Cancer de pulmon

CÁNCER DE PULMÓN

• Neoplasias que provienen del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos, alvéolos)

• Cuatro tipos de cáncer de pulmón hacen el 88%• Células no pequeñas: 80 % (epidermoide,

adenocarcinoma y células grandes)• Células pequeñas: 20 %• Diagnóstico histológico correcto, primer paso

para un manejo adecuado.

CÁNCER DE PULMÓN

• Principal causa de muerte por Ca (hombres y mujeres)

• De los pacientes que son diagnosticados, 86% morirán en un período de 5 años

• Esfuerzos en contra del tabaquismo. Disminución en la tasa de muerte por Ca pulmón en hombres pero no en mujeres

• La sobrevida a 5 años se ha duplicado en los últimos 30 años (14%) por mejoría en tratamientos con cirugía, quimio y radioterapia

CÁNCER DE PULMÓN

• Adenoca: Histología más frecuente en no fumadores, mujeres y menores de 45 años.

• En pacientes jóvenes y no fumadores, descartar primarios en otras localizaciones

• Localización:– Central: CPCP y Ca epidermoide– Periférica: Adenoca y cél. grandes

• Cavitación: Epidermoide y cél. grandes (10-20%)

• Ca bronquioloalveolar. Tipo de adenoca. Puede presentarse como masa única ó como lesiones multinodulares difusas.

CÉLULAS NO PEQUEÑAS

• Al momento del diagnóstico, es más frecuente que se encuentren localizados

• Pueden ser curados con cirugia ó radioterapia (etapas tempranas)

• Menos sensibles a quimioterapia que CPCP.

CÉLULAS PEQUEÑAS

• La mayoría diseminados al momento del diagnóstico

• Cirugía. Poca probabilidad de ser curativa

• Manejo primario: Quimioterapia con ó sin radioterapia

• Sensibilidad alta a quimioterapia

ETIOLOGÍA

• Tabaquismo• 90% pacientes,fumadores ó exfumadores• Riesgo: 13 veces más en fumadores activos y 1.5 veces

en pasivos• Cantidad total de cigarros fumados correlaciona con

tasa de muerte por Ca pulmonar• Hombre fumando 2 cajetillas por 20 años, riesgo se

incrementa 60 a 70 veces• Riesgo disminuye con suspensión de tabaquismo, pero

nunca retorna al nivel del no fumador• Mujeres: Riesgo mayor. Mayor susceptibilidad a

carcinógenos de tabaco.

Cá de pulmón en mujeres americanas: Una epidemia

1930–1997: Muertes en mujeres: 600%

Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women: a contemporary epidemic. JAMA. 2004;291:1763-1768.

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

1990–2003: Ca pulmón incidencia entre mujeres: 60%

Menor éxito en los esfuerzos para suspensión de tabaquismo

Cambios en tasa de tabaquismo desde 1960

Hombres: 50%

Mujeres: 25%

85%–90% de los pacientes con Ca de pulmón tienen historia de tabaquismo

Ca de pulmón como causa de muerte por cáncer

1930: #7 Hoy: #1

Causas de la prevalencia de tabaquismo en mujeres

Propiedades adictivas del

tabaco+ Blanco de las

industrias tabacaleras

• Mayor riesgo: Mujeres jóvenes– Buscando independencia, igualdad– Imagen , figura – Nivel educativo bajo

30% de jóvenes americanas reportaron haber fumado en los 30 días previos

Ca de pulmón a sobrepasado al Ca de mama como causa de muerte en

mujeres americanas

Muertes en mujeres por Ca de pulmón por primera vez exceden a las causadas por Ca de mama

25% de mujeres americanas fuman

Muertes por Ca pulmón en mujeres excedieron por más de 20,000 a las de Ca de mama

OTROS FACTORES DE RIESGO

• Hombres de 60 a 70 años• Otros factores de alto riesgo• Trabajadores en minas de uranio• Radón • Exposición a asbesto, sinergístico con

tabaquismo• Exposición a:

– Berilio– Cromo– Níquel– Sílice– Productos de combustión de diesel

ONCOGENES DOMINANTES

• Mutaciones en K-ras ( adenoca )• c, N, L-myc (CPCP)• c-myc ( CPCNP)• Sobre-expresión de bcl-2. Her-2/neu

(CPCNP y CPCP)• Mutaciones en ras, mal pronóstico en

CPCNP• Amplificación c-myc, mal pronóstico en

ONCOGENES RECESIVOS

• p53 y rb. En > 90% de CPCP

• P53 > 50% , rb 20 % de CPCNP

• P16/CDKN2: 10%. CPCP y >50% CPCNP

• Se ha descrito Ca de pulmón con asociación familiar relacionado a mutaciones heredadas en rb y p53

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Signos y síntomas causados por:• Crecimiento local• Invasión u obstrucción de estructuras

adyacentes• Crecimiento en ganglios regionales• Metástasis• Efectos remotos• 5-15 % pacientes asintomáticos

• Tos, hemoptisis, estridor, disnea

• Dolor pleural ó torácico, obstrucción traqueal o esofágica, disfonía

• Parálisis de nervio simpático (Horner)

• Derrame pleural

• Síndrome de Pancoast

• Síndrome de vena cava superior

• Metástasis: Cerebro, hueso, hígado, columna vertebral con compresión medular, obstrucción biliar, adenopatías

• Síndromes paraneoplásicos:• Endócrinos (12%)• Dedos en palillo de tambor (30%)• Neurológicos ( 1% )• Hematológicos ( 1 – 8 % )• Cutáneos y renales (< 1% )

DIAGNÓSTICO

• Estudios de escrutinio. Citología de expectoración y Rx de tórax en personas de alto riesgo: Hombres > 45 años con tabaquismo de 40 cigarrillos por día o más.

• Resultados no mostraron mejoría en sobrevida• Actualmente estudios con TAC helicoidal. Papel

no definido. • Obtener tejido tumoral. • Diferenciar CPCP y CPCNP

ESTADIFICACIÓN

• Anatómica: T N M

• Fisiológica: Valorar la posibilidad de someterse y tolerar diferentes manejos

• Resecabilidad: Dependerá de la etapa anatómica del tumor

• Operabilidad: Relacionada a la tolerancia de un paciente a un procedimiento quirúrgico

ESTUDIOS PARA ESTADIFICACIÓN

• Historia clínica completa• Rx tórax• TAC tórax y abdomen• Broncoscopía• PET. Útil en evaluar mediastino y nódulos

pulmonares solitarios• Mediastinoscopía. Es importante en pacientes

candidatos a cirugía curativa (EC I, II, III, buscando N2- N3)

• En CPCP agregar TAC de cráneo. Aspirado de médula ósea con biopsia sí BHC es anormal

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

• T N M• 1/3 de los pacientes al momento del

diagnóstico tienen etapas localizadas para intentar manejos curativos con cirugía o radioterapia ( EC I, II)

• 1/3 tienen enfermedad a distancia ( EC IV)• 1/3 enfermedad loco-regional ( III-A, III-B),

algunos de estos pacientes pueden ser candidatos a intentos curativos

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS PEQUEÑAS

• Enfermedad limitada: 30% de los pacientes. – Enfermedad confinada a un hemitórax y ganglios

linfáticos regionales (mediastinales, hiliares contralaterales y SC ipsilaterales)

• Enfermedad extendida.– Enfermedad que sobrepasa estos límites

• Tamponamiento cardíaco, derrame pleural maligno e involucro pulmonar parenquimatoso contralateral califican como enfermedad extendida

DETERMINANTES DE RESECABILIDAD

• Pacientes con CPCNP.• Contraindicaciones para cirugía o radioterapia curativa

– Metástasis extratorácicas– Síndrome de vena cava superior– Parálisis de nervio frénico ó de cuerdas vocales– Derrame pleural maligno– Tumor dentro de los 2 cm de la carina– Metástasis supraclaviculares– Metástasis a pulmón contralateral

• Pacientes con CPCP. La mayoría enfermedad irresecable, se puede realizar cuando hay posibilidad de márgenes libres (lesiones periféricas)

ESTADIFICACIÓN FISIOLÓGICA

• Con frecuencia hay problemas relacionados en el área cardiovascular

• Corregir: Anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones, arritmias

• Suspender tabaquismo.

• Realizar terapia pulmonar y pruebas de esfuerzo

ESTADIFICACIÓN FISIOLÓGICA

Contraindicaciones para cirugía resectiva

• Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos

• Arritmias no controladas

• VEF en 1 segundo < a 1 litro

• Retención de CO2 (PCO2) >45 mm Hg

• Hipertensión pulmonar severa

MANEJO

• Cáncer de células no pequeñas

• IA, IB, IIA, IIB y algunos IIIA

• Resección quirúrgica con disección ganglionar mediastinal completa

• Pacientes IIIA y algunos IIIB. Considerar quimioterapia neoadyuvante

• Habitualmente Qt + Rt

• Radioterapia sola

MANEJO

Cirugía• Lobectomía. Procedimiento preferido• Resección en cuña. Mayor recurrencia local• Pneumonectomía. Mayor morbi-mortalidad• De todos los pacientes 40% van a cirugía• De estos, el 75% tienen cirugía definitiva• 30% de los pacientes resecados sobreviven 5

años y 15 % 10 años• La mayoría de los pacientes con cirugía

resectiva finalmente morirán dentro de los primeros 5 años por enfermedad metastásica

MANEJORadioterapia• Pacientes en EC III así como EC I y II no candidatos

para resección pulmonar ó que rechazan el procedimiento

• Decisión depende de la extensión de la enfermedad y del volumen del tórax a irradiar

• Enfermedad irresecable, 6% vivos a 5 años• Dosis de tratamiento: 55 a 60 Gy• Riesgo de pneumonitis post-Rt: 5 %• CHART (Rt hiperfraccionada acelerada continua)

puede incrementar sobrevida. Tiene mayor toxicidad• Braquiterapia. Colocación de “semillas” radioactivas

en el lecho tumoral

E.C. I Ca pulmón cél. no pequeñasE.C. I Ca pulmón cél. no pequeñas • Cáncer confinado al Cáncer confinado al

pulmón pulmón

• Manejo ideal Manejo ideal resección quirúrgica resección quirúrgica

• Radioterapia puede Radioterapia puede también ser usadatambién ser usada

E.C. II Ca de pulmón cél. no pequeñasE.C. II Ca de pulmón cél. no pequeñas

• El cáncer se extiende a El cáncer se extiende a ganglios linfáticos en el ganglios linfáticos en el pulmónpulmón

• Manejo;cirugía para Manejo;cirugía para resecar el tumor y resecar el tumor y ganglios regionalesganglios regionales

• Quimioterapia Quimioterapia adyuvanteadyuvante, en , en ocasiones Rt posterior ocasiones Rt posterior a quimioterapiaa quimioterapia

E.C. III Ca de pulmón cél. no pequeñasE.C. III Ca de pulmón cél. no pequeñas

• Afección ganglionar Afección ganglionar mediastinal mediastinal

• E.C. IIIA afección ganglionar E.C. IIIA afección ganglionar mediastinal, ipsilateral al mediastinal, ipsilateral al tumortumor

• E.C. IIIB afección a ganglios E.C. IIIB afección a ganglios mediastinales contra-mediastinales contra-laterales,ó supraclaviculares laterales,ó supraclaviculares ó afección pleural ó afección pleural

• Cirugía ó radioterapia con Cirugía ó radioterapia con quimioterapia recomendada quimioterapia recomendada para E.C. III Apara E.C. III A

• E.C. III B quimioterapia y en E.C. III B quimioterapia y en algunos casos radioterapia algunos casos radioterapia

E.C. IV Ca de pulmón cél. no pequeñasE.C. IV Ca de pulmón cél. no pequeñas

• Afección a diferentes Afección a diferentes lóbulos en el pulmón lóbulos en el pulmón ó a otros órganos, ó a otros órganos, tales como cerebro, tales como cerebro, hueso e hígadohueso e hígado

• La E.C. IV es La E.C. IV es manejada con manejada con quimioterapiaquimioterapia

MANEJO SISTÉMICO

CÁNCER DE PULMÓN. CÉLULAS NO PEQUEÑAS

• Etapas tempranas: I

• Etapas avanzadas: III-B

ETAPAS AVANZADAS

• Quimioterapia: Manejo habitual.• Mejora síntomas y calidad de vida.• Mejoría en sobrevida media de 2-3 meses.• Esquemas con platino.Considerados primera

linea.• Integración de agentes nuevos. Mejores

respuestas.• Esquemas no basados en platino. Alternativa

viable.• Sobrevida a 1 año. 27 a 47%.

• Número de ciclos: 4 a 6

• Mayoría de respuestas ocurren en los 2 a 3 primeros ciclos.

• Estado general del paciente: Factor predictivo y pronóstico relevante.

• Mayor beneficio si hay buenas condiciones, ECOG 0-1.

ESQUEMAS ACTUALES• Cisplatino-Vinorelbine

• Cisplatino-Gemcitabine

• Carboplatino-Paclitaxel

• Paclitaxel-Gemcitabine

• Gemcitabine-Vinorelbine

• Respuestas globales: 25 a 45%

ETAPA III (OPERABLES)

• Solo de 3 a 10% de pacientes N2 se curan.

• Estudios recientes con Qt de inducción muestran conversión de tumores marginalmente resecables a tumores curables por resección.

• Posibilidad mayor de alcanzar resecciones completas al disminuir masa tumoral.

• Erradicación de metástasis microscópicas.

• 3 estudios fase III.• Mayoría de pacientes estadificados por

mediastinoscopia.• Qt de inducción seguida de cirugía vs.

cirugía primaria.• Sobrevida mas alta en los grupos de Qt

de inducción.• Sobrevida media 28 vs. 15 meses.

PACIENTES INOPERABLES

• Regímenes combinados de Qt y Rt.• Estudios: Qt seguida de Rt vs. Rt sola.• Pacientes III-A y III-B.• Varios metaanálisis han demostrado una

pequeña pero significativa mejoría en regímenes de combinación.

• Qt + Rt. Modalidad estándar en etapa III no resecables.

COMBINACIÓN DE QT + RT

• Hay estudios de manejo secuencial vs. simultáneos.

• Estudio japonés. Pacientes en EC III no resecables comparando manejo secuencial contra simultáneo.

• Respuesta superior en manejo simultáneo ( 84 vs 66 %). Sobrevida a 3 años (27 vs 12 %).

• Estudios aleatorizados multicéntricos contestarán definitivamente si manejo simultáneo es mejor.

CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS

• Desde 1970 progreso lento pero definitivo.• Menor impacto en enfermedad extendida.

En enfermedad limitada mejoría significativa en sobrevida

• Esquema CAV. Estandar hasta antes de aparecer manejos con platino (1992). EP.

• Nuevas drogas y combinaciones. Taxanes, inhibidores de topoisomerasa I. Ifosfamida.

• Mejoría en resultados.• Introducción de radioterapia craneal profiláctica

en pacientes en remisión completa.• Advenimiento de radioterapia a tórax en

pacientes con enfermedad limitada.• Dos abordajes: Qt con Rt secuencial,

Qt con Rt temprana iniciada en el primer o segundo ciclo.

• Los estudios muestran un beneficio significativo en sobrevida con el uso de Qt + Rt concurrente.

QUIMIOTERAPIA

• Tratamientos prolongados mejores que cortos(habitual 6 ciclos).

• Algunos estudios muestran mejoría en sobrevida con tratamientos de mantenimiento, sin embargo no siempre es posible por toxicidad acumulada.

• Otras maneras de intensificar quimioterapia. Dosis mas altas por ciclo Dosis densificadas (intervalos de

administración mas cortos).

CONCLUSIONESCÉLULAS NO PEQUEÑAS

• Etapas I-II. Uso de Qt adyuvante . Manejo recomendado actualmente (EC II)

• Etapa III-A operable. Qt de inducción seguida de cirugía. Manejo estándar.

• Etapa III-A no operable. III-B. Qt + Rt considerados estándar. Manejo simultáneo mejor que secuencial.

• Etapa IV. Estándar. Qt. Mejora calidad de vida y prolonga sobrevida.

• Qt de segunda linea. En pacientes seleccionados mejora síntomas y sobrevida.

CONCLUSIONESCÉLULAS PEQUEÑAS

• Uso de quimioterapa basada en platino ( 6 ciclos).• Etopósido+Cisplatino estándar.

Irinotecan+Cisplatino en estudios confirmatorios.• En pacientes seleccionados intentar: Esquemas con dosis altas Esquemas con dosis densas• Radioterapia a tórax en enfermedad limitada. Manejo

estándar. Concurrente mejor que secuencial.• Radioterapia profiláctica a cráneo en pacientes en

remisión completa. Mejoría en sobrevida.• Qt de segunda línea. Pacientes seleccionados, de

preferencia con enfermedad sensible a Qt

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