CÁNCER DE ESÓFAGO

Dr. Gonzalo Mendoza del SolarDr. Gonzalo Mendoza del SolarCMP 19950CMP 19950

RNE Cirugía Oncológica 9752RNE Cirugía Oncológica 9752

RNE Oncología Médica 9399RNE Oncología Médica 9399

ContenidoContenidoAnatomíaAnatomíaHistologíaHistologíaIncidencia y MortalidadIncidencia y MortalidadFactores de RiesgoFactores de RiesgoLesiones PremalignasLesiones Premalignas Cuadro ClínicoCuadro ClínicoDiagnostico y EstadificaciónDiagnostico y EstadificaciónTratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoQuimioterapia y RadioterapiaQuimioterapia y RadioterapiaTratamiento MultimodalTratamiento MultimodalResúmenResúmen

Epiglotis

Hueso Hioides

Laringe

Esófago

Tráquea

Aorta

Diafragma

Estómago

AnatomíaAnatomía

1/3 Superior 17%1/3 Superior 17%24 cm24 cm

1/3 Medio 50%1/3 Medio 50%32 cm32 cm

1/3 Inferior 33%1/3 Inferior 33%8 cm8 cm

CervicalCervical

ToráxicoToráxico

HistologíaHistología

1/3 Superior1/3 Superior

1/3 Medio1/3 Medio

1/3 Inferior1/3 Inferior

EpidermoideEpidermoide Adenocar-Adenocar-cinomacinoma

15 %15 %

35 %35 %

50 %50 %

4 %4 %

18 %18 %

67 %67 %

OTROSOTROS

Células Claras, Sarcomas, Melanoma,Células Claras, Sarcomas, Melanoma,

Linfoma, CoriocarcinomaLinfoma, Coriocarcinoma

Apuntes de Apuntes de Cancerología Cancerología A. SolidoroA. Solidoro

Concytec Concytec 20052005

Copyright ©1999 AlphaMed Press

Reed, C. E. Oncologist 1999;4:95-105

Figure 1. The layers of the esophageal wall are illustrated

HistologíaHistología

Human Manuel. Tratamiento Quirúrgico de las Neoplasias Malignas del Human Manuel. Tratamiento Quirúrgico de las Neoplasias Malignas del Esófago. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997 Esófago. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997

Incidencia MundialIncidencia Mundial

8º

Mortalidad Perú (1989)Ambos Sexos 40-85 años

Total: 6125

7º

Mortalidad en Latinoamérica Ambos Sexos 40-85 años (1989)

BrasilBrasil ChileChile

ColombiaColombia Costa RicaCosta Rica

Mortalidad en el Mundo Ambos Sexos 40-85 años (1989)

EspañaEspañaJaponJapon

USAUSAhttp://www.iarc.fr/http://www.iarc.fr/

Fuente: Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa 2002Fuente: Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa 2002

oDietaDieta..

oTabacoTabaco. (Nitrosaminas).. (Nitrosaminas).

oAlcoholAlcohol. .

oAlcohol y Tabaco X.Alcohol y Tabaco X.

oAsbesto, Radiación, Lejía, Partic. sílice, PVH.Asbesto, Radiación, Lejía, Partic. sílice, PVH.

Factores de riesgoFactores de riesgo

oBarrettBarrett

oObesidadObesidad

oReflujo ácido? Reflujo ácido?

oReflujo biliar?Reflujo biliar?

EpidermoideEpidermoide AdenocarcinomaAdenocarcinoma

McLaughlin JK, et al. Smoking and cancer mortality among U.S. veterans: a 26-year follow-up. International Journal of Cancer 1995; 60:190Ð193.

“El cáncer de esófago es el cáncer no-respiratorio más común asociado al consumo de cigarrillos”

Castellsague X, Munoz N, et al. Independent and joint effects of tobacco smoking and alcohol drinking on the risk of esophageal cancer in men and women. International

Journal of Cancer 1999; 82:657Ð664.

Factores de riesgo: HerenciaFactores de riesgo: Herencia

Risk JM, Mills HS, Garde J, et al. The tylosis esophageal cancer (TOC) locus: Risk JM, Mills HS, Garde J, et al. The tylosis esophageal cancer (TOC) locus: more than just a familial cancer gene. Dis Esophagus 1999;12:173-176.more than just a familial cancer gene. Dis Esophagus 1999;12:173-176.

TILOSIS: autosómica dominante

hiperqueratinización de palmas, plantas y

mucosas.

Cromosoma 17q25.

95% riesgo a 70 años

Peter C. Enzinger, M.D., and Robert J. Mayer, M.D. Esophageal Cancer NEJM. Vol 349:2241-2252 Dec 4, 2003

Lesiones Premalignas: BarrettLesiones Premalignas: Barretto 10% de incidencia en esofagoscopías.

o 15% se transforman a Ca. de esófago.

o 60 a 80% de Adenoca. distal asociados a Barrett.

Shaheen N, Ransohoff DF. Gastroesophageal reflux, Barrett esophagus, and Shaheen N, Ransohoff DF. Gastroesophageal reflux, Barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review. JAMA 2002;287:1972-1981 esophageal cancer: scientific review. JAMA 2002;287:1972-1981

Premalignas: EsofagitisPremalignas: Esofagitiso Alta incidencia de esofagitis asociada a elevada frecuencia

de Ca. Esófago.

o Esofagitis asociada: Tabaco, alcohol, mate.

o Inflamación crónica displasia

Lesiones Premalignas: TilosisLesiones Premalignas: Tilosis

http://DermAtlas.med.jhmi.edu/derm/result.cfm?Diagnosis=219

SindromeSindrome Plummer–VinsonPlummer–Vinsono Mujeres adultas . Mujeres adultas .

o Anemia ferropénica.Anemia ferropénica.

o Alteraciones epiteliales: en Alteraciones epiteliales: en

las uñas se observa las uñas se observa

coiloniquia.coiloniquia.

o Adelgazamiento progresivo.Adelgazamiento progresivo.

o Fragilidad del cabello, glositis Fragilidad del cabello, glositis

atrófica, estomatitis angular y atrófica, estomatitis angular y

membranas esofágicas que membranas esofágicas que

pueden ocluir parcialmente el pueden ocluir parcialmente el

esófago superior. esófago superior.

Premalignas: AcalasiaPremalignas: Acalasia

Trastorno motor del de

etiología desconocida que

se caracteriza por

ausencia de peristaltismo

en el cuerpo esofágico y

ausencia de relajación del

EEI.

Pasricha PJ, et al. Effects of intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med 1995; 332: 774-778.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Disfagia. Disfagia. 86 %86 %

Pirosis. Pirosis. 43 %43 %

Anorexia. Anorexia. 29 % 29 %

Sialorrea.Sialorrea. 28 %28 %

Odinofagia.Odinofagia. 22 %22 %

Hemorragia DA 7%Hemorragia DA 7%

Fiebre Fiebre 3 % 3 %

Otros: Tos, dolor retroesternal,Otros: Tos, dolor retroesternal,

Carcinoma Carcinoma Epidermoide de Epidermoide de

tercio mediotercio medio

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ORIENTADO A:

Demostrar presencia del tumor.Demostrar presencia del tumor.

Estadificación.Estadificación.

Mujer de 72 años con Mujer de 72 años con

perdida de peso y disfagia perdida de peso y disfagia

progresiva a sólidos y progresiva a sólidos y

líquidos: Adenocarcinoma líquidos: Adenocarcinoma

de tercio distal de esófago.de tercio distal de esófago.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

1)1) Anamnesis.Anamnesis.

2)2) Ex. Físico.Ex. Físico.

a)a) Información Información

sobre estadio.sobre estadio.

b)b) Estimar riesgos Estimar riesgos

de tratamientode tratamiento

AdelgazamientoAdelgazamiento

AnemiaAnemiaDisfagiaDisfagia

VirchowVirchow

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

SEGD:SEGD: Dimensión, Dimensión,

ubicación.ubicación.

RxTórax:RxTórax: Metástasis. Metástasis.

Eco Abdomen:Eco Abdomen:

Metástasis.Metástasis.

Peter C. Enzinger, M.D., and Robert J. Peter C. Enzinger, M.D., and Robert J. Mayer, M.D. Esophageal Cancer NEJM. Mayer, M.D. Esophageal Cancer NEJM.

Vol 349:2241-2252 Dec 4, 2003Vol 349:2241-2252 Dec 4, 2003

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Endoscopía:Endoscopía: Biopsia, dimensión, ubicación, Biopsia, dimensión, ubicación, profundidad, co-morbilidades.profundidad, co-morbilidades.

Eco-endoscopía:Eco-endoscopía: Profundidad, ganglios. Profundidad, ganglios.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Endoscopía:Endoscopía: Biopsia, dimensión, ubicación, Biopsia, dimensión, ubicación, profundidad, co-morbilidades.profundidad, co-morbilidades.

Eco-endoscopía:Eco-endoscopía: Profundidad, ganglios. Profundidad, ganglios.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

TAC:TAC: Metástasis, dimensión, ubicación, Metástasis, dimensión, ubicación, co-morbilidades.co-morbilidades.

Pet-Scan con fludeoxiglucosa F 18:Pet-Scan con fludeoxiglucosa F 18: Metástasis. Metástasis.Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, et al. Utility of positron emission tomography Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma. for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma.

J Clin Oncol 2000;18:3202-3210 J Clin Oncol 2000;18:3202-3210

ESTADIFICACIONTo = No evidencia de To = No evidencia de

tumor primario. tumor primario.

TT11 = Limitado a mucosa y = Limitado a mucosa y

submucosasubmucosa

TT22 = Invade la muscular. = Invade la muscular.

TT33 = Invade adventicia. = Invade adventicia.

TT44 = Invade estructuras = Invade estructuras

adyacentes.adyacentes.

Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag, 2002 staging manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag, 2002

ESTADIFICACION

Nx = No evaluables. Nx = No evaluables.

NN00 = No metástasis en = No metástasis en

ganglios regionales.ganglios regionales.

NN11 = Metástasis en = Metástasis en

ganglios regionales.ganglios regionales.

Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag, 2002 staging manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag, 2002

ESTADIFICACION

Mx = No evaluables. Mx = No evaluables.

MM00 = No metástasis = No metástasis

a distancia.a distancia.

MM11 = Metástasis a = Metástasis a

distancia.distancia.

Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag, 2002 staging manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag, 2002

ESTADIFICACION

Human Manuel. Tratamiento Quirúrgico de las Neoplasias Malignas del Human Manuel. Tratamiento Quirúrgico de las Neoplasias Malignas del Esófago. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997 Esófago. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997

ESTADIFICACION

Reed CE. Surgical management of esophageal carcinoma. Reed CE. Surgical management of esophageal carcinoma. Oncologist 1999;4:95-105. Oncologist 1999;4:95-105. 

Opciones de Tratamiento1.1. Resección primariaResección primaria

2.2. Radioterapia Radioterapia primariaprimaria

3.3. Quimioterapia Quimioterapia neoadyuvanteneoadyuvante

4.4. Radioterapia Radioterapia neoadyuvanteneoadyuvante

5.5. Quimioradiación Quimioradiación neoadyuvante.neoadyuvante.

6.6. Quimioradiación Quimioradiación primariaprimaria

Abordajes para EsofagectomíasA.A. Toracolaparotomia Toracolaparotomia

derecha (Ivor-Lewis)derecha (Ivor-Lewis)

B.B. Toracolaparotomia Toracolaparotomia cervical derecha cervical derecha (tres campos (tres campos /McKeown) /McKeown)

C.C. Transhiatal Transhiatal (abdomino-cervical)(abdomino-cervical)

D.D. Toracolaparotomia Toracolaparotomia izaquierdaizaquierda

Tipos de Esofagectomías

BENITEZ P, G, PARIS P, A, SAADE C, R et al. Esófago-Yeyunoanastomosis Término-Lateral: Técnica simplificada con máquina Autosutura en Cáncer del Tercio Superior del Esófgo. RFM, ene. 2003, vol.26, no.1, p.64-67. ISSN 0798-0469.

Tipos de Esofagectomías

BENITEZ P, G, PARIS P, A, SAADE C, R et al. Esófago-Yeyunoanastomosis Término-Lateral: Técnica simplificada con máquina Autosutura en Cáncer del Tercio Superior del Esófgo. RFM, ene. 2003, vol.26, no.1, p.64-67. ISSN 0798-0469.

Tubo Gástrico IsoperistálticoTubo Gástrico Isoperistáltico

Formación del TuboFormación del Tubo

Procedimientos QuirúrgicosProcedimientos Quirúrgicos

Human Manuel. Tratamiento Quirúrgico de las Neoplasias Malignas del Human Manuel. Tratamiento Quirúrgico de las Neoplasias Malignas del Esófago. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997 Esófago. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997

COMPLICACIONES

Human Manuel. Tratamiento Quirúrgico de las Neoplasias Malignas del Human Manuel. Tratamiento Quirúrgico de las Neoplasias Malignas del Esófago. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997 Esófago. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997

COMPLICACIONES

Reed CE. Surgical management of esophageal carcinoma. Oncologist 1999;4:95-105. 

Cirugía resultadosCirugía resultados

Meta-analisis de 28 series:Meta-analisis de 28 series:

Menos del 50 % son Menos del 50 % son

operables.operables.

Mortalidad operatoria 7.76 %.Mortalidad operatoria 7.76 %.

Sobrevida a 5 años: 22 %.Sobrevida a 5 años: 22 %.

De Vita, Hellman y Rosemberg CANCER Principles and Practice, of De Vita, Hellman y Rosemberg CANCER Principles and Practice, of Oncology.7Th Edition Oncology.7Th Edition

Opciones de TratamientoPaliativo

1.1. DilataciónDilatación

2.2. Prótesis Prótesis transtumoralestranstumorales

3.3. QuimioradiaciónQuimioradiación

4.4. RadiaciónRadiación

5.5. Laser ArgónLaser Argón

6.6. BraquiterapiaBraquiterapia

7.7. Foto-ablación laserFoto-ablación laser

8.8. Cirugía paliativaCirugía paliativa

Gastrostomía

Dallal HJ, et al. A randomized trial of thermal ablative therapy versus expandable Dallal HJ, et al. A randomized trial of thermal ablative therapy versus expandable metal stents in the palliative treatment of patients with esophageal carcinoma. metal stents in the palliative treatment of patients with esophageal carcinoma.

Gastrointest Endosc 2001;54:549-557 Gastrointest Endosc 2001;54:549-557

QUIMIOTERAPIA

NEOADYUVANTE:NEOADYUVANTE:

5 Fu + Cisplatino 5 Fu + Cisplatino

Eur J Cancer 1997;33:1216-20Eur J Cancer 1997;33:1216-20

Paclitaxel + Carboplatino Paclitaxel + Carboplatino

Ann Oncol. 2004;15:960-65Ann Oncol. 2004;15:960-65

RADIOTERAPIA Curativa:Curativa: en tumores en tumores

menores a 5cm, no menores a 5cm, no

obstructivos y no obstructivos y no

circunferenciales.circunferenciales.

•Dosis hasta 6400 cGys.Dosis hasta 6400 cGys.

•Sobrevida 15 a 20%.Sobrevida 15 a 20%.

PaliativaPaliativa: : disfagia 65 a disfagia 65 a

80% vuelven a 80% vuelven a

tolerar vía oral.tolerar vía oral.

Thomas N. Walsh, et al. A Comparison of Multimodal Therapy and Surgery for Esophageal Adenocarcinoma. N Engl J Med 1997; 335:462-467, Aug 15, 1996.

QUIMIORADIOTERAPIAPaclitaxel + Cisplatino + Paclitaxel + Cisplatino +

Radioterapia: luego de 50 Radioterapia: luego de 50

días cirugía. días cirugía.

Cancer.2003;98:2177-83Cancer.2003;98:2177-83

Paclitaxel + Carboplatino + Paclitaxel + Carboplatino +

5 Fun+ Radioterapia 5 Fun+ Radioterapia

Cancer J.2003;9:251-60Cancer J.2003;9:251-60

TRATAMIENTO MULTIMODAL

Thomas N. Walsh, et al. A Comparison of Multimodal Therapy and Surgery for Esophageal Adenocarcinoma. N Engl J Med 1997; 335:462-467, Aug 15, 1996.

Neoplasia digestiva de peor pronóstico.Neoplasia digestiva de peor pronóstico.

Estadios avanzados los más diagnosticados.Estadios avanzados los más diagnosticados.

Frecuencia: entre las 10 mas frecuentes en Perú.Frecuencia: entre las 10 mas frecuentes en Perú.

Mayor en países en vías de desarrollo.Mayor en países en vías de desarrollo.

Incidencia: 2 a 4 % de todos los cánceres.Incidencia: 2 a 4 % de todos los cánceres.

Riesgos: tabaco y alcohol. Pobreza. Barrett.Riesgos: tabaco y alcohol. Pobreza. Barrett.

Prioridad: Mantener alimentación adecuada.Prioridad: Mantener alimentación adecuada.

Tratamiento multimodal mejor opciónTratamiento multimodal mejor opción

ResumenResumen