Cáncer de Esófago

Dr. Yamil López ChukenMed Interna / Oncología Medica

@yamilchuken

Financial Disclosures

Yamil López Chuken MDProfesor Asociado Oncología Médica

Director Investigación VinculadaCentro Universitario Contra el Cáncer

Hospital Universitario “ Dr. José E. González”

Consultor/Expositor Extra Académico- Pfizer - ONCARE Treatment- Novartis Center.- Bristol.- Jansen

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Anatomía

• Esófago inicia desde esfínter cricofaríngeo a unión gastroesofágica

• Se separa de la columna a nivel de T4

• Mide de 20 a 25 cm• 2 cm de diámetro• Dividido en porción cervical,

porción torácica y porción abdominal

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Anatomía

Linfático

• Ganglios yugulares internos• Ganglios intercostales• Ganglios traqueobronquiales• Ganglios yuxtaesofágico y

frénico superior• Ganglios mediastinales

posteriores• Ganglios gástricos y celiacos

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Ganglios Linfáticos unión GE

Histología

• Mucosa– Muscular de la mucosa

• Submucosa • Muscular

– Circular interna– Longitudinal externa

1/3 superior.- músculo esquelético 1/3 medio.- músculo estriado y liso 1/3 inferior.- músculo liso

• Adventicia **

Epidemiología

• Octavo cáncer más frecuente (456,000 casos nuevos).

• Enfermedad fatal en la mayoría de los casos. (Sexta causa Muerte)

• Riesgo en la vida de padecer Ca de esófago 0.05%

• Sobrevida 5 años 17.5%

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Epidemiología

Incidencia en México 2004-2006

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Distribución Geográfica

•Alta incidencia (16 veces) “CINTURON DE CANCER ESÓFAGO” Iran, Norte China, Mongolia, Este de Africa 90% Escamosos

Epidemiología

• Edad media de diagnóstico.- 69 años • Células escamosas.- más común en negros 3:1• Adenocarcinoma más común en hombres blancos • La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedades

avanzadas

Epidemiología

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Etapas Tempranas Dx´s en México

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Localización

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• 50 % Tercio Medio y Proximal

• 50 % afección en tercio distal

Ca de células escamosas.- cuerpo del esófagoEn los 60´s 90% actual 40%

Adenocarcinoma predomina en tercio distal60% total de los casos

Etiología y factores de riesgo

CARCINOMA ESCAMOSO• Alcohol y tabaco 80-90%.• Factores Dietéticos

– Aflatoxinas (Fumonicina B1)– Nuez de betel– Ingesta de alimentos muy calientes– Compuestos N Nitroso (carcinogénicos animales)

• Enfermedad esofágica pre existente :– Acalasia– Estenosis caustica– Tylosis

• Anomalías Genéticas– Mutación p53, EGRF amplificado, Perdida alelo 3p y 9q

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Etiología y factores de riesgo

ADENOCARCINOMA• ERGE• Obesidad (HR 2.3 con IMC > 30)• Tabaquismo (HR2-3)• Zollinger Ellison Sindrome• Esófago Barrett

– 40-125 veces riesgo Ca esofago– Trasformación maligna 0.5% anual.– Al desarrollar Displasia la incidencia acumulada

de cáncer a 5 años – Displasia de bajo grado 4 % (EDS c/6m) – Displasia de alto grado 59 % (EDS c/3m)

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Patrones diseminación

• No hay capa serosa, diseminación local puede ocurrir tempranamente.

• Disemina linfáticamente 70%– T1 14-21% GL positivo al dx

´s– T2 40-60% GL positivo al dx

´s• Hay metástasis a distancia en

el 30 %– Pulmón, hígado, pleura,

hueso más fctes.

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Afección nodal por sitio del Tumor Primario

PATOLOGÍA

SOBRE EXPRESION DE HER 2 NEU Adenocarcinoma 15-30 % /// Escamosos 5-13%La expresión del HER en ca de esófago no es clara y su valor predictivo tampoco

Signos y síntomas

• Disfagia 90%• Pérdida de peso 60%• Tos• Odinofagia• Dolor• Ardor retroesternal• Ronquera• Neumonía • Hemoptisis

Diagnóstico

• Estándar de oro Endoscopía Superior con biopsia – Numero de biopsias y sensibilidad

1 93% 4 95%, 7 98% + cepillado-100%. (falsos negativos son de 17%)

– Cromoendoscopía (indigo carmina, Lugol, Azul de Metileno ayudan en pacientes de alto riesgo (Barrett).

• El RHP debe incluir grado de invasión y grado histológico • Realizar estudios de extensión tumoral

– TAC toraco abdominal– PET**– EUS

TAC

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TAC NORMALTAC CA ESOFAGO

TAC Y PET

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US Endoscópico

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Ultrasonido endoscópico

• Extremadamente acertado para establecer la profundidad del tumor (>90 %)

• Técnica más acertada para el estadiaje locorregional de un cáncer de esófago

• Herramienta invaluable para determinar el T y el N• exactitud T 85% y N 75%

Estadificación TNM

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Pronóstico

• La sobrevida promedio después de una esofagectomía es de 15 a 18 meses

• No hay diferencia en sobrevida entre adenocarcinomas y de cel escamosas

• Sobrevida a 5 años• In situ .- 52 %• Etapa I.- 42 %• Etapa II.- 29 %• Etapa III.- 15%• Etapa IV.- 3 %

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Tratamiento del Ca Esofágico

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MANEJO DEPENDE DE:•Sitio de enfermedad.•Extensión de enfermedad•Comorbilidades•Preferencia de Paciente

Cirugía

• Enfermedad localizada al dx´s únicamente 22%

• Enfermedad locorregional con N+ 30%

• Resto entre no resecable y metastásico 50%

• Tipos- Resección Endomucosa - Transhiatal - Ivor –Lewis (transtoracica )- Tri-incisionales - Minimamente invasiva

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Unión GE

AJCC 7a EdiciónTUMOR ESOFÁFICOTumores que se extienden en la unión GE o en el Cardias dentro de los 5 cm de la unión GE

TIMOR GASTRICO Tumores Gástricos > 5cm de la UGE ó aquellos dentro de los 5 cm del cardias SIN extensión en el esofago.

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Unión GE Siewert

Tipo I PROXIMAL UGE (-5 a 1cm proximal al cardia)

Tx Gastrectomía subtotal + esofagectomía y linfadenectomía regional

Tipo II Sobre UGE (1 cm proximal y 2 distal del cardias)Gastrectomía total , esofagectomía distal + linfadenectomía regional

Tipo III Distal a GE (2-5 cm distal UGE en cardias) Gastrectomía total , esofagectomía distal + linfadenectomía regional

Esofagectomía transhiatal

• Se puede utilizar para extirpar cáncer de esófago cervical , torácica y UEG

• Laparotomía media superior + incisión en cuello izquierdo , posteriormente se diseca el esófago a través del hiato diafragmático ,la anastomosis se realiza un pull –up gástrico

• Desventajas – NO se realiza una linfadenectomia

completa torácica

Ivor – Lewis esofagectomía transtoracica

• Indicación: Puede utilizarse para extirpar canceres en el tercio inferior del esófago

• Este procedimiento combina laparotomía con una toracotomía derecha y una anastomosis esofágica intratoracica ; Este enfoque permite visualizar el esófago torácico y permite realizar linfadenectomia completa

• Desventajas : limitación en la longitud de esófago proximal

Esofagectomia Tri-incisional

• Combinan los enfoques trastoracico y trashiatal esofagectomía total + linfadenectomia

• Los principios oncológicos quirúrgicos TORACOTOMIA : LAPARATOMIA INCISION DE CUELLO

Ann Thorac Surg 2001;72:1918

D.-Esofagectomía mínimamente invasiva (MIE )

• Técnica para reducir las complicaciones

• Esofagectomía = combinada laparoscópica + toracoscopica

• Etapas tempranas • Mortalidad 1.4% • Menor tiempo de estancia

hospitalaria

SVG , SLP no estadísticamente significativosToxicidad a favos de trans hiatal

Linfadenectomia

• No se ha establecido el numero mínimo de ganglios linfáticos que deben de ser resecados.

El mayor recuentro de ganglios s se asocia a mayor supervivencia

RADIOTERAPIA CIRUGIA

Radioterapia Cxs

Autor Año N. Pacientes Dosis RT Sobrevida a 5 años

Launois 1981 6757

40GyControl

9.5%11.5%

Huang 1986 8377

40GyControl

45.5%25%

Gignoux 1987 102106

33GyControl

16%10%

Nygaard 1992 108 35GyControl

21%9%

Arnott 1992 176 20Gy Control

9%17%

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MANEJO RESULTADO SIGNIFICANCIA

QT /RT + CX VS CX (HR 0.78, 95% CI 0.70 to 0.88 Beneficio absoluto 9% a 2 años, es decir 1 de 11 están vivos por su uso

QT + CX VS CX (HR 0.87, 95% CI 0.79 to 0.96 Beneficio absoluto 5.1% a 2 años; es decir 1 de 19 están vivos por su uso

Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):681-92

Metanalisis mas reciente con 24 EC Fase III con 4188 pxs

• Cooper et al. Hershkovich. • RT (64 Gy en 32 fractions en

6.5 semanas) • Vs• RT (50 Gy en 25 fracciones en 5

semanas) (2 ciclos de 5FU [1000 mg/m2 por día, días 1 a 4, semanas 1 y 5 cisplatino [75 mg/m2 día 1 de semanas 1 y 5]

2 ciclos de QT 3 semanas después de la concurrencia.

• Pacientes con ca esófago sin evidencia de ganglios mediastinales ni supraclaviculares.

• Un grupo aleatorio y una cohorte prospectiva.

• 90% células escamosas• No hubo cirugía.

Tiempo a la falla local

55% vs 30% a 2 años

El estudio se cerró prematuramente con 121 pacientes cuando se descubrió una ventaja en sobrevida en el brazo de Qt/RT 27 vs 0% a 5 años.

CONCLUSIONESLa terapia combinada (QT/RT) aumenta la sobrevida en pacientes con ca de esófago (adenoca y epidermoide) T1-T3 N0-N1 comparado con RT como modalidad única.

Compilación de estudios

• Holandés• Aleatorio• 363 pacientes con ca esófago o

unión • (86 epidermoide, 273 adenoca)

• QT/RT preoperatorio Paclitaxel 50mg/m2 carboplatino AUC 2 RT (41.4 Gy en 4 semanas) Cirugía • Vs • Cirugía sola

• La cirugía 4 a 6 semanas después del tratamiento concomitante.

Sobrevida

CONCLUSIONES

La quimiorradioterapia preoperatoria mejora la sobrevida en pacientes con ca esófago potencialmente curables.

Px que ameritan intervención Qx post QT/RT

• 172 Px• 2 brazos de estudio:– QT inducción + QT/RT

Cx– QT inducción + QT/RT

J Clin Oncol 2005; 23:2310-17

• Sobrevida a 2 años: 39.9 vs 35.4% • Sobrevida media:16.4 vs 14.9 meses

A QT/RTCx B QT/RT sola

• A 2 años: 64.3 vs 40%

• Px que respondieron: sobrevida a 3 años: 50% sin importar modalidad de Tx

• Px que no respondieron con resección R0: sobrevida a 3 años: 32%

• 444Px, aleatorizados 259• T3, N0-1, M0; E. Torácico• QT/RT radical vs QT/RTCx• QT/RT

– 2 ciclos 5FU 800 mg/m2 + CDDP 15 mg/m2 D1-5

– RT 46 Gy• Px que respondieron se

aleatorizaron a – Cx– Continuar QT/RT (boost 20 Gy,

dosis total de 66 Gy) 3 ciclos

J Clin Oncol 2007;25:1160-1168

• Sobrevida a 2 años: 34 vs 40%, p=0.44

• Sobrevida media: 17.7 vs 19.3 meses

No se demostró beneficio en OS con la adición de Cx al Tx de QT/RT vs QT/RT radical** Epidermoides** Respondedores

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Conclusiones

• El beneficio de la terapia multimodal en lesiones distales T1 y T2 de la UGE es incierto– Algunos sugieren CX de esos paciente como único TX– Pxs NO candidatos CX QT/RT radical opción viable.

• Enfermedad T3 ó > con N+ de la UGE son los más beneficiados del tratamiento multimodal con QT/RT preoperatoria (Grado1A).

• QT PERI OPERATORIA es un manejo razonable para quien NO pueda tolerar la terapia trimodal y tienen alta sospecha de enfermedad metastasica oculta como N+, T3 ó >.

• La Esofagectomía posterior a QT/RT NO PROLONGA LA SOBREVIDA pero disminuye 50% recaída local y a la mitad la necesidad de procedimientos paliativos de obstrucción esofágica.– Altamente recomendada en Adenicarcinomas– Escamosos que NO logren una respuesta patológica completa