REVISION BIBLIOGRAFICACARCINOMA

MEDULAR DE TIROIDES MARIA MONICA

GARCIA FALCONE

CLASIFICACION TUMORES DE TIROIDES WHO 2004

Tumor neuroendocrino derivado de las células C (antes llamadas células parafoliculares) que secretan calcitonina.

5-10% de los carcinoma tiroideos.

DEFINICION

ESPORADICO:-75-80%.-40-60 años.-Solitario/unilateral.

HEREDITARIO:-20-25%.-Jóvenes (35 años).-Bilateral, con hiperplasia de células C multicéntricas.-Por MEN 2A o 2B (mutaciones germinales en el protooncogen RET), síndrome de ca. Medular de tiroides familiar, enfermedad de von Hippel-Lindau o neurofibromatosis.-Se sospecha por screening con calcitonina sérica o análisis de protooncogen RET en sangre periférica

Solitarios o múltiples.Característicamente NO encapsulados.Sólidos, pardo claros amarillentos, duros,

pueden ser infiltrantes.Localización: en la parte media o alta de la

glándula (donde hay mayor concentración de células C).

Tumores más grandes tienen hemorragia y necrosis.

MACROSCOPIA

Células tumorales: Redondas, poligonales o ahusadas que se organizan en nidos, cordones o

folículos, separados por bandas de tejido conectivo. Citoplasma granular y núcleos ovales o redondos con cromatina granular.

Estroma: Amiloide, producto del deposito de calcitonina; Muy vascularizado con configuración glomeruloide o largos cordones de

vasos; Considerables depósitos cálcicos.

Otros hallazgos: Mucina en 42%. Frecuentemente infiltración angiolinfativa. Ocasionalmente marcado infiltrado neutrófilo, células tumorales oncocitas

o patrón papilar. Pueden atrapar folículos.

Resto de la tiroides: Presencia de hiperplasia de células C en casos familiares pero NO en

esporádicos.

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS

PATRONES Y VARIANTES HISTOLÓGICAS

Patrones Variantes

Patrón lobular. Patrón solido. Patrón papilar. Patrón psedo-papilar.

Variante encapsulada. Tipo amphicrino (secreción

exo- (mucina) y endocrina). Variante células redondas. Variante de células gigantes. Variante de células claras. Variantes con pigmento

melanico. Variante oncocitica. Variante en anillo de sello.

Calcitonina: informar el numero de celulas positivas.

También: Péptido relacionado a la calcitonina, CEA, Citoqueratinas de bajo peso molecular, Cromogranina A y B, Sinaptofisina, Enolasa neurona especifica, TTF-1, Receptores de progresterona.

La calcitonina, CEA y tiroglobulina son útiles en citología.

UTILIDAD DE TÉCNICAS DE IHQ

NEGATIVO:-Tiroglobulina,-Receptores Estrogenicos

Extendidos muy celulares.Las células plasmocitoides con uni- o binucleadas que

se organizan en sincitios.Células ahusadas y poligonales, con abundante

citoplasma.Presentan gránulos rosados azurofilicos e inclusiones

intra-nucleares.Ocasionalmente, presencia de amiloide.

CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS

Mutaciones estimulantes de RET diferentes a las del carcinoma papilar.

Esporádicos tienen mutaciones somáticas.Según la mutación presente el paciente

posee riesgo diferente (categorias).Penetrancia de 100%.

Se recomienda tiroidectomía profiláctica (?).

Agresividad del CMT según las mutaciones implicadas.

CARACTERÍSTICAS MOLECULARES

Carcinoma de células de Hürthle: citoplasma eosinofilico no amphophilic, no bandas fibrosas que dividen las células en nidos.

Carcinoma Insular: positividad para thyroglobulin, calcitonina negativo, no amiloide.

Carcinoma neuroendocrino metastasico: folliculotropism y rosetas, negativo para calcitonin, focal / negativp para CEA.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Raramente hallazgo en control clínico.Centellograma: Nódulo de bordes definidos frío.

Síntomas:Compresivos: ronquera, disfagia.Paraneoplásicos: diarrea por VIP, cushing por ACTH

Laboratorio:Calcitonina y cromogranina A elevadas.Se monitorea recurrencia con calcitonina.Raramente es negativo para calcitonina.

CLINICA E IMAGENES

Infiltra localmente.Metástasis a ganglios cervicales y mediastínicos, Pulmón, Hígado, y Hueso.

Las metástasis pueden ser la presentación inicial de la enfermedad y suelen contener amiloide.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

80% de supervivencia a 5 años.Al Dx valores de Ca por arriba de 400pg/Ml sugieren enf. a

distancia.

FACTORES PRONOSTICOS

Mal pronostico Buen pronostico

Estadio avanzado Estadio precoz

Edad (+ viejo), Metástasis en ganglios

cervicales, Varón, Variantes esporádicas, Alto índice mitótico, variante de células pequeñas, mutación RET somática,

Edad (+ joven), Mujer, Formas familiares, Microcarcinoma.

Quizás: Frecuencia de perdida de alelos en genes de supresores tumorales.

Tiroidectomía total (especialmente indicado para formas familiares por su bilateralidad)

+Vaciamiento cervical.

TRATAMIENTO

El tratamiento QUIRURGICO es el único curativo.La QMT y Rx tienen baja rta para enfermedad a distancia.Qué se les ofrece a los pacientes con enfermedad diseminada??

El gen RET codifica para un receptor de tirosina-kinasa involucrado en la activación intracelular de vías de estimulación.

VEGFA codifica para un receptor tirosin-kinasa involucrado en la proliferacion y supervivencia celular.

Target molecular de drogas…

Inhibidores de tirosin-kinasa estudiados para CMT: vandetanib,

cabozantinib, motesanib, sorafenib, sunitinib, axitinib, e imatinib.

NUEVAS TERAPEUTICAS

Enfermedad infrecuente con morbimortalidad alta si no se trata.

Importancia del diagnóstico preciso y oportuno porque CAMBIA la conducta terapéutica (vac. Ganglionar cervical mandatorio+).

El test genético debe ofrecerse a TODOS los pacientes.

Calcitonina y CEA marcador tumoral y factor pronóstico.

Resultados alentadores con inhibidores de receptores tirosin-kinasa, aunque prematuros.

REFLEXIONES FINALES

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Griebeler ML, Gharib H, Thompson GB. Medullary Thyroid Carcinoma. Endocr Pract. 2013 Mar 19:1-31.

Pazaitou-Panayiotou K, Chrisoulidou A, Mandanas S, Tziomalos K, Doumala E, Patakiouta F. Predictive factors that influence the course of medullary thyroid carcinoma. Int J Clin Oncol. 2013 Jul 6.

Griebeler ML, Gharib H, Thompson GB. Medullary Thyroid Carcinoma. Endocr Pract. 2013 Mar 19:1-31.

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