

PRUEBAS DE FUNCION RENAL:

La creatinina sérica y nitrogeno de urea: disminuyen.

Prueba útil para calcular la depuración renal durante el embarazo = La depuración de creatinina.

Las embarazadas tienden a acumular agua en forma de edema en partes declives = excreción de los riñones.

ANALISIS GENERAL DE ORINA:

Glucosuria frecuente durante el embarazo.

Proteinuria no es evidente en el embarazo

Excepto en un trabajo de parto vigoroso.

La hematuria:Enfermedades de vías urinariasTrabajo de parto (partos difíciles)

URETÉRES:

Desplazados y comprimidos por el útero.

Dilatación ureteral mayor en el lado derecho:

compresión del uréter (útero).el complejo de la vena ovárica derechaefecto de la progesterona =

Hidronefrosis

VEJIGA:

Elevación del trígono vesical y causa engrosamiento de su borde posterior.

Produce profundización notorio y ensanchamiento del trígono (Término del embarazo)

Aumento de tamaño de sus vasos sanguíneos.

La presión vesical en primigestas aumenta.

8cm H20 a 20cm H20.

La longitud uretral aumenta de 6.7 y 4.8mm

Las mujeres experimentan incontinencia.

APARATO DIGESTIVO

Desplazamiento de vísceras por el útero en crecimiento.

Ejemplo: El apéndice

El tiempo de vaciamiento gástrico no cambia. (analgesia se prolonga).

Pirosis frecuente en el embarazo

Las presiones intraesofágicas son menores y las intragástricas son mayores

Menor amplitud y velocidad en el peristaltismo.

Épulis del embarazo (después del parto)

Encías hiperemicas y reblandecidas.

Hemorroides (muy frecuentes).

HÍGADO

El diámetro de la vena porta y su riego sanguíneo aumenta .

Pruebas de Función Hepáticas alteradas en el embarazo:

La actividad total de Fosfatasa alcalina casi se duplica.

La transaminasa de alanina, glutamiltransfersa gamma y la bilirrubina = concentraciones bajas

La actividad de aminopeptidasa de leucina esta muy incrementada en el suero de las embarazadas.

VESICULA BILIAR:

o La contractilidad disminuye = aumento del volumen residual.

o Progesterona altera la contracción

o La alteración contráctil causa:

Estasis biliar = Mayor prevalencia de cálculos de colesterol (Multíparas).

Se relaciona con la colestasis intrahepática con cifras circulantes altas de estrógenos.

SISTEMA ENDOCRINO HIPÓFISIS: Crece 135% No es indispensable para el

mantenimiento del embarazo.

HORMONA DEL CRECIMIENTO:

Secreción por la hipófisis materna (1er trimestre) suero y LA: 0.5 a 7.5 ng/mil

Placenta principal fuente de secreción(17sem)

En el LA alcanza su máximo a las 14-15 semanas.

Es abundante en la circulación fetal. (No es regulador).

PROLACTINA:

o Aumenta mucho durante el embarazo normal. (150ng/ml a término).

o Después del parto las concentraciones plasmáticas decrecen.

o La estimulación de estrógenos aumenta el número de lactropos de la hipófisis.

o TRH actúa para producir aumento de la concentración

o La serotonina la aumenta.

Principal función: Asegurar la lactancia

Actúa para iniciar la síntesis de DNA y mitosis de las células epiteliales glandulares y células alveolares.

Aumentan el numero de receptores de estrógenos y prolactina en esas células.

Promueve la síntesis de RNA en cels alveolares, la galactopoyesis, producción de caseína, lactosa y lípidos.

Presente en el LA a alta concentración.

GLÁNDULA TIROIDES:

o Cambios importantes; (3 modificaciones):

I. Induce un incremento notorio de las cifras circulantes de la principal proteína de transporte de la tiroxina = la globulina unidora de tiroxina.

II. Estimulantes de tiroides de origen placentario se producen en exceso.

III. Se acompaña de una menor disponibilidad de Yodo para la tiroides materna.

La Tiroides presenta un crecimiento moderado.

El volumen tiroideo medio aumenta.

La TRH no esta aumentada.

La secreción de T3 y T4 no son similares en todas las embarazadas:

El 33% de mujeres experimentan hipotiroxemia relativa

La tirotropina decrece en el mas de 80% de las embarazadas-

GLÁNDULA PARATIROIDES:

o Ca = Mg, P, PTH, Vit D y Calcitonina

HORMONA PARATIROIDES Y CALCIO:

La Hipocalcemia o disminución de magnesio estimulan la PTH.

Concentraciones plasmáticas de PTH decrecen en el 1er trimestre y después aumentan.

El Ca ionizado esta disminuido.

Hiperparatiroidismo fisiológico del embarazo.

CALCITONINA Y CALCIO:

El Ca, Mg, diversas hormonas gástricas, ingesta de alimentos aumentan la biosíntesis y secreción.

Función:El embarazo y la lactancia producen

necesidad notoria de Ca.

Calcitonina aumentada.

VITAMINA D Y CALCIO:

Estimula la resorción de Ca en el hueso y su absorción en el intestino.

1,25-hidroxiatamina D3 aumenta en el embarazo.

GLANDULAS SUPRARRENALES:

CORTISOL:

Concentración sérica aumentada

Captada por la globulina unidora de cortisol o transcortina

La tasa de depuración es menor.

En etapas tempranas la ACTH disminuye.

Conforme avanza la ACTH y cortisol aumentan.

ALDOSTERONA:

Etapas tempranas : (15 semanas) secreción de cantidades altas de aldosterona.

3er trimestre se secreta 1mg/día

Renina y Angiotensina II aumentadas (segunda mitad).

Este aumento brinda: Protección contra el el efecto natriurético de la Progesterona y el PNA.

DESOXICORTICOSTERONA

Las cifras plasmáticas aumentan progresivamente durante el embarazo.

Aumentan hasta 1500pg/ml a término.

Resultado de la estimulación por estrógenos.

SULFATO DE DEHIDROEPIANDOSTERONA:

Cifras en sangre y orina disminuyen durante el embarazo normal.

Mayor depuración metabólica por 16 alfa hidroxilación amplia en el hígado y conversión a estrógenos por placenta.

ANDROSTENDIONA Y TESTOSTERONA:

Aumentadas en la concentración plasmática materna.

NO EXPLICADO.

Se convierten en estradiol en la placenta, lo que aumentan sus tasas de depuración.

Cifras masivas de testosterona = resultado de la conversión casi completa de la Testosterona en 17-beta estradiol por el trofoblasto.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO Lordosis progresiva

Las articulaciones sacroiliacas, sacrococcígeas y púbicas tienen mayor movilidad.

La laxitud articular aumenta = a la alteración de la postura (molestias en la espalda baja).

Los huesos y ligamentos pélvicos se adaptan.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS VISUAL: Presión intraocular decrece = Mayor flujo de

salida del humor vítreo.

Disminuye la sensibilidad córnea.

Incremento ligero en el grosor de la cornea.

Husos de Krukenberg

Visión no se afecta

Oídos: disminución de la agudeza auditiva.

Olfato: Hiposmia, hipersensibilidad de rechazo a ciertos olores.

Gusto: Perturbaciones caprichosas de la alimentación.

Tacto: disminución ligera de la agudeza táctil.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Problemas con la atención, concentración

y memoria (embarazo y posparto).

Declinación con la memoria (investigación clínica).

Dificultades para dormir, despertares frecuentes, menos horas de sueño.

Mayor en el puerperio

GRACIAS…