ANATOMÍA

• Estómago: 5 partes • Según el origen de la neoplasia: síntomas y consecuencias diferentes. • También afecta al tto.: unión gastro-esofágica y cardias Tto. como cáncer de estómago. • 6 grupos linfáticos perigástricos: Temprana invasión linfática en 50%. • Órganos cercanos al estómago: el colon, el hígado, el bazo, el intestino delgado y el páncreas.

HÍGADO

La pared del estómago tiene cinco capas.

La capa más profunda es la

mucosa: producción HCl y

enzimas digestivos. Origen de la mayoría de los cánceres de estómago.

Bajo ésta una capa de apoyo

llamada submucosa, cubierta

por la muscularis, una capa de músculo que mueve y mezcla el contenido del estómago.

Las dos capas externas:

subserosa y serosa, actúan

como capas que envuelven al estómago.

ANATOMÍA

Fondo Esófago

Antro

Píloro

Uno de los cánceres más comunes en el mundo, aunque

disminuyendo en Occidente.

Neoplasia Maligna que se origina en el epitelio gástrico y

que progresivamente invade o compromete las diferentes capas

de la pared gástrica.

El tipo histólogico más frecuente: 96% es el Adenocarcinoma;

el 4% restante: Linfomas, Tumores Carcinoides, Sarcoma

de partes blandas (GIST).

DEFINICIÓN Y TIPOS

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

ADENOCARCINOMA: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA LAUREN

• DIFUSO - Incidencia creciente - No localizado - Estómago proximal - Tendencia metástasis - Peor pronóstico

• INTESTINAL

- Incidencia decreciente - Localizado - Estómago distal - H.Pylori - Mejor pronóstico

FACTORES DE RIESGO Sexo masculino.

Edad avanzada.

Habitantes de Japón, Islandia,

Chile, Colombia, Costa Rica.

Dietas con alto contenido de sal y

alimentos ahumados.

Nitrosaminas.

Consumo de cigarrillos.

Bajo nivel socio económico ( distal)

Helicobacter pylori.

mineros, expuestos a

asbesto y a serrín

Gastritis crónica atrófica.

Metaplasia intestinal.

Factores genéticos ( IL-IB,

IFNGR1, MTHF )

Síndrome de Peutz-Jeghers

Gastrectomía

Anemia perniciosa

DIETA

H. PLYLORI

FACTORES

GENETICOS

PREDISPOSICION

GENETICA GASTRITIS

CRONICA

SUPERFICIAL

GASTRITIS

CRONICA

ATROFICA

METAPLASIA

INTESTINAL

CANCER

GASTRICO

METÁSTASIS

FACTORES

AMBIENTALES

CÁNCER GÁSTRICO HEREDITARIO

Representa 1% de todos los casos.

Mutación germinal en gen E caderina (CDH1) en un 30 % aproximadamente.

Tipo difuso.

HELICOBACTER PYLORI

LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON H.PYLORI NO DESARROLLAN CÁNCER GÁSTRICO !!!!

Alta incidencia de H. Pylori en gastritis: papel en iniciar la lesión de la mucosa y desarrollo de gastritis atrófica crónica.

Tipo intestinal.

Se estiman 988000 casos nuevos en 2008 (7,8% total).

Cuarto cáncer más común en el mundo:

Pulmón>Mama>Colon-recto>Gástrico. (Sexto en

España)

> 70% en países desarrollados; 50% en Asia (China).

2ª causa de muerte por cáncer en el mundo (ambos

sexos). 736000 muertes (9,7% total). (Quinta en

España).

EPIDEMIOLOGÍA

: Es más frecuente en hombres que en mujeres, 2:1

: La Incidencia aumenta con la edad a partir de la cuarta

década, haciéndose máxima en la séptima. En nuestro medio la

edad media al diagnóstico está en torno a los 60 años.

similar a Mortalidad.

La ha disminuido en los últimos 15 años: la

Incidencia ha disminuido pues la Supervivencia apenas ha

mejorado.

malo (diagnóstico tardío): a

los 5 años 20-25%.

EPIDEMIOLOGÍA

ESTADIO AL DIAGNÓSTICO

17%

15% 68%

25−30% 10–15%

25–30%

30–35%

http://www.ncc.go.jp/en/ncch/annrep/2000

ESTADIFICACIÓN TNM

Cáncer Gástrico Avanzado

Pérdida de peso 92%

Dolor abdominal 74%

Anorexia 60%

Náuseas y Vómitos 46%

Plenitud epigástrica 35%

Masa epigástrica palpable 30%

Hemorragia digestiva 20%

Disfagia 20%

Metástasis 10%

Asintomática 2%

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Cáncer Inicial

• Asintomático

• Anemia

• Dispepsia 50%

Anamnesis y examen físico con valoración del peso y estado

nutricional

Permormance status ( PS)

Hemograma. Coagulación. Bioquímica. Marcadores CEA y CA

19.9

ECG

Esofagogastroscopia

Biopsia gástrica endoscópica

TAC toracoabdominal y pélvico

Ecoendoscópia. uTNM

¿ laparoscopia? ¿ gammagrafía ósea?

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

Tratamiento endoscópico: resección de

mucosa

(EMR)

Cirugía:

Gastrectomía

Linfadenectomía

Tratamiento multimodal:

- Neoadyuvante

- Adyuvante

Tratamiento paliativo

Gastrectomía

subtotal

Gastrectomía

polar

superior

Gastrectomía

total

CIRUGÍA ÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE CURATIVO

CIRUGÍA: CONSECUENCIAS

Nutr. Hosp. (2002) 17 (5) 236-239

QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)

QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)

En pacientes con cáncer gástrico operable o adenocarcinoma de esófago bajo disminuye el tamaño del tumor y el estadio y mejora significativamente TLP

y SG.

Estándar en Europa

QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)

QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)

PFS(meses): 17 vs 24.

OS(meses):20 vs 24.

Disminución riesgo muerte 25%

QT-RT ADYUVANTE (post-operatoria)

QT-RT ADYUVANTE (QT-RT post-operatoria)

La RT loco-regional + 5FU/LV mejora significativamente la SG y SLE en pacientes con cáncer

gástrico operado.

Estándar en EE.UU

QT-RT ADYUVANTE (QT-RT post-operatoria)

PFS(meses): 19 vs 30.

OS(meses):27 vs 36.

Disminución riesgo muerte: 24%

QT ADYUVANTE

QT ADYUVANTE

QT ADYUVANTE

Se considera

adicional al tratamiento

potencialmente

curativo (cirugía) cuando:

Enfermedad macroscópica resecada No existe enfermedad a distancia

Márgenes negativos

INDICACIONES: PS < 2. Edad <70 años. Adecuada función renal, hepática y medular. Estadios II - IV. (M0) T3-4, N + (no hacer en T2)

5FU 425 mg / m2 día x 5 días

+ LEUCOVORÍN 20 mg / m2 día x 5 días

X 1 CICLO

RT (45 Gy)

5FU 400 mg / m2

LEUCOVORÍN 10 mg / m2

4 primeros días y 3 últimos

5FU 425 mg / m2 día x 5 días

+

LEUCOVORÍN 20 mg / m2 día x 5 días

X 2 CICLOS

QT PALIATIVA

QT PALIATIVA

Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of

Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2

QT PALIATIVA

1. Mejor terapia de apoyo vs quimioterapia

2. Monoagente vs combinación 13 estudios (1522 pacientes)

3. Combinaciones Con Fluoruracilo

Sin Fluoruracilo

35 estudios (4274 pacientes)

4. FU/DDP/Antraciclinas vs FU/DDP

5. FU/Antraciclinas/DDP vs sin DDP 10 estudios (1648 pacientes)

5 PREGUNTAS

>50

1. Quimioterapia vs mejor terapia de apoyo

Número de

estudios

Número de pacientes

MTA (meses)

QT (meses)

OS

3

184

4.3

11

TTP

2

144

2-2.7

6.5-7.8

Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for

advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005

Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2

2. Monoagente vs combinación

Número de

estudios

Número de pacientes

MonoQT (meses)

PoliQT (meses)

OS

10

1338

5.9

7.0

Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for

advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005

Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2

Regimen Reference Drug, dose Cycle duration, days

ECF Findlay, M; 1994

Epirubicin: 50 mg/m2 d1

21 days Cisplatin: 60 mg/m2 d1

5 FU: 200mg/m2/day continuous infusion

ECX Cunningham, D; 2008 (REAL-2)

Epirubicin: 50 mg/m2 d1

21 days Cisplatin: 60 mg/m2 d1

Capecitabine:625 mg/m2 twice daily

EOX Cunningham, D; 2008 (REAL-2)

Epirubicin: 50 mg/m2 d1

21 days Oxaliplatin 130 mg/m2 d1

Capecitabine: 625 mg/m2 twice daily

DCF Van Cutsem, E; 2006

Docetaxel 75 mg/ m2 d1

21 days Cisplatin 75 mg/m2 d1

5-FU: 750mg/m2/day continuous infusion, d1-d5

Cisplatin/ irinotecan Ajani, J; 2002

Cisplatin: 30 mg/m2 weekly

� Irinotecan: 65 mg/m2 weekly for 4 of every 6 weeks

FOLFIRI Bouche, O; 2004

LV 200mg/m2 over 2 hr d1, d2

14 days

5 FU: 400 mg/m2 bolus d1, d2 then 600/m2 over 22 hours d1, d2

Irinotecan: 180 mg/m2 d1

3. Combinación CON/SIN 5FU

4. 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5-FU/cisplatino (Sin antraciclinas)

Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for

advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005

Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2

5 - 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5-FU/antraciclina (Sin cisplatino)

DOCETAXEL Phase III TAX 325 superiority study

(TCF vs CF)

OXALIPLATIN Phase III REAL-2

non-inferiority study (EOF vs EOX vs ECF vs ECX)

Phase III superiority study (FLO vs FLC)

ORAL FLUOROPYRIMIDINES (S-1, capecitabine)

Phase III non-inferiority study (CX vs CF)

IRINOTECAN

Phase III V306 non-inferiority study (IF vs CF)

PACLITAXEL

Phase II

GEMCITABINE

Phase II

TARGETED BIOLOGICAL THERAPIES (eg bevacizumab, cetuximab)

Pre-clinical to Phase II

AGENTES ACTIVOS

QT PALIATIVA

1. La quimioterapia es mejor que la mejor terapia de apoyo.

2. Los poliagentes son mejores que los monoagentes.

3. El fluoruracilo puede ser remplazado por otro agente, pero se

incrementa la toxicidad en forma sustancial, por lo que se

recomienda que sea incluido.

4. Los tripletes con antraciclinas, cisplatino y fluoruracilo son

mejores que los dupletes con un beneficio de magnitud pequeña

pero real con un incremento en la toxicidad a más agentes sean

utilizados.

CONCLUSIONES

REAL-2 TRIAL

REAL-2 TRIAL

To-Ga TRIAL

5-FU/Xeloda+CsP 5-FU/Xeloda+CsP + Trastuzumab

p

SG 11.1 meses 13.8 meses 0.0048

SLP 5.5 meses 6.7 0.0002

TRATAMIENTO

A) TRATAMIENTO PERIOPERATORIO (MAGIC): -ECOG 0-1. -Adenocarcinoma gástrico, de unión gastroesofágica o de tercio inferior esofágico. -Estadio ≥ II. Pacientes resecables al diagnóstico. -Buena función hepática, renal, cardiaca y medular. -Pacientes sin sangrado digestivo activo ni obstrucción gástrica

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLE

ECF:

o Epirrubicina: 50 mg/m2 día 1 o Cisplatino: 60 mg / m2 día 1 cada 3 semanas

o Fluoracilo 200 mg / m2 /día en IC

CASO CLÍNICO

Varón de 62 años que acudió a urgencias por astenia de dos semanas de evolución. Se le detecta anemia microcítica y deriva al S. Digestivo. Se realiza EDA que informa que a nivel del antro hay una gran masa ulcerada sin llegar a estenosar la luz. La biopsia es compatible con adenocacinoma. Otras: Ecoendoscopia confirmatoria. Varias adenopatías. Serología: CEA Y CA19.9 normales. 8/11/11: Derivado a S. Oncología. Juicio Clinico y radiológico: uT3N1Mo: (Estadio IIb).

QT NEOADYUVANTE con ECF

CASO CLÍNICO

25/1/12: Se realiza una Ecoendoscopia tras tres ciclos de QT:

uT2N1Mo. Se programa cirugía.

10/2/12: Es intervenido mediante Gastrectomía total.

Valoración: Adenocarcinoma tipo intestinal, bien diferenciado que

infiltra submucosa sin alcanzar muscularis(pT1). Libres de tumor

las 16 adenopatías (pN0): pT1N0M0.(Estadio IA).

1/3/12: Se reinica tres ciclos QT.

27/5/12: Finaliza QT e inicia revisiones.

Actualmente: Continúa con revisones cada tres meses.

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLE B) TRATAMIENTO ADYUVANTE O POSTOPERATORIO (McDonald): - ECOG < 2. - Adecuada función renal, hepática y medular. - Estadios: pT3-T4 y/o pN+. - Edad menor o igual a 70 años.

- 5 ciclos de 5FU-LV (1 ciclo cada 28 días):

1º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días. 2ª ciclo (4 primeros días de la RT): 5FU 400 mg/m2/d e Isovorin

10 mg/m2/d x 4días. 3ª ciclo (3 últimos días de la RT): 5FU 400 mg/m2/d e Isovorin 10

mg/m2/d x 3días. 4º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días. 5º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días.

- RT: 45 Gy en 25 fracciones (5 semanas).

CASO CLÍNICO

Paciente de 56 años remitida a C. Digestivo de modo urgente

por el médico de cabecera por epigastralgia y hemorragia digestiva

realizándose EDA. Hallazgos: En subcardias zona de mucosa con

biopsia + para adenocarcinoma.

30/06/09: Intervenida mediante gastrectomía, omenectomía

y esofagoyeyunostomía en Y de Roux. Adenocarcinoma pobremente

diferenciado tipo difuso que infiltra pared llegando a serosa (pT3), y

metástasis en 6 de las 18 adenopatías aisladas (pN2) y bordes (-).

pT3N2M0: (Estadio IIIa).

30/07/09: En C.Oncología inicia esquema McDonald con 5

ciclos de 5FU-LV + RT que finaliza en 12/09. Comienza revisiones.

CASO CLÍNICO

14/01/10: Se observa en TC una lesión de mal definida de

unos 2 cm en el segmento IV del hígado no presente en TC

anteriores. JC: Progreso de CA Gástrico a nivel hepático. PLAN:

Inico QT 2ªlínea con DCX cada 21 días pues ECOG 2. Finaliza en

5/10.

10/06/10: Laparotomía con lobectomía izquierda. JC:

Enfermedad venoclusiva, no se advierte lesión tumoral.

Actualmente: Continúa en seguimiento, sospecha clínica

de enfermedad pero sin evidencia de la misma en pruebas de imagen

y MT normales.

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICO

A) En pacientes con ECOG < 2 y adecuada función renal, hepática, cardiaca y medular: ECX x 6-8 ciclos.

B) En pacientes con insuficiencia renal, o contraindicación de

sobrecarga hídrica: EOX x 6-8 ciclos. Epirrubicina: 50 mg/m2 día 1 Oxaliplatino: 130 mg / m2 día 1 Capecitabina 625 mg / m2 /12 horas continuo. C) En pacientes HER-2 neu positivos, valorar: Herceptin 8 mg/kg seguido de 6 mg/kg d1 Cisplatino 80 mg/m2 d1 Capecitabina 1000 mg/m2/12 h d1-14 ó Fluoracilo 800 mg/m2 IC dias 1-5 . D) En pacientes con edad avanzada, ECOG > 2, valorar: Capecitabina 1000-1250 mg / m2 /12 h d1-14 cada 3 semanas .

cada 3 semanas

cada 3 semanas

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICO

Tratamiento individualizado en pacientes con buen estado general. Entre otros: FOLFIRI DOCETAXEL-CISPLATINO cada 3 semanas: - Docetaxel 75 - 85 mg/m2 dia 1. - Cisplatino 75 mg/m2 dia 1. IRINOTECAN 300 - 350 mg/m2 cada 3 semanas. CAPECITABINA 1250 mg/m2/ 12 horas durante 14 dias cada 21 dias

2ª LINEA:

CONCLUSIONES

Estadios < II: Cirugía

Tumores operados estadio ≥2: QT+RT en

esquema McDonald

Tumores localmente avanzados y operables

estadio (Estadio II-III ) : QT neoadyuvante con

esquema MAGIC.

Tumores metastásicos (Estadio IV): QT paliativa

GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIÓN