CÁNCER DE VEJIGA CÁNCER DE VEJIGA INVASORINVASOR

MARCOS MORENOMARCOS MORENO

SERVICIO DE UROLOGIA SERVICIO DE UROLOGIA

HOSPITAL VARGAS CARACASHOSPITAL VARGAS CARACAS

Cáncer de Vejiga InfiltranteCáncer de Vejiga Infiltrante

50000 casos nuevos anualmente. 50000 casos nuevos anualmente. representa 6,6% del total del cáncer representa 6,6% del total del cáncer ♂ ♂ y el y el 2,1% 2,1% ♀♀, con una proporción estimada de , con una proporción estimada de ♂/♀♂/♀ de 3,8:1. de 3,8:1.

70% diagnostico inicial de Ca de vejiga son 70% diagnostico inicial de Ca de vejiga son lesiones superficiales.lesiones superficiales.

10-20% tumores superficiales progresan a 10-20% tumores superficiales progresan a invasor muscular en 5 añosinvasor muscular en 5 años

Campbell-Walsh Urology, 9th ed European Association of Urology 2009 Guidelines Bladder Cancer Muscle-invasive

Presentación clínicaPresentación clínica

Hematuria (80%).Hematuria (80%).

Síntomas Irritativos.Síntomas Irritativos.

Infecciones Recurrentes Infecciones Recurrentes inespecíficas.inespecíficas.

Antecedentes de hábitos tabáquicos.Antecedentes de hábitos tabáquicos.

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Diagnostico

RTUV – R.RTUV?

Imágenes del tracto urinario superior UROTAC - RMN , MDCT

Gammagrama oseo

Pet scanning (FDG)Campbell-Walsh Urology, 9th edEuropean urology 55 ( 2 0 0 9 ) 815–825

Examen Bimanual

Sensitivo y no costoso.

Bajo anestesia

Antes y despues de RTU.

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Estadiaje del ca de vejiga musculo invasivo

european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 815–825

Tomografía Axial Computarizada

Modalidad de imagen mas empleada. Bien tolerada. Relativamente menos costosa. Mt. Ganglionar reg. 50-85%. Correlacion entre TAC y Hallazgos

65-85% MDCT sensibilidad 89%, especificidad 95%

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Resonancia Magnética Ideal en pacientes en IR y alergia al

contraste. Falla de detección microscópica de Mt. Igual

a TAC. Subestadiaje o sobreestadiaje cerca 30%

> útilidad en diferenciaciar los TU de vejiga

del tejido circundante

Costo-beneficios.

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Gammagrama Óseo. No como rutina en preoperatorio en

Tu Organo-confinado.

Pacientes con signos o sintomas sugestivo de Mt osea.

Fosfatasa Alcalina??.

RMI + sensible y específica para el Dx de mt óseas que el gammagrama óseo

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Estadiaje Laparoscópico

Experiencias preliminares con linfadenectomia pelvica en Ca invasor

Incidencia significativa de recurrencia en el sitio del portal.

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Tratamiento del cáncer de vejiga músculo invasivo

Opciones de tratamiento

Cistectomía radical

Tratamiento neoadyuvante con Qt. Seguido de cistectomía radical

Tratamiento del cáncer de vejiga músculo invasivo

Opciones de tratamiento

Tratamiento adyuvante con Qt. luego de cistectomía radical

Radioterapia

Cistectomía parcial

Tratamiento del cáncer de vejiga músculo invasivo

Opciones de tratamiento Protocolos de conservación de vejiga

Cistectomía de salvataje

Nuevos agentes quimioterápicos en enfermedad avanzada.

Cistectomía Radical

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Cistectomía Radical.

Indicada en cáncer de vejiga órgano confinado, preferiblemente. T2-T4a N0-Nx M0

Riesgo de nódulos linfáticos positivos en T2 (10-30%) en T3 ( 30 – 65%)

Otras indicaciones

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Cistectomía Radical.

Herr et al del Memorial Cancer Center NY, realizaron una estandarización de la disección linfática para cáncer de vejiga publicada J Urol vol 171, 1823-28 may 2004, definiendo, la disección de los nódulos linfáticos pélvicos, como: Limitada, Standard, Extendida.

Cistectomía Radical.

Limitada: Incluye solamente, linfáticos hipogastricos y obturador.

Cistectomía Radical.

Standard: Bifurcación de vasos ilíacos comunes, ilíacos externos, hipogastricos y obturador, sus límites son; Proximal: la parte distal de la arteria ilíaca común; Lateral: nervio genito - femoral; Distal: ligamento inguinal; Medial : pared de la vejiga.

Cistectomía Radical.

Extendida: Standard, más bifurcación de la aorta y ganglios pre-sacros.

JUSTIFICACION DE LA LINFADENECTOMIA Linfadenectomía pélvica da una idea de la

magnitud de la enfermedad. pacientes con compromiso tumoral

limitado a linfáticos muestran altas tasas de supervivencia a largo plazo en ausencia de nuevas intervenciones

a>stadiaje > riesgo de mt linfaticas pT2-10 a 30% pT3 ↑ al 30 – 65%

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Cistectomía Radical.

Cistectomía Radical.

Cistectomía Radical.

Studer, Ziogas, Wolf, Bajorin et al, en sus publicaciones manifiestan el rol potencialmente curativo, de disección linfática extensa, adicional a la importancia en el estadiaje de la enfermedad.

Cistectomía Radical.

Tasa de sobrevida de 55%, 38%, 29% a los 2, 3, 5 años fueron reportadas en pacientes con Mt linfáticas reportadas a los que se les efectuó, meticulosa disecciones linfáticas.

Técnica Quirúrgica:.

HOMBRES: Prostata y vejiga en bloque.

MUJERES: Exanteracion Anterior Utero,trompas de falopio,Ovarios Vejiga, Uretra y pared ant. Vagina.

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Campbell-Walsh Urology, 9th ed.

Técnica Quirúrgica:♂.Hombres

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica:♂. Hombres

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica:♂.

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica:♂

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica: ♂ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica:♂(incid 4-18%).Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica: ♂ .

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Técnica Quirúrgica: ♀ . MUJER

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Técnica Quirúrgica:♀.

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica:♀.

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica:♀. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica:♀. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica:♀. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica: ♀ .

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica: ♀ .

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Técnica Quirúrgica: ♀ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Margen uretral

Permite reconstruccion Ortotopica.

Presencia de invasion al cuello vesical alta correlacion con carcinoma en uretra.

Margenes libres > sobrevida libre de enf.

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Complicaciones de Cistectomia Radical. (1-2%mort ) (morb 25%)

Complicaciones por condiciones comorbidas o pre existentes.

Complicaciones por remover vejiga y estenosis.

Complicaciones por uso de segmento de TGI.

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Complicaciones:

Embolismo pulmonar 2%. Hemorragias. Lesiones rectales <1%. Obstruccion Intestinal. 4-10% Estenosis uretero-enterica <3%

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

DERIVACIONES URINARIAS

1) Derivación urinaria no continentea) Sin mediar interposición de segmento digestivo

i) Catéter de nefrostomía

ii) Ureterostomía cutánea

b) Interponiendo segmento digestivoi) Conducto Yeyunal

ii) Conducto Ileal

Clasificación

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DERIVACIONES URINARIAS

2) Derivación urinaria continente

con el esfínter anal

Clasificación3) Neovejiga (ortotopicas)

a) Gástrica

b) Ileal

c) Ileocecal

d) Colon Derecho

e) Colónsigmoideo3) Reservorios continentes

a) Reservorio Gástrico

b) Reservorio Ileal c) Reservorio

Ileocecald) Reservorio con

Colon TransversoCampbell-Walsh Urology, 9th ed

Derivaciones Urinarias Continentes

Complicaciones Metabólicas

Estómago

Yeyuno

Ileocolon

Alcalosis hipoclorémicaHipopotasemiaHipocloremiaUlceras

Acidosis hipoclorémicaHiperpotasemiaDeshidratación, azoemia

Acidosis hiperclorémicaHipopotasemia

Complicaciones Nutricionales

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Seguimiento despues de CR

Recurrencia del tumor.

Complicaciones por intestino en Tracto urinario.

Seguimiento despues de CR

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pT1:AnualEx. Físico.Química Sanguínea.Rx Tórax.

pT2:Semestral.

pT3:cuatrimestral: TAC cada 6 meses.

.

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Seguimiento despues de CR

Seguimiento despues de CR

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CISTECTOMIA PARCIAL:

Opción terapéutica legitima en pacientes seleccionados.

Bordes de reseccion de 2 cm. Solo 15% son candidatos. Índice de supervivencia comparable

con CR Tumores solitarios en Domo. Tumores en divertículos

CISTECTOMIA PARCIAL:

Contraindicaciones: CIS Tu. Multifocal. Tu. Alto grado Ubicados en trígono, cuello de vejiga.

CISTECTOMIA PARCIAL:Campbell-Walsh Urology, 9th ed

CISTECTOMIA PARCIAL:

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CISTECTOMIA PARCIAL:

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Terapia de Radiación: No está demostrado que la radioterapia

preoperatoria para cáncer de vejiga músculo invasivo aumente la supervivencia (Nivel de evidencia: 2).

La radioterapia preoperatoria en cáncer de vejiga músculo invasivo, a dosis de 45-50 Gy fraccionada (1.8-2 Gy ) ↓ el st después de 4-6 semanas (Nivel : 2).

La radioterapia preop ↓ la recidiva local del cáncer de vejiga músculo invasivo (N evidencia: 3)

Preservación de la función vesical. Eliminación de dispositivo externo de recolección. Preserva la potencia sexual en hombres.

European Association of Urology 2009 Guidelines Bladder Cancer Muscle-invasive

Terapia de Radiacion:

Terapia de radiacion preoperatoria.

T3 se ha reportado control local, pero la sobrevida luego de la cirugía no ha sido demostrada.

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

deben los pacientes con cáncer de vejiga invasivo ser sometidos a quimioterapia neoadyuvante antes de la cistectomía radical? Esta fue la conclusión del Grupo de Oncología Southwest (SWOG) study.

Si la quimioterapia siempre brinda una clara ventaja en la sobrevida y no causa toxicidad grave, la respuesta es fácil.

Desgraciadamente, el beneficio de supervivencia absoluta con la quimioterapia perioperatoria es pequeña (5%) y no previsible, y la toxicidad puede ser significativa. (metaanalisis 2003,2004 y 2005)

Los pacientes que tienen poca probabilidad de ser curados con cistectomía sola se debe ofrecer quimioterapia multiagente debido a que sus supervivencia depende del éxito de la terapia sistémica.

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al: Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 349: 859–866, 2003.European Association Of Urology Guidelines 2009

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Antes de un TTo. Local definitivo.

Mejora sobrevida en tto. con MCV seguido de CR.

Cisplatino como terapia base. Recomendada en sub grupos T2b-T3b no recomendad estadios funcionales

>2 con FR <50-60ml/min (grado recomend B)

European Association Of Urology Guidelines 2009

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

Micro Mt. Ocultas al momento del Dx. Cisplatino como sensibilizador de las

radiaciones. TTo. de las Mt. Con volumen tumoral

minimo. Esclerosis vascular inducidas por Rt. Regimen mas utilizado M-VAC.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Protocolos de preservación de vejiga

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Protocolos de preservación de vejiga

european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 348–358

UROLOGY 69 (Supplement 1A), January 2007

UROLOGY 69 (Supplement 1A), January 2007

Protocolos de preservación de vejiga

Protocolos de preservación de vejiga

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Protocolos de preservación de vejiga

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Protocolos de preservación de vejiga

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Otras opciones terapéuticas

Terapia de radiación intersticial.(Osr 60-80%)

Hipertermia y Quimioterapia.

Terapia paliativa y salvataje local (Os 22%)

Campbell-Walsh Urology, 9th ed

ENFERMEDAD METASTASICA. Quimioterapia paliativa.

M-VAC. Gemcitabina(analogo a cistosina-arabinosa) Taxanos:Paclitaxel(taxol) y

Docetaxel(Taxotere). Trimetrexate.(antifolato)

Experimental: combinación trastuzumab con gemcitabina, paclitaxel y carboplatino.

A excepción de evidencias que sugieren que el

cáncer con alteración TP53 es susceptible a la quimioterapia, no hay claridad en que características le confieren sensibilidad o resistencia a Quimioterapia.

UROLOGY 67 (Supplement 3A), March 2006

ENFERMEDAD METASTASICA.

Quimioterapia paliativa

European Association of Urology 2009 guidelines

Enfermedad Metastasica:

Radioterapia Paliativa. Embolización paliativa de arteria hipogástrica. Cistectomía paliativa. Instilación intravesical de aluminio y formol Inmunoterapia

GRACIAS