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Capítulo 7
SECTOR SALUD8
La contratación del Fondo Financiero Distrital de Salud, FFDS, durante 2008 y 2009 alcanzó
un valor de 3 billones 108.000 millones de pesos. El FFDS es el instrumento de gestión
financiera de la Secretaría Distrital de Salud, SDS. Alrededor de un 40% de sus recursos
provienen de la nación (sistema general de participaciones, etc.).
Tomados en paquete, los contratos más grandes del fondo son los celebrados con los 22
hospitales de la red pública distrital y los suscritos con las EPS del régimen subsidiado,
EPSs.
Las operaciones con la red hospitalaria pública se dirigen, fundamentalmente, a atender la
población vinculada –personas pobres no cubiertas por la seguridad social en salud– y a
costear el Plan de Intervenciones Colectivas, PIC (promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, programas como Salud a su Casa y Salud al Colegio, entre otros). La cuantía
de la contratación con los hospitales varía mucho. Así, en 2009 la más alta fue la del
hospital Simón Bolívar, $55.800 millones según datos de la Contraloría de Bogotá; el
hospital de Nazaret, en el otro extremo de la escala, contrató la décima parte, $5.875
millones.
El régimen subsidiado proporciona seguridad social en salud a las personas afiliadas al
Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBÉN), que
es un instrumento para conseguir que el gasto social sea asignado a la población más
pobre y vulnerable. Las EPSs son escogidas, en principio, por los propios asegurados.
Como las EPSs, a su vez, contratan servicios con los hospitales de la red pública, buena
parte del dinero que el FFDS les entrega a aquéllas les llega a éstos –según la ley, como
mínimo el 60% de la contratación de las EPSs con las instituciones prestadoras de servicios
de salud, IPS, debe realizarse con los hospitales de la red pública; esta disposición no
recibe cabal cumplimiento–.
El siguiente cuadro muestra los valores contratados por el Fondo Distrital de Salud con los
hospitales y las EPSs durante los dos primeros años de la administración Moreno Rojas:
8 Los valores que se mencionan en este capítulo están expresados en precios constantes de 2009, a menos
que se indique algo distinto.
Cuadro 7.1
Ingresos de la red pública hospitalaria y de las EPSs provenientes del
FFDS (millones de $ 2009)
Entidades Ingresos 2008-2009
Hospitales (1) 1.142.664
EPS (2) 806.401
Fuente: (1) elaboración propia a partir de datos del SIVICOF de la Contraloría
de Bogotá; (2) elaboración propia a partir de información de la SDS a la CSC.
Tomados individualmente, no en bloque, los contratos con las EPSs son los de mayor
magnitud en la Secretaría. Así lo deja ver el siguiente cuadro, referente a los 12 mayores
contratos del FFDS excluyendo hospitales –en él aparecen todas las EPSs que reciben
recursos del FFDS y solo tres empresas que no pertenecen a esa categoría: Unión
Temporal Trasporte Ambulatorio, Consorcio Megaconstrucciones Hospitalarias y
Laboratorios Wyeth Inc–:
Cuadro 7.2
Mayores contratistas del FFDS
(sin hospitales de la red pública distrital)
(millones de $ de 2009)
Contratistas Valor contratos
2008-2009
Humana Vivir ARS 206.158
Salud Total 173.103
Solsalud EPS 107.623
Unión Temporal Transporte Ambulatorio (*) 67.204
Colsubsidio 86.342
Unicajas 75.404
Mutual Ser 48.277
Caprecom 37.980
Ecoopsos 38.068
Salud Condor 33.446
Consorcio Megaconstrucciones Hospitalarias 19.854
Laboratorios Wyeth 7.327
Total 900.785
Fuente: elaboración propia a partir de información de la Secretaría Distrital de Salud. (*) SIVICOF de la Contraloría de Bogotá.
A propósito de la EPSs cuyos contratos son más grandes: según un estudio de la
Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas de diciembre de 2009, reseñado en
semana.com, Humana Vivir ocupó el último lugar entre 21 EPS en una encuesta de
percepción de la calidad, el cumplimiento y la confianza.
A la Comisión de Seguimiento de la Contratación Distrital, CSC, le fueron planteados
problemas estructurales de la operación de la Secretaría de Salud que generan riesgos de
corrupción. Tienen que ver con la estructuración de los procesos licitatorios, las auditorías
sobre las EPSs, las IPS y los hospitales públicos, los modelos de operación y financiación de
estos últimos y su repolitización.
El caso de las ambulancias y los contratistas de Sahagún: el contrato con la Unión
Temporal Transporte Ambulatorio
El contrato con esta unión temporal es el más grande del FFDS, si se excluyen los de las
EPSs y los hospitales públicos.
Durante el gobierno de Luis Eduardo Garzón se visualizó la importancia de organizar un
servicio de ambulancias a la altura de las necesidades de Bogotá y se adoptó un plan
piloto por varios meses para explorar alternativas. Posteriormente se abrió el proceso
licitatorio para adjudicar la operación por un período de casi tres años. El contrato tendría
un valor de $67.000 millones. El contratista tendría que suministrar 70 ambulancias
dotadas de un equipo médico y paramédico, capaces de operar 24 horas, en tres turnos.
Se ganó la licitación la Unión Temporal Transporte Ambulatorio, integrada por tres
sociedades: Transporte Ambulatorio Médico Ltda. (con el 30% del capital del consorcio),
Suárez y Silva Ltda. Ingenieros Contratistas (50%) y J. A. Asociados S. A. (20%).
La experiencia en la operación de ambulancias exigida en la licitación fue aportada por la
primera de las sociedades mencionadas.
Suárez y Silva Ltda., tiene por socios a Juan Carlos Aldana Aldana (97.7% del capital) y
Wilson Bula Ramos (0.3%), ambos con cédula de Sahagún, Córdoba. Su objeto social
consistía en la construcción, consultoría o desarrollo en cualquier ramo de la ingeniería,
civil, eléctrica, mecánica, etc., y en el aprovechamiento de materiales relacionados con la
minería. El 15 de abril de 2009, un mes exacto antes de la apertura de la licitación, amplió
su objeto a una amplia gama de servicios de salud, que incluyeron “la prestación de
servicios de salud como operador a nivel de Atención Prehospitalaria, Ambulatoria y Post
hospitalaria, mediante el suministro y uso de diferentes unidades móviles debidamente
acondicionadas y dotadas, asesorando y prestando atención médica y paramédica para
traslado de pacientes adultos y pediátricos que presenten patologías médicas y/o
traumáticas, garantizando así las necesidades y derechos de atención de urgencias,
emergencias, desastres y eventos similares de la población residente en Bogotá D.C. y en
las demás regiones de la República de Colombia”.
El caso de J. A. Asociados S. A. es similar. Es una empresa barranquillera cuyo objeto, hasta
2009, se contraía al diseño y ejecución de obras civiles y construcciones públicas y
privadas. Su gerente es Jairo Ramón Aldana Bula, cedulado también en Sahagún y
posiblemente pariente de los socios de Suárez y Silva Ltda. Ya con anterioridad, J. A.
Asociados S. A. había licitado con Suárez y Silva Ltda. para la construcción de vías
(Consorcio Vías Atlanticenses). También participó en un consorcio con H y H Arquitectura
S. A., cuyo gerente es el barranquillero Javier Haddad, señalado por Alejandro Botero
como socio y amigo de Emilio Tapia –H y H Arquitectura hace parte del consorcio
contratista de una obra de valorización en Bogotá, del que también forman parte una
sociedad del grupo de Julio Gómez, Constructora Inca Ltda., y la sociedad a través de la
cual opera Tapia, Geos Consulting S. A. S.–.
Comoquiera que sea, las tres empresas que forman la unión temporal ganadora no han
conformado nunca una unidad administrativa y de mando que garantice sinergias
exitosas.
Para cumplir con el requisito de tener un cupo de crédito bancario por $3.500 millones, La
Unión Temporal Transporte Ambulatorio presentó una certificación de BANCOLOMBIA
que era claramente contradictoria en sus términos. El banco comenzó por decir:
“certificamos que los señores Suárez y Silva Ltda. Ingenieros Contratistas […] tienen un
cupo de crédito aprobado con nuestra entidad por […] $3.500.000.000”. Pero agregaba, a
renglón seguido: “La presente comunicación no genera compromiso alguno por parte de
BANCOLOMBIA y la realización de cualquier operación está sujeta, entre otras, a las
siguientes condiciones: (i) a la aprobación y/o disponibilidad del cupo de crédito; […] (iii) a
la disponibilidad de recursos de nuestra tesorería”. Esto equivalía a decir que el cupo de
crédito estaba aprobado pero quedaba sujeto a ser aprobado. Una fórmula así no
proporcionaba la certeza necesaria para llenar el respectivo requisito y así fue planteado
por los otros licitantes. No obstante, la Secretaría de Salud lo dio por cumplido.
Según los términos definidos por la Secretaría, la empresa que se ganara la licitación tenía
que estar en condiciones de prestar el servicio a las pocas semanas de adjudicarse el
contrato. Todavía no está comprobado, a pesar del tiempo transcurrido, que el consorcio
contratista cumpla esas condiciones. Lo grave del asunto es que se está jugando no solo
con la salud sino con la vida de la gente.
Hospitales construidos por Julio Gómez
Por su magnitud, el contrato del FFDS que sigue (excluyendo a las EPSs) al de las
ambulancias, es el celebrado para construir la sede de El Tintal del Hospital del Sur. Se
trata del único centro hospitalario cuya edificación ha sido contratada durante la
administración Moreno.
El contrato fue suscrito a finales de 2008, por un valor cercano a los $20.000 millones (no
aparece registrado en el portal Contratación a la Vista). Le fue adjudicado al Consorcio
Megaconstrucciones Hospitalarias, compuesto por Constructora Arkgo Ltda., de propiedad
de Gómez, que aporta el 65% del capital del consorcio, y Obras y Diseños S. A. que aporta
el 35%.
Las empresas de Julio Gómez han participado en la construcción de otros hospitales
distritales edificados recientemente. Así ocurrió con el de Meissen, que fue contratado en
2006 por más de $33.000 millones. El contrato fue adjudicado al Consorcio Hospital
Meissen Ciudad Bolívar cuyos miembros fueron Constructora Arkgo (69% del capital),
Armando Cortés (20%) y Obras y Diseños (10%).
La Comisión de Seguimiento fue advertida del hecho de que los costos de construcción
por unidad de área de los hospitales contratados por la Secretaría de Salud en los años
más recientes, superan con creces los de los centros hospitalarios de propiedad de las EPS
y las IPS privadas de las mismas características. La Comisión, sin embargo, no alcanzó
hacer investigaciones para constatarlo.
Las auditorías
La SDS es la autoridad territorial de salud y, como tal, le corresponde ejercer la rectoría
sobre todas las entidades del sistema de seguridad social en salud en Bogotá. Además, en
su condición de contratante, a través del FFDS, de las EPSs, los hospitales de la red pública
y las IPS –hospitales y clínicas privados que conforman la red complementaria y también
prestan servicios a la población vinculada– debe ejercer auditoría sobre los contratistas,
para garantizar el cumplimiento de sus obligaciones.
La SDS contrata el ejercicio de las auditorías con terceros. Éstos, de acuerdo con reportes
recibidos por la CSC, no la ejercen de manera rigurosa. La Secretaría, por su parte, no
realiza una buena interventoría sobre las auditorías. Eso se presta para muchas
irregularidades: incumplimiento de obligaciones legales y contractuales por las entidades
auditadas, sobrefacturación, doble cobro y pago de un mismo servicio…
De un tiempo para acá la Secretaría permitió que las auditorías fueran realizadas por
contadores y revisores fiscales que saben auditar cuentas pero no procedimientos y
servicios de salud. También ha sido frecuente la prórroga de las auditorías, por falta de
apertura oportuna de nuevos procesos de selección del contratista.
Los hospitales públicos
Según se le dijo a la CSC, durante los gobiernos del Polo se habría perdido transparencia
en la selección de los gerentes de los hospitales y se habrían repolitizado esos centros de
salud –por la influencia de concejales y congresistas–. Una expresión de eso sería la
ampliación del personal administrativo, a costa del asistencial (médicos, enfermeras, etc.),
bajo la modalidad de órdenes de prestación de servicios.
Adicionalmente, se estaría presentando una distribución discrecional de ciertas líneas de
recursos (inversiones en infraestructura y otras, convenios de desempeño, que son formas
de financiación a la oferta…) hacia algunos hospitales. Varios de esos centros habrían
subcontratado servicios de salud con terceras entidades, incluso entregándoselos en
concesión, bajo condiciones muy favorables para éstas y generadoras de costosos pasivos
para los hospitales. En similares condiciones de desequilibrio estarían negociando con
distintos tipos de proveedores (equipos, medicamentos, vigilancia…).
Comoquiera que sea, la situación de los centros hospitalarios es dramática. Como la Ley
100 de 1993 suprimió casi del todo los subsidios a la oferta, quedaron dependiendo de las
ventas de servicios a las EPSs y a los entes territoriales, en este último caso para la
población vinculada y el PIC. En la medida en que esa población ha ido siendo afiliada al
régimen subsidiado por mandato de la Ley 1122 de 2007, se ha acrecentado el papel de
las EPSs. Sin embargo, éstas tienen incentivos para demorar o negar los pagos a los
hospitales, y se han ido integrando verticalmente con IPS de su propiedad. En general, las
EPSs y las IPS privadas les imponen muchas barreras a los afiliados pobres para el acceso a
los servicios y los que les prestan son de baja calidad. Tampoco tienen interés en las
actividades de prevención de la salud. Todo eso explica que muchos índices de salud de la
población vinculada sean mejores que los de las personas cubiertas por el régimen
subsidiado. De marchitarse la red pública empeorarán, pues, las condiciones de los
bogotanos pobres.
Sin embargo, los hospitales estarían sufriendo también los efectos de otro tipo de
privatización: la que se cumple en beneficio de los políticos que los controlan, de ciertos
subcontratistas de bienes y servicios y de los funcionarios deshonestos que se coluden con
ellos.
A continuación se presentan cifras que corroboran algunos de los planteamientos que se
le hicieron a la CSC. El siguiente cuadro muestra cómo a partir de 2008 cae radicalmente y
se vuelve negativo el resultado neto operacional de todas las categorías de hospitales.
Cuadro 7.3
Resultado neto operacional de la red pública hospitalaria 2006-2009
(miles de $ de 2009)
Nivel de atención 2.006 2.007 2.008 2.009
Nivel III (3.588.937) (2.123.341) (30.690.911) (22.091.286)
Nivel II 16.391.637 10.823.258 (12.493.586) (4.600.807)
Nivel I 18.513.060 18.116.125 (8.462.182) (11.984.570)
Toda la Red 31.315.760 26.816.041 (51.646.680) (38.676.663)
Fuente: elaboración propia a partir de datos de la Contaduría General de la Nación.
La caída del resultado neto operacional es particularmente fuerte en los hospitales del
nivel III. Esto puede estar relacionado con el hecho de que en esos centros hospitalarios
crecieron intensamente los costos generales: se triplicaron o casi en valores absolutos y se
duplicaron en términos relativos.
Cuadro 7.4
Costos generales hospitales de la red pública 2006-2009
(miles de $ de 2009)
Nivel de atención Item 2.006 2.007 2.008 2.009
Nivel III Costos generales 40.129.100 51.039.237 63.753.968 113.071.101
% part. en costos totales 16% 18% 22% 35%
Fuente: elaboración propia a partir de datos de la Contaduría General de la Nación.
Los costos (a diferencia de los gastos) son cuentas directamente relacionadas con la
misión de los hospitales como centros de salud. Los distintos de los generales son,
básicamente, los materiales (medicamentos, etc.) y los sueldos y salarios del personal
médico y asistencial incorporado a la nómina. Los costos generales abarcan una amplia
gama de servicios misionales que van desde los servicios personales del área de la salud
distintos de los de la nómina, hasta los médico quirúrgicos, de diagnóstico y hospitalarios.
Los costos generales son, pues, la cuenta de los subcontratos. Su incremento constituye
una oportunidad objetiva para la corrupción.
La caída del resultado neto operacional relacionada con el aumento de los costos
generales puede ser, a su vez, una de las causas del incremento de los pasivos (cuentas
por pagar) de los hospitales del nivel III.
Cuadro 7.5
Cuentas por pagar de los hospitales del nivel III. 2006-2009
(miles de $ de 2009)
Nivel de atención Item 2.006 2.007 2.008 2.009
Nivel III Cuentas por pagar 67.254.411 82.140.462 96.875.111 142.713.807
% crec. anual 22.1% 17.9% 47.3%
Fuente: elaboración propia a partir de datos de la Contaduría General de la Nación.
A decir verdad, las cuentas por pagar crecieron en los hospitales de todos los niveles, pero
solo en los del III el aumento parece deberse al fuerte incremento de los costos generales,
en otras palabras, de la contratación de servicios con terceros.
Es de presumir que el endeudamiento acelerado de ciertos hospitales, básicamente con
sus proveedores, les está generando costos financieros elevados –sus acreedores les
cargan tasas altas de interés–. En ese orden de ideas, la presión por darle liquidez a esas
instituciones podría estar redundando, antes que nada, en beneficios para los
subcontratistas.
Esta crisis financiera ocurre en medio de una gran elevación del presupuesto de la salud
en Bogotá, que pasó de $1,1 billones en 2005 a $2,1 billones en 2010.
Como los males no vienen solos, la falta de liquidez obliga a los hospitales a pagar a
cuenta gotas, lo que encarece los precios de los insumos. Esto es particularmente cierto
con los medicamentos, porque deben recurrir a distribuidores que les dan mayores plazos
pero les imponen precios más caros –y que probablemente se prestan a transacciones
equívocas–.
Un ejemplo de gran proveedor de medicamentos distinto a los fabricantes es el de un
distribuidor contratado a veces como establecimiento de comercio, bajo el nombre de
Depósito de Drogas Boyacá, y a veces como persona natural, bajo el de Rafael Antonio
Salamanca. De 2005 a 2007, durante la administración Garzón, fue el 8º contratista de la
red hospitalaria pública (por el valor de sus contratos), por debajo de varias cooperativas
de trabajo asociado y laboratorios. En esos tres años, sus operaciones ascendieron a
$4.406 millones. Entre 2008 y junio de 2010 sus contratos saltaron a los $19.220 millones,
con lo que se convirtió en el tercer contratista de la red, por debajo sólo de dos
cooperativas de trabajo asociado.
Podrían reseñarse muchos ejemplos de manejo irregular de los hospitales. Por razones de
espacio, solo se traerán a cuento dos.
Una licitación inquietante: la dotación del Hospital de Meissen
En 2008 el Hospital de Meissen abrió un proceso para contratar la dotación de la totalidad
de sus áreas clínicas y administrativas con equipos médicos, de diagnóstico e imágenes
diagnósticas, mobiliario, laboratorio, instrumental quirúrgico, instrumental y equipo
odontológico, equipo de sistemas y comunicaciones y electrodomésticos, entre otros.
La Ley 100 de 1993 dispone que las Empresas Sociales del Estado se rigen por el derecho
privado en materia de contratos –lo cual no quiere decir que puedan irrespetar los
principios generales de la contratación pública–. Conforme a eso el Hospital de Meissen
estructuró en este caso la selección del contratista a partir de una invitación pública pero
introdujo restricciones a la competencia que generan inquietudes.
La convocatoria dividió la dotación del hospital en tres grandes grupos –equipos
biomédicos, administrativos y de informática– los cuales se subdividieron en lotes que
agrupaban ítems heterogéneos. Está fórmula obligaba a los proponentes a acudir muchas
empresas para estructurar sus ofertas y dificultaba la participación en el proceso.
Solo le permitieron a los proponentes conocer y hacer observaciones sobre el aparte
técnico de las ofertas de sus competidores, no la totalidad de las mismas.
De 43 empresas que se inscribieron para participar solo siete presentaran propuestas.
Todas ellas fueron inhabilitadas jurídica y financieramente, con excepción de la Unión
Temporal Nuevo Hospital de Meissen 2008, que se presentó como proponente de los tres
grupos y se quedó con todos.
El contrato resultante se celebró por $17.194 millones. La unión temporal mencionada se
convirtió en la cuarta contratista, en orden de magnitud, de la red hospitalaria pública
(después de dos cooperativas de trabajo asociado y de Rafael Antonio Salamanca). De las
entidades y personas que la conforman solo una, Hospimedics, que tiene el 18.74% de
capital, proviene del sector salud.
Irregularidades en el hospital más grande, el Simón Bolívar
Hace pocas semanas, un grupo de más de 50 profesionales de la salud que trabajan allí le
dirigieron una carta al superintendente nacional de salud, Conrado Adolfo Gómez, para
que adopte correctivos sobre la situación del hospital.
Según quienes suscriben la carta, muchos de los miembros del personal asistencial –
médicos generales y especialistas, enfermeras, camilleros…– son vinculados mediante
contratos que se renuevan mensual, bimensual o trimestralmente, y están sometidos a
mucha inestabilidad. Frecuentemente se cita a los coordinadores de las áreas para
preguntarles de cuáles de los profesionales se puede prescindir. A éstos se los deja a veces
trabajar varios días del período subsiguiente al contratado y se les notifica que no se les
renovará el contrato y no se les pagarán esos días de trabajo.
Desde que se posesionó el actual director del Hospital, Luis Guillermo Cantor Wilches, a
finales de 2009, se incrementó mucho la nómina administrativa de supernumerarios. Se
celebraron contratos laborales con más de 100 empleados nuevos, en menos de seis
meses. En las oficinas no había sitio disponible para los tantos empleados. “Por vía de
ejemplo”, escriben los médicos, “señalamos el caso del consultorio en donde se atendía
consulta ginecológica[,] el que debió dar paso a una oficina de atención al usuario”. Según
los denunciantes, dos de las personas así vinculadas fueron la esposa y la hija del
funcionario de la Contraloría de Bogotá que dirige los grupos de auditoría en el hospital.
Entretanto, ni el número de pacientes atendidos en el hospital ni el personal asistencial
creció en la misma proporción.
Mientras hay únicamente siete médicos internistas se contrataron 11 abogados, varios de
los cuales no asisten a laborar (antes había solo tres abogados). No hay médico internista
en el servicio de urgencias entre las 3 y las 7 p.m.
Faltan médicos con esa especialidad en el turno de la noche –fueron reemplazados por
médicos generales, que no son idóneos para sustituirlos en un hospital de nivel III–. Sin
embargo, la Oficina de Atención al Cliente pasó de tener 3 empleados a contar con 11.
Cantor Wilches es una persona cercana a la Casa Moreno Rojas. El centro asistencial que
él gerencia es uno de los hospitales en cuya marcha, según se le informó a la Comisión de
Seguimiento, tiene influencia el senador Iván Moreno. También la tendría en el Hospital
de Engativá y en el de Fontibón. Vale recordar, a propósito del aumento del personal
administrativo en el Simón Bolívar desde finales de 2009, que a mediados del primer
semestre de 2010 se celebraron elecciones para el Congreso.
Está previsto que el Hospital Simón Bolívar inicie la construcción de una segunda torre,
por un valor de $60.000 millones.