Post on 19-Jul-2015
Asociación Nacional de Cardiólogos al Servicio de los Trabajadores del Estado
ANCISSSTE
Curso de actualización en dislipidemias
Unidad CardiovascularHospital Regional 1o de Octubre
Cardiología
1
Epidemiología de las dislipidemias
2
La transición epidemiológica en México
Enfermedades infecciosas y parasitarias asociadas a la desnutrición, la miseria, laignorancia y la falta de infraestructura hidráulica
Enfermedades crónicas ligadas a la vida urbana insalubre: malnutrición,tabaquismo, inactividad física, estrés, etc.
3
Las olas epidémicas
1a olaFactores de riesgo:
DislipidemiaHipertensiónTabaquismo
DiabetesSíndrome
metabólicoOtros
3a olaCondiciones
discapacitantes:Falla cardiaca
Falla renalDéficit SNCAmputación
CegueraDemencia
2a olaSíndromesvasculares
potencialmente letales:
CoronariosCerebralesPeriféricos
4
La pirámide poblacional en 1990La pirámide poblacional en 1990
Fuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de PoblaciónFuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de Población
MillonesMillones0011223344556677 11 22 33 44 55 66 77
0-40-4
10-1410-14
20-2420-24
30-3430-34
40-4440-44
50-5450-54
60-6460-64
70-7470-74
80-8480-84
90-9490-94
AñosAños
♂ ♀
5
Fuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de Población Fuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de Población
La pirámide poblacional en 2010La pirámide poblacional en 2010
0011223344556677 111 22 33 44 55 66 770-40-4
10-1410-14
20-2420-24
30-3430-34
40-4440-44
50-5450-54
60-6460-64
70-7470-74
80-8480-84
90-9490-94
AñosAños
MillonesMillones♂ ♀
6
Las 10 principales causas de mortalidad general
INEGI, 2003 1008810088
1170611706
1201612016
1858218582
2858328583
28449284491366313663
35639356391462514625
5492554925
5859958599
74325743254857348573
Número de Número de muertesmuertes
4.04.0Afecciones perinatalesAfecciones perinatales
2.12.1HomicidioHomicidio
2.52.5Influenza y neumoníaInfluenza y neumonía
2.62.6EPOCEPOC
6.26.2EVCEVC
6.16.12.92.9
Enfermedades del hígadoEnfermedades del hígadoCirrosis alcohólicaCirrosis alcohólica
7.77.73.183.18
AccidentesAccidentesDe tráficoDe tráfico
11.911.9Diabetes mellitusDiabetes mellitus
12.812.8Tumores malignosTumores malignos
161610.510.5
Enfermedades del corazónEnfermedades del corazónCardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica
PorcentajePorcentaje
(%)(%)CausaCausa
INEGI2003
7
Mortalidad por cardiopatía isquémica en las Américas
Regional Core Health Data. Panamerican Health Organization website (paho), 2004.
0 50 100 150 200
USACuba
CanadáUruguay
Puerto RicoColombia
BrasilVenezuelaArgentinaCosta Rica
ChilePanamá
DominicanaNicaragua
MéxicoEl Salvador
ParaguayBelicePerú
EcuadorHaití
Tasa de mortalidad ajustada por 100,000 habitantes
8
Factores de riesgo cardiovascular en México
5555SedentarismoSedentarismo
13 - 3813 - 38Síndrome metabólicoSíndrome metabólico
2222ObesidadObesidad
5454SobrepesoSobrepeso
1313Glucosa capilar en ayuno Glucosa capilar en ayuno anormalanormal
∼∼ 1010DiabetesDiabetes
26 – 3626 – 36TabaquismoTabaquismo
27 - 6627 - 66HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
∼∼ 3030HASHAS
Prevalencia (%)Prevalencia (%)Factor de riesgoFactor de riesgo
Fuentes: ENEC 1993, ENSA 2000, Estudio de las 6 Ciudades, Estudio FRIMEX, Estudio Lindavista, Encuesta Nacional de Adicciones
9
Posadas C, 1992
Encuesta NacionalSeroepidemiológica
Hombres <20 >20 años
■ 137 171 ■ 144 182 ■ 151 192
Mujeres <20 >20 años
■ 142 175 ■ 148 183 ■ 156 195
Valores promedio de colesterol total (mg/dl)de acuerdo a la edad, al sexo y entidad federativa
|0
12.612.69.69.616.816.8Dislipidemia mixtaDislipidemia mixta
12.912.97.27.220.920.9TG > 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dlTG > 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dl
18.618.616.116.12222TG < 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dlTG < 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dl
24.324.318.818.831.931.9TG > 200 mg/dlTG > 200 mg/dl
10.210.28.88.81212C-LDL > 160 mg/dlC-LDL > 160 mg/dl
21.421.421.421.421.321.3C-LDL > 130 mg/dlC-LDL > 130 mg/dl
776.26.28.18.1CT > 240 mg/dlCT > 240 mg/dl
27.127.125253030CT > 200 mg/dlCT > 200 mg/dl
Total (%)Total (%)Mujeres (%)Mujeres (%)Hombres (%)Hombres (%)Alteración lipídicaAlteración lipídica
Prevalencia de las dislipidemias en México (ENEC, 1993)
Aguilar-Salinas C. J Lipid Res 2001;42:1298
11
Fuente: ENEC93.Velázquez MO et al. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84 y 2003;73:62-77 Lara EA, Rosas PM, Velázquez MO. et al. Arch Cardiol Mex 2004;74:231-245
Situación en México, 1993-2000
Pre
vale
nci
a (%
)
19932000
Diabetes
Obesidad
Hipertensión
Tabaquismo
Hipercolesterolemia
27
43
26
37
27 30
21 24
8.2 10.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
12
Lípidos séricos (mg/dl) en la población del Estudio Lindavista
10%
25%
31%
20%
14%
Colesterol-LDL
<100 >190
130-159
100 –129
160–189
36%
Colesterol total
<200 ≥240
200-239
34% 30%
13
Lípidos séricos (mg/dl) en la población del Estudio Lindavista
<40
≥60 40-60
62% 32%
6%
Colesterol -HDL Triglicéridos
69%
≥500
<150
48%
150-199
200-499
20%
30% 2%
14
0
10
20
30
40
50
60
70
Total Mujeres Hombres
<200 200-239 ≥240
Categoría de colesterolemia total (mg/dl)
%
Colesterolemia total (mg/dl) en la población del Estudio FRIMEX (N = 140,0019)
15
Fisiología de los lípidos y lipoproteínas
16
10,000 años
Homo sapiens
≈ 100,000 años
Fuego
≈ 600,000 años 1 M
Homo habilis
2 M
Homo erectus
1.8 M
Homo ergaster
Australopithecus afarensis
4 M
“Out of Africa”
La larga historia de nuestra especie
Agricultura y
ganadería
17
¿Cuál es la colesterolemia “normal”?
Elefante ≈ 110 Papión ≈ 110Orangután ≈ 140
Bebés humanos ≈ 130
18
Fotos del álbum familiar
Australopithecus afarensis
19
95% de los datos
Valor promedio
2 desviacionesestándar
2 desviacionesestándar
0
1
2
3
4
150 200 250 300100
0.7
1
2
4
Colesterol total, mg/dl
Rie
sgo
rela
tivo
A B
¿Cuál es la colesterolemia normal?20
Colesterol LDL y riesgo cardiovascularEl Estudio Framingham
0
25
50
75
100
125
150
<100 100–130 130-160 160-190 >190
Inci
denci
a p
or 1
000
Colesterol LDL (mg/dl)
21
HO
A B
C D1
2
3
45
6
7
8910
11
1213
1415
16
17
Colesterol
CH2 — O — R1
lCH2 — O — R2
lCH2 — O — R3
Triglicérido
Lípidos: estructura química
Fosfolípido
S ─ O ─ CH2
O
S ─ O ─ CH
O
CH2 O P─ ─
O
O R─ -
22
Funciones del colesterol
Renovación de las
membranas celulares
Síntesis de hormonas sexuales y esteroides
Síntesis de ácidos biliares
HO
23
Las membranas
Cooper GM. The cell
Esfingomielina Fosfatidilcolina Glucolípido Colesterol
Fosfatidilserina Fosfatidiletolamina Fosfatidilinositol
24
Funciones de los triglicéridos
CH2 — 0 — R1
CH2 — 0 — R2
CH2 — 0 — R3
Combustibles
Compartamentalización
Defensa de órganos y tejidos
Conservación del calor
Moldeo del cuerpo
25
Ácidos grasos
Ácido graso saturado (AGS)
Terminal ω CH3 – CH2 – CH2 – CH2 – CH2 – CH2 –.........COOH Terminal α
Ácido graso monoinsaturado (AGMI)
CH3 – CH2 – CH2 – CH2 – CH2 – CH = CH – CH2 .........COOH
Ácido graso polinsaturado (AGPI)
CH3 – CH2 – CH = CH – CH2 – CH = CH – CH2 – CH = CH – CH2 .........COOH
26
ω 3 H3C – C – C = C . . . . . . . . . .COOH 1 2 3 20
Ácido eicosapentanoico
ω 6 H3C – C – C – C – C – C = C . . . . . . . . . .COOH 1 2 3 4 5 6 18
Ácido linoleico
ω 9 H3C – C – C – C – C – C – C – C – C = C . . . . . . . . . .COOH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18
Ácido oleico
Ácidos grasos27
AnotaciónAnotaciónTipo de ácido grasoTipo de ácido graso
18:2 (n 6,9)18:2 (n 6,9)
18:3 (n 3, 6, 9)18:3 (n 3, 6, 9)
20:4 (n 6, 9, 12, 15)20:4 (n 6, 9, 12, 15)
20:5 (n 3, 6, 9, 12, 15)20:5 (n 3, 6, 9, 12, 15)
22:6 (n 3, 6, 9, 12, 15, 18)22:6 (n 3, 6, 9, 12, 15, 18)
Ácidos polinsaturadosÁcidos polinsaturados
LinoleicoLinoleico
αα -linoleico-linoleico
AraquidónicoAraquidónico
EicosapentanoicoEicosapentanoico
DocosahexanoicoDocosahexanoico
18:1 (n 9)18:1 (n 9)Ácidos monoinsaturadosÁcidos monoinsaturados
OleicoOleico
12:012:0
14:014:0
16:016:0
18:018:0
Ácidos saturadoÁcidos saturado
LáuricoLáurico
MirísticoMirístico
PalmíticoPalmítico
EsteáricoEsteárico
Ácidos grasos28
Esteroisómeros
cis
trans
Carbono
Hidrógeno
29
La homeostasis del colesterol corporal
Hígado
Síntesisde novo
∼800 mg
Intestino
Ingestióndietaria
300-500 mg
Excreción fecal
>1000 mg
30
Metabolismo del colesterolEnzimas digestivas
Hidrólisis y desesterificación
Colesterol libre
Micelas mixtas
Difusión en lacélula mucosa
Colesterol libreintracelular
Esterificación
ACAT
Quilomicrones
ApoB48, glicerol,AGL, triglicéridos,
fosfolípidos
MTP
Linfa
Colesterol de la dietay de la bilis
Sangre
31
Mucosa intestinal
Borde en cepillo
32
Vía endógena del colesterolLa poza enterohepática
Intestino
Hígado
Colesterol biliar,de la dieta, y de los
ácidos biliares
Ácidos biliares fecales yesteroles neutros
Poza enterohepática
95% de ácidosbiliares y 50% delcolesterol libre
33
Entrada y salida del colesterol
Micela mixta
NPC1L1
Esteroleslibres
ACAT2
MTP
Quilomicrón
Apo B48
Triglicéridos
ABCA1
ABCG5/G8
CL↓CE
Luz intestinal
Enterocito
Linfa
34
Estructura de una lipoproteína
Centro lipídicoCL, CE, trigilcéridos
Apolipoproteína
Cubierta hidrofílica (polar)
Fosfolípidos
Colesterol
35
Intestino
Metabolismo de los lípidos. Vía exógena
Quilomicrón
Capilar
LPL
AGL
Apo B48
Apo C
Remanente
Apo C-II
Apo E
Receptor LRP
Hígado
Célula
Apo A-I
HDL
36
Metabolismo de los lípidos: vía endógena
C-LDL Célula
Capilar
LPL
Remanentes (IDL)
AGL
HTGL
Receptor LDL
Apo B100
VLDL
Hígado
37
VLDLQ
CETP
IntestinoHDL
nacientes
Célula
Colesterolintracelular
HDL3
Apo A-1 Apo E
Receptor LDL
ReceptorBarredor BI
HDL2
Lipólisis
Remanentes
Apo C
CETG
Transporte en reversa
LCAT
Hígado38
PLTP
Heterogeneidad de las HDL
HDL3
↓ Colesterol, ↑ fosfolípidos, Apo A-I (Lp A-I),↑ muy activa en el transporte en reversa
HDL2
↑ Colesterol, ↓ fosfolípidos, Apo A-I y Apo A-II (Lp A-I:A-II), menos activa en el transporteen reversa
HDL nacientes
39
Funciones de las apolipoproteínas
Mayor rigidez de la cubierta
Apo
Enzima
Acciónenzimática
+
Célula
Receptor
Ligando
40
αα90-12090-120
50-9050-901.063-1.1251.063-1.125
1.125-1.2101.125-1.210A-I, A-IIA-I, A-II
A-I. A-IIA-I. A-IICE, PLCE, PL
PLPL
HDLHDL
HDL2HDL2
HDL3HDL3
αα180-280180-2801.019-1.0631.019-1.063BB100100CE, PLCE, PLLDLLDL
ββ anchaancha250-350250-3501.006-1.0191.006-1.019BB100100, Cs, E, Cs, ECECERemanentes de las Remanentes de las VLDL (IDL)VLDL (IDL)
Pre-Pre-ββ300-800300-800<1.006<1.006BB100100, Cs, E, Cs, ETGTGVLDLVLDL
OrigenOrigen>500>500<1.006<1.006BB4848 y E y E CE, TGCE, TGRemanente del Remanente del quilomicrónquilomicrón
OrigenOrigen800-5000800-5000<0.95<0.95A-I, A-II, A-IV, A-I, A-II, A-IV,
Cs, BCs, B4848, E, ETGTGQuilomicrónQuilomicrón
Movilidad por Movilidad por electroforesiselectroforesis
DiámetroDiámetro
ÅÅDensidad (g/L)Densidad (g/L)Apo-Apo-
lipoproteínaslipoproteínasLípido Lípido
predominantepredominanteLipoproteínaLipoproteína
Principales lipoproteínas
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Filadelfia. Lippincott Williams & Wilkins. 2003
41
HígadoHígado13131414<5<52255Apo EApo E
HígadoHígado331010Apo DApo D
HígadoHígado40401515441212Apo C-IIIApo C-III
HígadoHígado77441133Apo C-IIApo C-II
HígadoHígado33116666Apo C-1Apo C-1
HígadoHígado3636636395958080Apo BApo B100100
IntestinoIntestinoApo BApo B4848
Intestino e hígadoIntestino e hígadoApo IVApo IV
Intestino e hígadoIntestino e hígado20204040Apo A-IIApo A-II
Intestino, hígado, Intestino, hígado, plasmaplasma6464130130Apo A-IApo A-I
OrigenOrigenVLDL(%) VLDL(%) IDL(%)IDL(%)LDL(%)LDL(%)HDL (%)HDL (%)Concentración Concentración plasmática (mg/dl)plasmática (mg/dl)ApolipoproteínaApolipoproteína
Porcentaje de las apoliproteínas endiferentes lipoproteínas
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Filadelfia. Lippincott Williams & Wilkins. 2003
42
Subclases de las LDL. I
Tipo Subclase Tamaño Patrón Nombre (densidad) ( Å )
1 LDL I 260 - 275 A grande 1.025 - 1.032
2 LDL IIA 255 - 270 A grande 1.030 - 1.038
3 LDL IIB intermedia 1.035 - 1.040
43
Subclases de las LDL. II
Tipo Subclase Tamaño Patrón Nombre (densidad) ( Å )
4 LDL IIIA 247 - 252 b pequeña 1.038 - 1.048
5 LDL IIIB 242 - 246 b pequeña 1.038 - 1.048
6 LDL IVA 233 - 242 b muy 1.048 - 1.065 7 LDL IVB 218 - 232 b pequeñas 1.048 - 1.065
44
ABCA1
Apo A-I pobre enlípidos
Asociación
Vesículas transportadoras de
colesterol y fosfolípídos
Disociación
Apo A-I
HDLdiscoide
Difusión acuosa
Membranacelular
FosfolípidosColesterol
Aparato de Golgi
Hígado
Transporte en reversa45
1 2 3 4 5 6 7
NH2
COOH•
1. Siete dominios de fijación de ligandos (292 aminoácidos)
2. Homología del precursor del factor de crecimiento del ectodermo, EGF (~ 400 aminoácidos)
3. Azucares enlazados a O2
(58 aminoácidos)
4. Anclaje de membrana (22 aminoácidos)
5. Dominio citoplásmico (50 aminoácidos)
Membranacelular
•
•
Receptor LDL 46
Acetil Coenzima A 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG CoA)
Mevalonato
Reductasa de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A
Mevalonil pirofosfato
Isopentenil pirofosfato
Dimetilalil pirofosfato
Isopentil tRNA
Geranil pirofosfato
Farnesil pirofosfato
Escualeno
Sintasa deescualeno
Colesterol
cis-preniltransferasa
Dolicol, proteínas
farnesiladas (Ras)
trans-preniltransferasa
UbiquinonaGeranilgeranil pirofosfato,
Proteínas geranilgeranlizadas (Rho, Rac)
Producción del colesterol de novo y prenilización
↓ Isoprenoides:↓
↓ Ras, Roh, Ral, Rap↓
Efectos pleotropicos
47
Núcleo
Aparatro de Golgi
Receptor LDL
Fositas revestidasde clatrina
LDL
Hepatocito
Captura de LDLpor el receptor
Endocitosis
Lisosomas
Receptor LDL
↑ ACAT↑
↑ Colesterol → ↓ R-LDL↓
↓ Reductasa de laHMG Co A
Sangre
Colesterol
Bilis
Reductasa de la HMG Co A
↑Síntesis de novo
ACAT
Ácidos biliares
Control del colesterol intrahepatocítico48
Diagnóstico, clasificación,estimación del riesgo
49
¿A quién medir?...
A toda persona ≥ 18 años
¿Qué medir?...
Colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos
¿Qué no medir?...
Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a)
50
Valores de lípidos (mg/dl )
Colesterol LDL
<100 Óptimo 100-129 Casi óptimo130-159 Fronterizo alto 160-189 Alto≥190 Muy alto
Colesterol total
<200 Deseable 200-239 Fronterizo alto ≥240 Alto
ATP III
51
Valores de lípidos (mg/dl )
Colesterol HDL
<40 Bajo ≥60 Alto
Triglicéridos
<150 Normales 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos≥500 Muy altos
ATP III
52
Los índices o cocientes aterogénicos
RiesgoColesterol total
Colesterol-HDL=
Riesgo Colesterol-LDL
Colesterol-HDL=
53
Cocientes CT/C-HDL y C-LDL/C-HDL y enfermedad coronaria en hombres
Índice aterogénico
Rie
sgo
rela
tivo
1
2
3
2 4 6 8 10
CT/C-HDL
C-LDL/C-HDL
4
Framingham Study
54
Los índices o cocientes aterogénicos
Caso 1
CT = 240, TG = 150, C-HDL = 80, C-LDL = 130
Cociente CT/C-HDL = 3Cociente C-LDL/C-HDL = 1.6
Caso 2
CT = 200, TG = 150, C-HDL = 20, C-LDL = 150
Cociente CT/C-HDL = 10Cociente C-LDL/C-HDL = 7.5
55
Fórmula de Friedwald para el cálculo del colesterol- LDL
C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5)
ATP III
56
El concepto del colesterol no HDL
Cuando los TG son ∼400 mg/dl
C no HDL = CT – C-HDL
ATP III
57
Tipos de dislipidemias
Dislipidemias primarias
Monogénicas Poligénicas
Dislipidemias secundarias
A factores exógenos A condiciones específicas
58
Estudio clínico del paciente con dislipidemia
Historia clínica
Historia familiar de dislipidemia o enfermedad vascular precoz ( hombres antes de los 55 años y mujeres antes de los 65)
Otros factores de riesgo (hipertensión, tabaquismo diabetes, obesidad, sedentarismo, uso de alcohol)
Uso de substancias que afectan los lípidos (agentes diuréticos, β-bloqueadores, corticoides, etc.)
59
Estudio clínico del paciente con dislipidemia
Historia clínica y exploración física
Tipo de dieta
Estigmas de dislipidemia: Xantomas cutáneos y tendinosos, xantelasma, arco senil en jóvenes, antecedentes de pancreatitis
Síntomas y signos de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica
60
La variabilidad de las cifras de lípidos
Duración del ayuno (14 horas para TG)
Enfermedades y condiciones intercurrentes
• Infarto agudo del miocardio• Enfermedades infecciosas o inflamatorias• Embarazo
Condiciones en que se obtiene la muestra
• Posición sedente en los 15-20 min previos• Sin estasis venoso• Uso de heparina o EDTA
61
La variabilidad de las cifras de lípidos
Condiciones de almacenamiento
• Centrifugar rápido la muestra• Análisis de muestras frescas o almacenadas a – 4O C por no más de 4 días; a –20 O C por no más de 6 meses o a –70 O C por más tiempo
Buena calidad del personal, del equipo y de los reactivos
Control de calidad
62
La variabilidad de las cifras de lípidos
Variabilidad biológica del 5% para el CT y hasta del 20% para TG
Coeficiente de variabilidad ideal < del 3%, aceptable hasta 5%
63
La variabilidad de las cifras de lípidos
Con una variabilidad del ±3%: Una medición del CT de 200 mg/dl (6 mg) puede corresponder a 206 ó 194
Con una variabilidad del 5% (10 mg): 210 ó 190
Con una variabilidad del 10% (20 mg): 220 ó 180
Con una variabilidad del 20% (40 mg): 240 ó 160
64
++++55TG + CTTG + CTVLDL + QVLDL + QVV
++++4545TG + CTTG + CTVLDLVLDLIVIV
++++++<1<1TG + CTTG + CTIDLIDLIIIIII
++++++4040CT + TGCT + TGLDL + VLDLLDL + VLDLII bII b
++++++++1010CT CT LDLLDLII aII a
NoNo<1<1TGTGQQII
AterogénesisAterogénesisIncidencia (%)Incidencia (%)Lípido(s) Lípido(s) ↑↑Lipoproteína Lipoproteína ↑↑FenotipoFenotipo
Clasificación fenotípica
OMS/Fredrickson
65
Formas secundarias de dislipidemias
Diabetes
Hipotiroidismo
Enfermedad hepática obstructiva
Insuficiencia renal crónica
Drogas que ↑ el C-LDL y ↓ el C-HDL (diuréticos progesterona, anabólicos, corticoesteroides, etc)
66
LDL LDL ↑↑ , VLDL , VLDL ↑↑ , ,
(a veces IDL (a veces IDL ↑↑ , Q , Q ↑↑ ))
+ HDL + HDL ↓↓
CT CT ↑↑+ TG + TG ↑↑ + HDL + HDL ↓↓Tríada lipídicaTríada lipídica
HDL HDL ↓↓HipoalfalipoproteinemiaHipoalfalipoproteinemia
LDL LDL ↑↑ , VLDL , VLDL ↑↑ , ,
(a veces IDL (a veces IDL ↑↑ , Q , Q ↑↑ ))CT CT ↑↑+ TG + TG ↑↑Dislipidemia combinadaDislipidemia combinada
VLDL VLDL ↑↑ , Q , Q ↑↑TG TG ↑↑HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
LDL LDL ↑↑CT CT ↑ ↑HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
Lipoproteína (s)Lipoproteína (s)
anormal (es)anormal (es)Lípido (s) Lípido (s)
anormal (es)anormal (es)Tipo de trastornoTipo de trastorno
Clasificación pragmática de las dislipidemias67
Las hipercolesterolemias
NuloNulo
sísí
++++++++
NiñezNiñez
Muy raraMuy rara
II a, II bII a, II b
↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑
Familiar Familiar homocigotahomocigota
↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑ ↑↑Respuesta al Respuesta al tratamientotratamiento
SíSínonononoXantomas tendinososXantomas tendinosos
++++++++++++AterogénesisAterogénesis
NiñezNiñezAdolescenciaAdolescenciaAdultosAdultosEdad de inicioEdad de inicio
++++++++++++++FrecuenciaFrecuencia
II a, II bII a, II bII a, II b, III, II a, II b, III, IV, VIV, VII aII aFenotipoFenotipo
↑↑ ↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑Colesterol-LDLColesterol-LDL
Familiar Familiar heterocigotaheterocigota
Familiar Familiar combinadacombinada
PoligénicaPoligénicaCaracterísticaCaracterística
68
La tríada lipídica
La combinación de TG > 200 mg/dl , C-HDL < 35 mg/dl , relación C-LDL/C-HDL ≥5 (Assman, 1992)
La asociación de TG elevados, ↑ LDL densas y pequeñas y niveles bajos de C-HDL (Grundy, 2000)
La combinación de C-HDL <35, TG >150 y relación CT/C-HDL >5 (ILIB-México, 2001)
C-LDL ↑ del valor meta; C-HDL < 40 mg/dl TG > 150 mg/dl AMPAC
69
90-12090-120
50-9050-90
1.063-1.1251.063-1.125
1.124-1.2101.124-1.210A-IA-I
A-I, A-IIA-I, A-IIC (43%) = PL (42%)C (43%) = PL (42%)
PL (41%) > C (38%)PL (41%) > C (38%)
HDLHDL
HDLHDL22
HDLHDL33
180-280180-2801.019-1.0631.019-1.063B-100B-100C (60%)C (60%)LDLLDL
250-350250-3501.006-1.0191.006-1.019B-100, Cs, EB-100, Cs, ETG (30%) TG (30%) << C C (40%)(40%)IDLIDL
300-800300-800< 1.006< 1.006B-100, Cs, EB-100, Cs, ETG (60%) > C TG (60%) > C (20%)(20%)VLDLVLDL
>500>500< 1.006< 1.006B-48, EB-48, ETG (60-70%)TG (60-70%)RemanenteRemanente
800-5000800-5000< 0.95< 0.95A-I, A-II, A-IV, A-I, A-II, A-IV, Cs, B-48, ECs, B-48, ETG (95%)TG (95%)QuilomicrónQuilomicrón
DiámetroDiámetro
ÅÅDensidadDensidad
g/mlg/mlApoApoPrincipalPrincipal
lípido lípido LIpoproteínaLIpoproteína
Clasificación de las lipoproteínas70
Aspectos novedosos del ATP III
Señala la cifra de C-LDL < 100 mg/dl como el valor óptimo
Cambia el límte indeseable del C-HDL de <35 a <40 mg/dl, en ambos géneros
Propone un valor de corte para las cifras deseables de TG más bajo que anteriormente (de 200 a 150 mg/dl)
Modificaciones de la clasificación de lípidosy lipoproteínas
71
Aspectos novedosos del ATP III
Introduce el concepto de que la DM, aun sin enfermedad vascular asociada, es un equivalente de EC
Usa las proyecciones de Framingham para estimar el riesgo absoluto de EC a 10 años, en pacientes con múltiples FR
Reconoce la importancia del síndrome metabólico
Enfocados a múltiples factores de riesgo (FR)
72
Factor de riesgo
Condición que antecede a la aparición de una
enfermedad o a sus desenlaces
Existe fuerte relación estadística entre el factor y la
enfermedad. El factor tiene poder predictivo
Mecanismo patogénico plausible
73
Riesgo relativo
Quiénes tienen más fracturas ¿los esquiadores o los sedentarios?
Quiénes sufren más SIDA / VIH ¿los hombres o las mujeres?
6:1
25:1
74
Riesgo absoluto
Es la proporción de eventos, incluyendo la muerte,
que presentan individuos o poblaciones en un lapso
determinado o durante un estudio
El riesgo absoluto se expresa como porcentaje
75
Riesgo relativo vs. riesgo absoluto
0
20
40
60
80
100
Grupo A(placebo)
Grupo B(fármaco)
Núm
ero
de p
acie
nte
s (N
) 2010
Pacientes que tuvieron un punto final
Reducción del riesgo relativo:
20 100 10 x
RRR = 50%
Reducción del riesgo absoluto:
20 — 10 = 10
RRA = 10
Número necesario a tratar:
NNT = 1/RRA x 100
NNT = 0.1 x 100 = 10
76
Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDL
Consumo de tabaco
Hipertensión (>140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva)
C-HDL <40 mg/dl *
Historia familiar de EC prematura (H <55 años; M <65 años)
Edad (H ≥45 años y M ≥55 años)
* Con C-HDL ≥60 mg/dl es un FR negativo ATP III
77
Equivalentes de enfermedad coronaria
Otras formas de enfermedad aterosclerosa (enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal y enfermedad carotídea sintomática)
Diabetes mellitus
Múltiples factores que confieran un riesgo > 20% en 10 años
ATP III
78
BajoBajo
ModeradoModerado
Moderadamente altoModeradamente alto
Muy altoMuy alto
Nivel de riesgoNivel de riesgo
< 10%< 10%Dos o más factores Dos o más factores
de riesgo (B)de riesgo (B)
<< 1010Sin factores de riesgoSin factores de riesgo
o uno solo (A)o uno solo (A)
10 a 20%10 a 20%Dos o más factores de Dos o más factores de riesgo (C)riesgo (C)
>> 20%20%Enfermedad coronaria Enfermedad coronaria o equivalentes (D)o equivalentes (D)
Riesgo absoluto Riesgo absoluto a 10 añosa 10 añosCategoríaCategoría
Categorías de riesgo absoluto a 10 años
ATP III
79
Valores meta del C-LDL dependiendo delas categorías de riesgo
< 190< 190
< 190< 190
< 160< 160
< 130< 130
Meta del colesterolMeta del colesterol
No HDLNo HDL
< 100< 100
Opcional < 70Opcional < 70Enfermedad coronaria o Enfermedad coronaria o
equivalentes (D)equivalentes (D)
<< 160 160Sin factores de riesgoSin factores de riesgo
o uno solo (A)o uno solo (A)
<< 160 160Dos o más factores Dos o más factores
de riesgo (B)de riesgo (B)
< < 130130Dos o más factores de riesgo Dos o más factores de riesgo (C)(C)
Meta del C-LDL Meta del C-LDL
(mg/dl)(mg/dl)Categoría de riesgoCategoría de riesgo
ATP III
80
Estimación del riesgo a 10 años
Edad
Edad Hombres Mujeres
20 - 34 - 9 - 735 - 39 - 4 - 340 - 44 0 045 - 49 3 350 - 54 6 655 - 59 8 860 - 64 10 1065 - 69 11 12 70 - 74 12 1475 - 79 13 16
ATP III
81
Estimación del riesgo a 10 añosColesterol total
CT, mg/dl Edades (años)
Hombres 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 <160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1≥280 11 8 5 3 1
Mujeres<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 1200-239 8 6 4 2 1240-279 11 8 5 3 2≥280 13 10 7 4 2
ATP III
82
Estimación del riesgo a 10 años
Tabaquismo
Edades (años)
Hombres 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No fumador 0 0 0 0 0Fumador 8 5 3 1 1
MujeresNo fumadora 0 0 0 0 0 Fumadora 9 7 4 2 1
ATP III
83
Estimación del riesgo a 10 años
HDL
HDL, Hombres Mujeres mg / ml
≥60 - 1 - 1 50-59 0 040-49 1 1<40 2 2
ATP III
84
Estimación del riesgo a 10 años
Presión arterial sistólica
PAS Hombres Mujeres mm Hg Tratados No tratados Tratadas No tratadas
<120 0 0 0 0120 - 129 0 1 1 3130 - 139 1 2 2 4140 - 159 1 2 3 5≥160 2 3 4 6
ATP III
85
Estimación del riesgo
a 10 años
Puntaje
Hombres MujeresPuntaje Riesgo (%) Puntaje Riesgo (%)
<0 <1 <9 <1 0 1 9 1 1 1 10 1 2 1 11 1 3 1 12 1 4 1 13 2 5 2 14 2 6 2 15 3 7 3 16 4 8 4 17 5 9 5 18 6 10 6 19 8 11 8 20 11 12 10 21 14 13 12 22 17 14 16 23 22 15 20 24 27 16 25 ≥25 ≥30≥17 ≥ 30
Riesgo muy alto (>30%)
Riesgo alto (>20%)
Riesgo medio (≤20%)
Riesgo bajo (<10%)
86
Puntaje de Framingham
Hombre, 48 años, CT = 240 mg/dl, fumador (10/día), C-HDL = 38 mg/dlPAS de 138 mm Hg
Puntaje pre
Edad y género: 3CT: 6
Tabaquismo: 5C-HDL: 1PAS: 1
Total: 16Riesgo: 25%
Puntaje post
Edad y género: 3CT: 3
Tabaquismo: 0C-HDL: 0PAS: 1
Total: 7Riesgo: 3%
Intervención
Edad y géneroCT: 180
Tabaquismo: 0C-HDL: 42PAS: 138
87
Tratamiento nutricional
88
Nutrición y aterosclerosis
Grupos de alimentos
• Verduras y hortalizas• Frutas• Cárnicos y huevo• Lácteos• Cereales, harinas y tubérculos• Grasas y aceites• Azúcares• Otros (nueces, leguminosas, semillas y frutos grasos)
89
Clasificación de los lípidos
Lípidos simples (ésteres de ácidos grasos y alcoholes) Grasas y aceites Ceras
Lípidos compuestos (lípidos simples + moléculas no lipídicas)
Fosfolípidos (glicerol + ácido fosfórico) Glucolípidos (lípidos + hidratos de carbono) Lipoproteínas ( lípidos + proteínas)
Compuestos asociados Esteroles (colesterol, sitosterol, otros fitoesteroles, fitoestenoles) Hidrocarburos Terpenos
Modificado de Badui Dergal S, 1988
90
0
10
20
30
40
50
60
70
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Colesterol dietario, mg/día/1000 calorías
∆ C
T p
lasm
átic
o, m
g/dl
Influencia del colesterol dietario en las concentraciones del CT sérico
Connor & Connor, 2003
91
Col
este
rol sé
rico
(m
g/dl
)
% de calorías derivadas de grasasaturada
100
200
300
5 10 15 20
r = 0.89
u
uu u
u
u
u
u
uu
u
u
u
u
u
u
u
0
uu
uu
u
u
u
u
u
u
u
Colesterol sérico e ingestión de grasa saturada
Keys, A, 1970
92
Cereales, harinas, panes, pastas,leguminosas y nueces
Frutas y hortalizas
Lácteos y grasasvegetales
Cárnicos yazúcares
La pirámidenutricional
93
< 7%saturada
10%polinsaturada
13%monoinsaturada
Proteínas
Grasas
55%H de C
complejos +naturales
5 % azúcaresrefinados
% de las calorías
10%
60%
Composición de la dietasaludable
30%
Colesterol < 200 mg/día
Fibra > 30 g/ día(10 g por cada 1000 calorías)
Alcohol < 30 g/ día
Estanoles/esteroles vegetales >2 g/día
NaCl < 6 g/día(Menos alimentos procesados y sólo 2.5 a 5g de sal al día)
Calorías: ajustar para mantener oalcanzar un IMC < 25
94
La dieta mediterránea
Frutas y vegetales frescos
Pan, otros cereales, papas, leguminosas
Aceite de oliva
Queso en pequeña cantidad
Carne de pescados y aves, en cantidad moderada
0-4 huevos a la semana
Muy poca carne roja
Vino, 1 – 2 copas al día
95
< 40 %
41 - 60 %
> 60 %
Distribución porcentual de la población rural que consume dieta completa y variada
Fuente: INN, 1986
96
Posadas C, 1992
Hombres <20 >20 años
■ 137 171 ■ 144 182 ■ 151 192
Mujeres <20 >20 años
■ 142 175 ■ 148 183 ■ 156 195
Valores promedio de colesterol total (mg/dl)de acuerdo a la edad, al sexo y entidad federativa
97
Encuesta sobre la dieta habitual en MéxicoIIEC-UNAM, 1997
6.356.35Huevo enteroHuevo entero
3.463.46AzúcarAzúcar
4.34.3MantequillaMantequilla
4.464.46PolloPollo
66JitomateJitomate
9.419.41NaranjaNaranja
11.7811.78Yogur naturalYogur natural
13.0913.09Tortilla de maízTortilla de maíz
18.2718.27Bebida de colaBebida de cola
26.4826.48Leche frescaLeche fresca
Consumo kg o L/mesConsumo kg o L/mesAlimentoAlimento
Los 10 alimentos más consumidos por familias
98
Encuesta sobre la dieta habitual en MéxicoIIEC-UNAM, 1997
4.34.3MantequillaMantequilla
3.23.2EmbutidosEmbutidos
0.340.34HígadoHígado
1.821.82Pan de dulcePan de dulce
2.532.53QuesosQuesos
3.393.39Carne de resCarne de res
4.464.46PolloPollo
6.356.35Huevo entero frescoHuevo entero fresco
11.7811.78Yogur naturalYogur natural
26.4826.48Leche frescaLeche fresca
Consumo kg o L/mesConsumo kg o L/mesAlimento animalAlimento animal
Los 10 alimentos de origen animal más consumidos por familias
99
↓↓ TG y TG y ↑↑ Colesterol-HDL Colesterol-HDLEjercicio dinámico (aerobio) Ejercicio dinámico (aerobio) frecuentefrecuente
↓↓ TG y TG y ↑↑ Colesterol-HDL Colesterol-HDLLimitación al consumo de Limitación al consumo de alcoholalcohol
↓↓ TG y TG y ↑↑ Colesterol-HDL Colesterol-HDLCesación de fumarCesación de fumar
↓↓ TG y TG y ↑↑ Colesterol-HDL Colesterol-HDLPérdida ponderalPérdida ponderal
↓↓ Colesterol-LDLColesterol-LDLDieta prudente (pobre en Dieta prudente (pobre en grasa saturada y colesterol)grasa saturada y colesterol)
Efecto sobre losEfecto sobre los
lípidos sanguíneoslípidos sanguíneosModificación del estilo de Modificación del estilo de
vida vida
Efectos de la modificación en el estilo de vida sobre los lípidos sanguíneos
100
αα -linoleico-linoleico
EPAEPA
DHADHA
ArritmiasArritmias
(paro cardiaco)(paro cardiaco)AGS o ácidoAGS o ácido
linoleicolinoleico
ÁcidoÁcido
αα -linoleico-linoleico↑↑ trombosistrombosisAGS o transAGS o trans
AMI, APIAMI, API↑↑ aterosclerosisaterosclerosisAGS o transAGS o trans
PrevenciónPrevención
dietariadietariaEfectoEfectoRiesgoRiesgo
EPA = ácido eicosapentanoico; DHA = ácido docosahexanoico
Efectos de los ácidos grasos (AG)101
Recomendaciones generales de la dieta prudente
Cárnicos y huevo
Preferir Disminuir o evitar
Pescado blanco VíscerasPollo y pavo sin piel MantecaCarne magra de res, Carne grasa de res,cerdo (lomo) y conejo cerdo y corderolangosta, langostino, Embutidos de cerdojaiba, pulpo y calamar TocinoClara de huevo Yema de huevoCamarones y ostiones Huevas de pescado en pequeña cantidad
AMPAC
102
Recomendaciones generales de la dieta prudente
Lácteos
Preferir Disminuir o evitar
Leche descremada (≤1 g/1oo ml) Leche enteraYogur “light” Nata de lecheRequesón Crema, media cremaQueso cottage MantequillaQueso fresco Quesos añejos Queso panela Quesos cremososQueso mozarella Helados de leche Yogur entero
AMPAC
103
Recomendaciones generales de la dieta prudente
Grasas y aceites
Preferir Disminuir o evitar
Aceite de oliva Manteca animalAceite de canola Manteca vegetalAceite de maíz Aceite de coco y palmitoAceite de girasol Margarinas duras,Aceite de ajonjolí Mayonesas y aderezosMargarinas blandas,Aderezos “light”Vinagreta
AMPAC
104
Panes, cereales y leguminosas
Preferir Disminuir o evitar
Pan integral de trigo Bizcochos o centeno Pasteles y pastelillosGalletas integrales Galletas dulcessin aceite hidrogenado Alimentos chatarraTortillasPastasArrozFrijol, lentejas y habasCereal integral cocido
Recomendaciones generales de la dieta prudente
AMPAC
105
Recomendaciones generales de la dieta prudente
Frutas, raíces, nueces y vegetales
Preferir Disminuir o evitar
Frutas de tierra fría Productos de coco o(Manzanas, peras, fresas, palmito chabacanos, higos, etc.)Frutas tropicales(Plátano, piña, mango, etc.)Raíces (papa, camote, jícama)Todas las verdurasNueces y cacahuatesAguacate
106
Nutrición y aterosclerosis
Grupos de # de Medida de alimentos raciones diarias una ración
Verduras y hortalizas 5 ó más 1/2 taza
Frutas 5 ó más 1/2 taza
Cereales, harinas y 6 ó más 1/2 tazatubérculos 1 rebanada 1 tortilla
AHA, AMPAC
107
Contenido calórico (kcal) por ración:Verduras y hortalizas: 25; frutas: 50; cereales: 70; tubérculos: 70
Nutrición y aterosclerosis
Grupos de # de medida de alimentos raciones diarias una ración
Cárnicos No más de 2-3 30 g de carne 1 clara de huevo
Grasas y aceites 1 cucharadita de aceite 2 cucharaditas de aderezo “light” 2 cucharaditas de margarina suave
108
AHA, AMPAC
Contenido calórico (kcal) por ración:Cárnicos con bajo contenido en grasas: 55; con alto contenido en grasas: 100
Grasas: 45
Nutrición y aterosclerosis
Grupos de # de medida de alimentos raciones diarias una ración
Lácteos 2-3 1 taza de leche descremada 1/2 taza de yogur “light” 1/2 taza de requesón 30 g de queso blanco
109
AHA, AMPAC
Contenido calórico (kcal) por ración:Leche semidescremada: 120; descremada (“light”): 90; yogur light: 90
Queso blanco y fresco: 55
Nutrición y aterosclerosis
Grupos de # de medida de alimentos raciones diarias una ración
Nueces (pecanas, 1 ó 2 5-6 piezascacahuates, nuecesde Castilla, almendras,etc.)
Leguminosas (frijol,alubias, habas, lentejas) 1 1/2 taza
Frutos grasos (aguacate) 1 1/2 pieza
110
AHA, AMPAC
Contenido calórico (kcal) por ración:Semillas: 45; leguminosas: 100; aguacate: 45
Cambios en el colesterol sérico debidos a las modificaciones dietarias
- 10 mg / d l
- 18 mg / d l
- 20 mg / d l
- 30 mg / d l
% de las calorías derivadas de la grasa saturada antes de la dieta
% de las calorías derivadas de la grasa saturada después de la dieta
14%10%
14%7%
18%10%
18%7%
111
Qué esperar de la dieta
C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo I:↓ ∼27 mg/dl: 153 (meta < 160 mg/dl), OK
C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo III:↓ ∼27 mg/dl: 153 (meta <100 mg/dl), no OK
∼∼ 10-15%
C-LDL
C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo II:↓ ∼27 mg/dl: 153 (meta <130 mg/dl), no OK
112
Ejercicio
Actividad física moderada
30-60´ 4 a 6 veces por semana
Ejercicio dinámico, de bajo impacto
Debe incluir 10-15´ de calentamiento, fase dinámica 20-30´ y 5-10´ de enfriamiento
Alcanzar el 60 al 85% de la FCM [(220 – edad ) x 0.6 ó 0.85]
113
Tratamiento farmacológico
114
Estrategias terapéuticas en la dislipidemia
Diagnóstico de la dislipidemia
Estratificación del riesgo
Normalización del perfil lipídico (C-LDL, TG, C-HDL)
Modificaciones del estilo de vida
Dieta prudente Fármacos
Reducción de otros factores de riesgo
Prevención de eventos
115
Fármacos hipolipemiantes actualmente disponibles
Resinas de intercambio iónico
Niacina
Fibratos
Inhibidores de la reductasa de la HMG Co A
Ezetimiba Torcetrapib y Apo A Milano recombinada
116
↓↓ C-LDL: 5-25%C-LDL: 5-25%
↓↓ TG: 20-50%TG: 20-50%
↑↑ C-HDL 15-35%C-HDL 15-35%↓↓ la síntesis de las VLDLla síntesis de las VLDLNiacinaNiacina
↓↓ C-LDL: 15-30%C-LDL: 15-30%
↑↑ TG: 5-15%TG: 5-15%
↑↑ C-HDL 3-5%C-HDL 3-5%
Interfieren con la absorción Interfieren con la absorción intestinal de los ácidos intestinal de los ácidos
biliares biliares
↑↑ expresión de receptores expresión de receptores LDLLDL
ResinasResinas
EfectoEfectoMecanismoMecanismoDrogaDroga
Fármacos: mecanismos y efectos117
↓↓ C-LDL: 5-20%C-LDL: 5-20%
↓↓ TG: 20-50%TG: 20-50%
↑↑ C-HDL 10-20%C-HDL 10-20%
↑hidrólisis de las VLDLhidrólisis de las VLDL↑ ↓↓ Apo BApo B
FibratosFibratos
↓↓ C-LDL: 18-60%C-LDL: 18-60%
↓↓ TG: 7-30%TG: 7-30%
↑↑ C-HDL 5-10%C-HDL 5-10%
Inhiben la síntesis del Inhiben la síntesis del
colesterol endógenocolesterol endógeno
↑↑ expresión de expresión de
receptores LDLreceptores LDL
EstatinasEstatinas
EfectoEfectoMecanismoMecanismoDrogaDroga
Fármacos: mecanismos y efectos118
Estatinas: mecanismos y efectos119
Acetil-CoA↓
HMG-CoA↓
Mevalonato↓
Pirofosfato de isopentanil↓
Pirofosfato de geranil↓
Pirofosfato de farnesil↓
Escualeno↓
Colesterol
← Reductasa de la HMG-CoA
Ras ← → Pirofosfato de geranilgeranil
↓Rab
↓Rho
↓Rap
↓RhoA
↓Rac1
↓Cdc42
GTPasas
Estatinas↓ (-)
PI3K/PK Akt ↑ eNOS
↑ NO
Estatinas: mecanismos y efectos
eNOS
NO
cGMP
NO ↓RhoRho-GDP ↑
Trombosis InflamaciónProliferaciónApoptosisContracción
Modificado de Seasholtz TM, Brown JH. Rho signals in vascular diseases. Mol Interven 2004;4:348.
Rho-GTP ↑ ROCK
Cinasa de Rho
120
0.70 (0.65-0.75)0.70 (0.65-0.75)1.231.23TotalTotal
0.80 (0.57-1.11)0.80 (0.57-1.11)0.840.84GISSI Prevention trialGISSI Prevention trial
0.75 (0.66-0-84)0.75 (0.66-0-84)3.543.54LIPIDLIPID
0.75 (0.62-0-90)0.75 (0.62-0-90)33CARECARE
0.59 (0.51-0.68)0.59 (0.51-0.68)8.68.64S4S
0.60 (0.43-0.83)0.60 (0.43-0.83)1.151.15AFCAPSAFCAPS
0.69 (0.56-0.84)0.69 (0.56-0.84)2.272.27WOSCOPSWOSCOPS
0.65 (0.47-0.92)0.65 (0.47-0.92)1.41.4HPSHPS
↓↓ RR (95% IC)RR (95% IC)↓↓ Riesgo absoluto %Riesgo absoluto %EstudioEstudio
Estatinas e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatal
Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002119
121
Las estatinas en prevención primaria
C-LDL (mg/dl)
55 75 95 115 135 155 175 195
-10123456789
10
1211
Even
tos
coro
nar
ios
(%)
WOSCOPS
WOSCOPS
AFCAPSAFCAPS
ASCOTASCOT
Placebo Estatina
r2 = 0.93p<0.0019
122
Las estatinas en la prevención secundaria
0
5
10
15
20
25
30
30 50 70 90 110 130 150 170 190 210
C-LDL, mg/dl
Even
tos
coro
nar
ios
4S-P
LIPID-PCARE-P
HPS-P4S-S
LIPID-PR
CARE-PRPROVE-IT-PR
PROVE-IT-ATOR
HPS-S
r2 = 0.90p<0.001
123
Estudio REVERSAL
JAMA 2004; 291:1071-80
- 0.4*- 0.4*+ 2.7+ 2.7Volumen del Volumen del ateroma ateroma ∆∆ (%) (%)
79 79 ±± 30 30110 110 ±± 26 26LDL finalLDL final
(mg/dl)(mg/dl)
97%97%65%65%LDL < 100 final LDL < 100 final (mg/dl)(mg/dl)
Tx intensivoTx intensivo
Atorvastatina Atorvastatina
(80 mg/día)(80 mg/día)
Tx moderadoTx moderado
PravastatinaPravastatina
40 mg/día)40 mg/día)VariableVariable
* p<0.02
124
Cambio del área de la placa aterosclerosa desde la base al seguimiento
VenaRamificación
Límites Área total Área luminal Área del ateroma
Basal Seguimiento
Área luminal
Área total Área del ateroma
Área luminal
Área total Área del ateroma
Ultrasonido intracoronario (IVUS)125
65%65%63%63%57%57%51%51%RosuvastatinaRosuvastatina
55%55%48-51%48-51%41-46%41-46%34-38%34-38%AtorvastatinaAtorvastatina
46%46%41%41%35%35%28%28%SimvastatinaSimvastatina
37%37%34%34%24-27%24-27%19%19%PravastatinaPravastatina
48%48%31-34%31-34%27-29%27-29%LovastatinaLovastatina
29-34%29-34%Fluvastatina XLFluvastatina XL
8080404020201010
Dosis (mg/día)Dosis (mg/día)EstatinaEstatina
Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis
Meaney E & Gaxiola S, 2004
126
Equipotencia de las estatinas
Modificado de Maron, Circulation, 2000
160160
8080
4040
2020
1010
55
SimvastatinaSimvastatina
----808020206. Muy alta6. Muy alta
----404010105. Más alta5. Más alta
--80802020554. Alta4. Alta
808040401010--3. Media3. Media
--202055--2. Baja2. Baja
--1010----1. Muy baja1. Muy baja
FluvastatinaFluvastatina
XLXLPravastatina/Pravastatina/
LovastatinaLovastatinaAtorvastatinaAtorvastatinaRosuvastatinaRosuvastatinaDosis Dosis
equipotentesequipotentes
127
0
10
20
30
40
50
60
70
%
PacientesA
PacientesB
PacientesC
Todos
Pearson TA et al. Arch Intern Med 2000;160:459-467
Porcentaje de pacientes que alcanzan las metas del ATP III (EUA)
128
Potencia 2: 10 mg de simvastatina; potencia 3: 20 mg; potencia 4: 40 mg
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Potencia 1
Potencia 2
Potencia 3
Potencia 4
Potencia 5
Fibratos
Combinaciones
Categoría A Categoría B Categoría C
Terapia inicial equipotente por categoría de riesgo
EL ESTUDIO COMETA I (México)129
0
10
20
30
40
50
60
70
80Estados Unidos México (COMETA I)
Categoría de riesgo
A B C T A B C T
Pearson TA, 2000; Meaney E, 2003
Porcentaje de pacientes de alcanzan las metas en EUA y México
EL ESTUDIO COMETA (México)130
El ESTUDIO COMETA II
Potencia 2: 10 mg de simvastatina; potencia 3: 20 mg; potencia 4: 40 mg
Terapia inicial equipotente por categoría de riesgo en pacientes del ISSSTE
Potencia 1
Potencia 2
Potencia 3
Potencia 4
Potencia 5
Fibratos
Combinaciones
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Categoría A Categoría B Categoría C
%
131
0
50
100
150
200
250
300
350
PacientesTipo A
PacientesTipo B
PacientesTipo C
Todos lospacientes
No.
de
pac
iente
s
Total depacientes
Logro demetas
Molina I, Meaney E, 2004
EL ESTUDIO COMETA II
Alcance de metas terapéuticas en pacientes del ISSSTE
55%
46%
80%100%
132
....un mito genial....
Pedro Aspe ArmellaSecretario de Hacienda
del innombrable
De mitos y realidades133
↓ 1 mmol/l de C-LDL (38.6 mg/dl)
↓ 25% del riesgo de infarto agudo delmiocardio no fatal + muerte de causa coronaria
x 5 años
Hipolipemiantes e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatal
134
Sospechosismo y falsos testimonios
Las estatinas han sido acusadas de producir:Las estatinas han sido acusadas de producir:
Cataratas
Cáncer
Aumento de la mortalidad no cardiovascular
HemorragiasHemorragias
Alteraciones del sueño y de la función cognoscitivaAlteraciones del sueño y de la función cognoscitiva
Daño hepáticoDaño hepático
Mialgias, miopatía y rabdomiolisisMialgias, miopatía y rabdomiolisis
135
Hipolipemiantes y mortalidad no cardiovascular
Muldon MF. Cholesterol reduction and non-illness mortality:Meta-analysis of randomized clinical trials. BMJ 200; 332:11-15.
Prevención primaria (n=11)
Todos los estudios
Prevención secundaria (n=11)
Dieta y estudios con hipolipemiantesdiferentes a las estatinas (n=13)
Estudios con estatinas (n=5)
1.18
1.28
1.00
0.84
1.32
0.2 0.5 1.0 2 4
Riesgo reducido Riesgo aumentado
136
Estatinas y rabdomiolisis mortal(Datos desde la aprobación al año 2001)
Estatina Número de Frecuencia de Casos prescripciones rabdomiolisis fatales
Lovastatina 99,197,000 1 en 5.2 millones 19
Pravastatina 81,364,000 1 en 27.1 millones 3
Simvastatina 116,145,000 1 en 8.3 millones 14
Fluvastatina 37,392,000 0 0
Atorvatsatina 140,360,000 1 en 23.4 millones 6
Cerivastatina 9,815,000 1 en 360,000 31
Corsini A. Cardiovasc Drugs & Ther 2003;17:265Corsini A. Cardiovasc Drugs & Ther 2003;17:265
137
Incidencia de rabdomiolisis con diversas estatinas
Modificado de Graham DJ et al. JAMA 2004;292:2585Modificado de Graham DJ et al. JAMA 2004;292:2585
Fármaco Monoterapia Incidencia por 10,000 personas / año
Atorvastatina 0.54 Cerivastatina 5.34
Pravastatina 0.00
Simvastatina 0.49
Fenofibrato 0.00
Gemfibrozil 3.70
138
Estatinas
Lovastatina CYP3A4 Pravastatina No
Simvastatina CYP3A4
Fluvastatina CYP2C9, CYP2D6
Atorvastatina CYP3A4
Rosuvastatina No (CTP2C9, menor)
Estatinas y el citocromo CYP3A4139
El riesgo y beneficio del uso de estatinas
La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017
Riesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuarios
Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000 usuarios
La aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causa 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA
La disminución de 1 mmol (38.6 mg/dl) de C-LDL se asocia a la reducción del 5% del riesgo coronario anual
140
Inhibición dual: estatina + ezetimiba
Colesterol biliary de la dieta,
Excreción fecal deesteroles neutros
Intestino
Estatinas
↓ Colesterol de novo↓
↑ Receptores LDL↓
↓ C-LDL
Absorción Ezetimiba
Hígado
141
Acciones de la ezetimiba
Hígado
Intestino
Producto glucorinadofenólico activo
Vellosidadesintestinales
Inhibición de la NPC1L1
↓ Absorción del colesterol
↓C-LDL∼15-18%
Quilomicrones con ↓ colesterol
142
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
E + S10/20
Rosu10
Atorva10
Simva20
Prava20
%
Jones P, Davidson M, et alMulticenter, 6-week, randomized, parallel-group,
open-label, comparative controlled trial
* *
*
* p<0.001
Inhibición dual vs. otras estatinas143
1
- 2
0
- 8*
1*
- 18*-20
-15
-10
-5
0
5
10
LDL-C TG
Placebo(n=409)
EZE10 mg
(n=1234)
EZE10 mg
(n=1234)
HDL-C
Placebo(n=409)
Placebo(n=409)
EZE10 mg
(n=1234)
* p<0.01 vs, placebo
Eficacia en estudios de ezetimiba como monoterapia
Mea
n %
Chan
ge
Fro
m B
asel
ine
at W
k 12
Dujovne C et al. AHA 2001: ResumenKnopp R et al. ACC 2001: Resumen
144
Eficacia de ezetimiba + estatinas sobre TG
* p<0.01 Terapia combinada vs. estatina sola* p<0.01 Terapia combinada vs. estatina sola
-24
-14
-20
-12
-33*
-21*
-29*
-25
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
AtorvastatinaAtorvastatinaPravastatinaPravastatinaSimvastatinaSimvastatinaLovastatinaLovastatina
EstatinaEstatinaEstatina Estatina + EZE+ EZE EstatinaEstatina
Estatina Estatina + EZE+ EZE EstatinaEstatina
Estatina Estatina + EZE+ EZE EstatinaEstatina
Estatina Estatina + EZE+ EZE
Cam
bio
% p
rom
edio
Cam
bio
% p
rom
edio
**
Davidson M et al. ACC 2002: ResumenDavidson M et al. ACC 2002: ResumenBallantyne C et al. ACC 2002: ResumenBallantyne C et al. ACC 2002: ResumenMelani L et al. WCC 2002: ResumenMelani L et al. WCC 2002: Resumen
145
AtorvastatinaAtorvastatinaPravastatinaPravastatinaSimvastatinaSimvastatinaLovastatinaLovastatinaEstatinaEstatina
Estatina Estatina + EZE+ EZE
EstatinaEstatina Estatina Estatina + EZE+ EZE
EstatinaEstatina Estatina Estatina + EZE+ EZE
EstatinaEstatina Estatina Estatina + EZE+ EZE
4
7 7
4
9* 9**8
7*
0
2
4
6
8
10
Cam
bio
% p
rom
edio
Cam
bio
% p
rom
edio
* p<0.01 terapia combinada vs. estatina sola* p<0.01 terapia combinada vs. estatina sola** p=0.03 terapia combinada vs. Eestatina sola** p=0.03 terapia combinada vs. Eestatina sola
Davidson M et al. ACC 2002: ResumenBallantyne C et al. ACC 2002: ResumenMelani L et al. WCC 2002: Resumen
Eficacia sobre HDL de ezetimiba + estatinas146
Estudio DIRECT
Meaney E, Ramos A, Vela A, 2004
0
50
100
150
200
250
C-L
DL,
mg/
dl
Terapia dual Estatinas solas
Total TotalB B CC
Control
Control
Final
Final
1147
Estudio DIRECT
3535
2727
5757
Estatinas solasEstatinas solas
TotalTotal
Pacientes BPacientes B
Pacientes CPacientes C
5858
5656
6464
Terapia dualTerapia dual
TotalTotal
Pacientes BPacientes B
Pacientes CPacientes C
% de alcance de metas% de alcance de metasCategoríaCategoría
Meaney E, Ramos A, Vela A, 2004
148
169 (100%)169 (100%)45 (27%)45 (27%)124 (73%)124 (73%)TotalTotal
104 (100%)104 (100%)31 (30%)31 (30%)73 (70%)73 (70%)CC
51 (100%)51 (100%)13 (26%)13 (26%)38 (75%)38 (75%)BB
14 (100%)14 (100%)1 (7%)1 (7%)13 (93%)13 (93%)AA
TotalTotalAlcance de metasAlcance de metas
Sí NoSí No
Categoría de Categoría de riesgoriesgo
Pacientes que logran la meta por categoría de riesgo con terapia combinada
Estudio AMPAC con ezetimiba + simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia primaria
149
150
Efecto de diferentes dosis de simvastatina y ezetimiba
-28-28
-32-32
-31-31
-21-21
TGTG
-65-65+6+6-43-4310/8010/80
-55-55+9+9-39-3910/4010/40
-51-51+8+8-37-3710/2010/20
-46-46+9+9-32-3210/1010/10
C-LDLC-LDLC-HDLC-HDLCTCTDosisDosis
Cambio porcentual
El brote epidémico de enfermedades crónico-degenerativas en México
INEGI, 2002
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1990 1996 2002Año
Cardiopatía ↑ 32%EVC ↑ 23%Diabetes ↑100%
CardiopatíasCáncerDM2
CirrosisEVC
% d
el t
otal
de
muer
tes
151
Contribución porcentual a la ingestión de energía por grupos de alimentos y patrones de dieta
0.4 ± 4.00.4 ± 4.00.1 ± 1.40.1 ± 1.40.1 ± 0.90.1 ± 0.9Bebidas alcohólicasBebidas alcohólicas
11.9 ± 15.211.9 ± 15.23.6 ± 5.83.6 ± 5.81.9 ± 3.21.9 ± 3.2Industrializados*Industrializados*
10.9 ± 11.810.9 ± 11.810.7 ± 10.010.7 ± 10.06.3 ± 6.76.3 ± 6.7Dulces y refrescos*Dulces y refrescos*
15.8 ± 14.715.8 ± 14.713.8 ± 11.513.8 ± 11.54.6 ± 6.34.6 ± 6.3Lácteos y huevo*Lácteos y huevo*
5.8 ± 8.95.8 ± 8.97.8 ± 10.57.8 ± 10.53.3 ± 5.03.3 ± 5.0Aceites y grasasAceites y grasas
1.6 ± 5.71.6 ± 5.70.66 ± 3.10.66 ± 3.10.48 ± 2.560.48 ± 2.56Pescado y mariscosPescado y mariscos
18.7 ± 17.818.7 ± 17.810.3 ± 10.710.3 ± 10.73.6 ± 6.33.6 ± 6.3Carne y polloCarne y pollo**
8.7 ± 10.08.7 ± 10.06.9 ± 8.26.9 ± 8.23.2 ± 4.73.2 ± 4.7FruFrutastas y y VegetalesVegetales
2.2 ± 5.52.2 ± 5.52.6 ± 5.02.6 ± 5.03.6 ± 5.23.6 ± 5.2LegumLeguminosasinosas
19.0 ± 9.019.0 ± 9.043.6 ± 8.843.6 ± 8.873.0 ± 9.973.0 ± 9.9CerealCerealeess**
OccidentalOccidentalTransiTransiciónciónRuralRural
PatrónPatrónGrupo deGrupo dealimentosalimentos
Fuente: Rivera J.A, Barquera S. et al. Nutrition Reviews 2004:62;S149-S157. * p<0.001 entre los gruposFuente: Rivera J.A, Barquera S. et al. Nutrition Reviews 2004:62;S149-S157. * p<0.001 entre los grupos 152
La aterosclerosis es una enfermedad prevenible
Campesino, 42 años Burócrata, 46 años:dislipidémico, hipertenso,
fumador, SM
Colección AMPAC/Cueto
153
Taller de casos clínicos
154
Caso clínico 1
Paciente masculino de 46 años, cuyo padre murió de IM a los 53 años y con un hermano mayor que fue operado de puentes coronarios a los 44 años por angina y lesiones coronarias severas. Dos hermanas tienen “muy elevado el colesterol”.
No es diabético, ni hipertenso. Fuma 5-6 cigarrillos al día. Bebedor social, moderado. No practica deporte pero es físicamente activo por su trabajo
Asintomático. En un examen rutinario (“check-up”) se encontraron exámenes de laboratorio anormales.
Examen físico: Talla de 1.7 m, peso d e 72 kg; cintura de 88 cm. PA, 130/80 mm Hg.
155
A B
156
Caso clínico 1
Caso clínico 1
149 mg/dl149 mg/dlTriglicéridosTriglicéridos
45 mg/dl45 mg/dlColesterol HDLColesterol HDL
405 mg/dl405 mg/dlColesterol totalColesterol total
0.9 mg/dl0.9 mg/dlCreatininaCreatinina
4.2 mg/dl4.2 mg/dlÁcido úricoÁcido úrico
84 mg/dl84 mg/dlGlucemia de ayunoGlucemia de ayuno
Valor/unidadesValor/unidadesVariableVariable
157
Laboratorio basal
Caso clínico 1
Calcule el Colesterol LDL con la fórmula de Friedwald
C-LDL =
C-LDL = 405 – 45 – (150/5)
C-LDL = 360 – 30
C-LDL = 330
158
CT – C-HDL – (TG/5)
Caso clínico 1
Calcule los cocientes o índices aterogénicos
= 330/45
= 7.33
Riesgo = CT/C-HDL
= 405/45
= 9
159
Riesgo = C-LDL/C-HDL
Caso clínico 1
¿Qué tipo de dislipidemia sufre el paciente?
HipercolesterolemiaDislipidemia tipo II a
Hipercolesterolemia familiar heterocigota
160
LDL LDL ↑↑ , VLDL , VLDL ↑↑ , ,
(a veces IDL (a veces IDL ↑↑ , Q , Q ↑↑ ))
+ HDL + HDL ↓↓
CT CT ↑↑+ TG + TG ↑↑ + HDL + HDL ↓↓Tríada lipídicaTríada lipídica
HDL HDL ↓↓HipoalfalipoproteinemiaHipoalfalipoproteinemia
LDL LDL ↑↑ , VLDL , VLDL ↑↑ , ,
(a veces IDL (a veces IDL ↑↑ , Q , Q ↑↑ ))CT CT ↑↑+ TG + TG ↑↑Dislipidemia combinadaDislipidemia combinada
VLDL VLDL ↑↑ , Q , Q ↑↑TG TG ↑↑HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
LDL LDL ↑↑CT CT ↑ ↑HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
Lipoproteína (s)Lipoproteína (s)
anormal (es)anormal (es)Lípido (s) Lípido (s)
anormal (es)anormal (es)Tipo de trastornoTipo de trastorno
Clasificación pragmática de las dislipidemias161
++++55TG + CTTG + CTVLDL + QVLDL + QVV
++++4545TG + CTTG + CTVLDLVLDLIVIV
++++++<1<1TG + CTTG + CTIDLIDLIIIIII
++++++4040CT + TGCT + TGLDL + VLDLLDL + VLDLII bII b
++++++++1010CT CT LDLLDLII aII a
NoNo<1<1TGTGQQII
AterogénesisAterogénesisIncidencia (%)Incidencia (%)Lípido(s) Lípido(s) ↑↑Lipoproteína Lipoproteína ↑↑FenotipoFenotipo
Clasificación fenotípica
OMS/Fredrickson
162
Las hipercolesterolemias
NuloNulo
sísí
++++++++
NiñezNiñez
Muy raraMuy rara
II a, II bII a, II b
↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑
Familiar Familiar homocigotahomocigota
↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑ ↑↑Respuesta al Respuesta al tratamientotratamiento
SíSínonononoXantomas tendinososXantomas tendinosos
++++++++++++AterogénesisAterogénesis
NiñezNiñezAdolescenciaAdolescenciaAdultosAdultosEdad de inicioEdad de inicio
++++++++++++++FrecuenciaFrecuencia
II a, II bII a, II bII a, II b, III, II a, II b, III, IV, VIV, VII aII aFenotipoFenotipo
↑↑ ↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑Colesterol-LDLColesterol-LDL
Familiar Familiar heterocigotaheterocigota
Familiar Familiar combinadacombinada
PoligénicaPoligénicaCaracterísticaCaracterística
163
164
Caso clínico 1
≥≥30%30%Riesgo absolutoRiesgo absoluto
1919Puntaje totalPuntaje total
22PAS (130 mm Hg) no PAS (130 mm Hg) no
tratadatratada
11C-HDL (40-49 mg/dl) (45 C-HDL (40-49 mg/dl) (45
mg/dl)mg/dl)
55Tabaquismo (sí) de Tabaquismo (sí) de
acuerdo a la edad (46)acuerdo a la edad (46)
88CT (405 mg/dl) de acuerdo
a la edad (46):
33Edad (46) y género (M):Edad (46) y género (M):
PuntajePuntajeVariableVariable
Calculo del riesgo de acuerdo a las proyecciones de Framingham
Caso clínico 1
¿Cuáles son las metas del C-LDL en este paciente?
160-190 mg/dl
130-160 mg/dl
100-130 mg/dl
70-100 mg/dl
∼50-70 mg/dl
165
166
¿Qué dieta prescribiría?
00≤≤303000Alcohol (g/día)Alcohol (g/día)
<6<6
>30>30
1010
1313
77
1515
5050
<200<200
Dieta 2 (2100 cal)Dieta 2 (2100 cal)
1122NaCl (g/ día)NaCl (g/ día)
50502020Fibra (g/día)Fibra (g/día)
15151010% de las calorías % de las calorías derivadas de AGPIderivadas de AGPI
10101010% de las calorías % de las calorías derivadas de AGMIderivadas de AGMI
551010% de las calorías % de las calorías derivadas de AGSderivadas de AGS
10102020% de las calorías % de las calorías derivadas de proteínasderivadas de proteínas
60605050% de las calorías % de las calorías
derivadas de H de C derivadas de H de C complejoscomplejos
<100<100300300Colesterol (mg/día)Colesterol (mg/día)
Dieta 3 (3000 cal)Dieta 3 (3000 cal)Dieta 1 (1200 cal)Dieta 1 (1200 cal)NutrienteNutriente
Caso clínico 1
167
Caso clínico 1
¿Qué resultados esperaría de esta dieta dos o tres meses después sobre el C-LDL?
Un valor <100 mg/dl
Un valor <200 mg/dl
Un valor de 280 mg/dl
Un valor de 310 mg/dl
Una reducción del 50%
168
Caso clínico 1
¿Con qué fármaco(s) trataría na este paciente ?
I. Resinas de intercambio iónico
III. Niacina
V. Fibratos
VII. Estatinas
IX. Combinación de estatinas y resinas
XI. Combinación de estatinas y fibratos
XIII. Combinación de estatinas y ezetimiba
XV. Combinación de estatinas, ezetimiba y resinas
65%65%63%63%57%57%51%51%RosuvastatinaRosuvastatina
55%55%48-51%48-51%41-46%41-46%34-38%34-38%AtorvastatinaAtorvastatina
46%46%41%41%35%35%28%28%SimvastatinaSimvastatina
37%37%34%34%24-27%24-27%19%19%PravastatinaPravastatina
48%48%31-34%31-34%27-29%27-29%LovastatinaLovastatina
29-34%29-34%Fluvastatina XLFluvastatina XL
8080404020201010
Dosis (mg/día)Dosis (mg/día)EstatinaEstatina
Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis
Meaney E & Gaxiola S, 2004
169
170
Caso clínico 1
Evolución del caso
El paciente recibió la dieta mencionada, consejos para aumentar la actividad física y dejar de fumar, y se le prescribió la combinación fija de simvastatina 40 mg + 10 mg de ezetimiba. Se agregó ASA, 100 mg
Seis semanas después hacía más ejercicio, había dejado el tabaco, llevaba razonablemente aunque no idealmente la dieta. El perfil de lípidos mostró CT de 243 (↓ 40%); TG 130; C-HDL de 48 (↑ 6%) y C-LDL de 169 (↓ 48%)
El riesgo Framingham había disminuido a 10%
171
Efecto de diferentes dosis de simvastatina y ezetimiba
-28-28
-32-32
-31-31
-21-21
TGTG
-65-65+6+6-43-4310/8010/80
-55-55+9+9-39-3910/4010/40
-51-51+8+8-37-3710/2010/20
-46-46+9+9-32-3210/1010/10
C-LDLC-LDLC-HDLC-HDLCTCTDosisDosis
Cambio porcentual
Caso clínico 1
¿Qué acciones serían las más apropiadas?
I. Dejar la misma terapia. Enfatizar la necesidad de un mejor apego a la dieta y más actividad física
Doblar la dosis a dos tabletas de 10/80
VI. Agregar resinas
VIII.Combinar 80 mg de atorvastatina o 20 mg de rosuvastatina con 10 mg de ezetimiba
172
173
Caso clínico 1
Evolución del caso
La prescripción fue cambiada a rosuvastatina 20 mg más 10 mg de ezetimiba
Seis semanas después el perfil de lípidos mostró CT 142 (↓ 64% con respecto al basal) TG 135; C-HDL de 47 y C-LDL de 68 (↓ 79%)
El riesgo Framingham había disminuido a 2%
Caso clínico 2174
Paciente femenina de 52 años, sin antecedentes de dislipidemia o enfermedad vascular familiar prematura. Tampoco tiene antecedentes personales o familiares de diabetes
HAS descubierta hace 5 años, tratada con captopril, 25 mg, dos veces al día. No fumadora. Sedentaria. No bebe alcohol. Tiene una dieta aterogénica (carne, leche, huevo y quesos casi diariamente)
Síntomas mal sistematizados que atribuye a la HAS: cefalea bitemporal, mareo, fatiga. Xantomas palpebrales
Examen físico: Talla de 1.65 m, peso de 75 kg; cintura de 90 cm. PA, 144/92 mm Hg.
Caso clínico 2
3.2 mU/L3.2 mU/LTSHTSH
4.2 mEq/L4.2 mEq/LKK++
148 mg/dl148 mg/dlTriglicéridosTriglicéridos
35 mg/dl35 mg/dlColesterol HDLColesterol HDL
275 mg/dl275 mg/dlColesterol totalColesterol total
1.1 mg/dl1.1 mg/dlCreatininaCreatinina
6.2 mg/dl6.2 mg/dlÁcido úricoÁcido úrico
96 mg/dl96 mg/dlGlucemia de ayunoGlucemia de ayuno
Valor/unidadesValor/unidadesVariableVariable
175
Caso clínico 2176
Caso clínico 1
¿Qué tipo de dislipidemia sufre el paciente?
HipercolesterolemiaDislipidemia tipo II a
Hipercolesterolemia común o poligénicaHipoalfalipoproteinemia
Hipotiroidismo
177
¿Qué tipo de dislipidemia secundaria tiene que excluirse?
Caso clínico 2
Calcule el C-LDL y los cocientes aterogénicos de esta paciente
C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5)C-LDL = 275 – 35 – (148/5)
C-LDL = 210
Riesgo = CT / C-HDLRiesgo = 275/35Riesgo = 7.85
Riesgo = C-LDL / C-HDLRiesgo = 210 / 35
Riesgo = 6
178
179
Caso clínico 2
27%27%Riesgo absolutoRiesgo absoluto
1515Puntaje totalPuntaje total
33PAS (144 mm Hg) tratadaPAS (144 mm Hg) tratada
22C-HDL (<40) (35 mg/dl)C-HDL (<40) (35 mg/dl)
00Tabaquismo (sí) de Tabaquismo (sí) de
acuerdo a la edad (46)acuerdo a la edad (46)
44CT (275 mg/dl) de acuerdo
a la edad (52):
66Edad (52) y género (F):Edad (52) y género (F):
PuntajePuntajeVariableVariable
Calculo del riesgo de acuerdo a las proyecciones de Framingham
Caso clínico 2
¿Cuáles son las metas del C-LDL en este paciente?
<200 mg/dl
<190 mg/dl
<160 mg/dl
<130 mg/dl
<100 mg/dl
∼70 mg/dl
180
Caso clínico 2181161
¿Qué dieta prescribiría?
242400<12 <12 Alcohol (g/día)Alcohol (g/día)
<6<6
>30>30
1010
1515
1010
2020
4545
<100<100
Dieta 2 (800 cal)Dieta 2 (800 cal)
<2<2<6<6NaCl (g/ día)NaCl (g/ día)
5050>30>30Fibra (g/día)Fibra (g/día)
1010<7<7% de las calorías % de las calorías derivadas de AGPIderivadas de AGPI
10101313% de las calorías % de las calorías derivadas de AGMIderivadas de AGMI
101077% de las calorías % de las calorías derivadas de AGSderivadas de AGS
20201515% de las calorías % de las calorías derivadas de proteínasderivadas de proteínas
50505555% de las calorías % de las calorías
derivadas de H de C derivadas de H de C complejoscomplejos
<200<200<200<200Colesterol (mg/día)Colesterol (mg/día)
Dieta 3 (2000 cal)Dieta 3 (2000 cal)Dieta 1 (1300 cal)Dieta 1 (1300 cal)NutrienteNutriente
182
Caso clínico 1
¿Con qué fármaco(s) trataría a este paciente ?
I. Resinas de intercambio iónico
III. Niacina
V. Fibratos
VII. Una estatina poderosa a dosis media
IX. Una estatina poderosa a dosis altas
XI. Combinación de estatinas y fibratos
XIII. Combinación de estatinas y ezetimiba
65%65%63%63%57%57%51%51%RosuvastatinaRosuvastatina
55%55%48-51%48-51%41-46%41-46%34-38%34-38%AtorvastatinaAtorvastatina
46%46%41%41%35%35%28%28%SimvastatinaSimvastatina
37%37%34%34%24-27%24-27%19%19%PravastatinaPravastatina
48%48%31-34%31-34%27-29%27-29%LovastatinaLovastatina
29-34%29-34%Fluvastatina XLFluvastatina XL
8080404020201010
Dosis (mg/día)Dosis (mg/día)EstatinaEstatina
Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis
Meaney E & Gaxiola S, 2004
183
Efecto de diferentes dosis de simvastatina y ezetimiba
-28-28
-32-32
-31-31
-21-21
TGTG
-65-65+6+6-43-4310/8010/80
-55-55+9+9-39-3910/4010/40
-51-51+8+8-37-3710/2010/20
-46-46+9+9-32-3210/1010/10
C-LDLC-LDLC-HDLC-HDLCTCTDosisDosis
Cambio porcentual
184
Caso clínico 2
Se le trató con la combinación dual 10/20 de ezetimiba y simvastatina; la dieta ya comentada y se le dio consejo para la práctica de ejercicio (caminata, 30 min diarios, 5 días a la semana)
Se cambió la prescripción antihipertensiva a losartán, a la dosis de 100 mg, una vez al día. Se agregó ASA, 100 mg
No siguió bien la dieta, ni la práctica del ejercicio. El apego a la combinación fue del orden del 80%
Seis semanas después el perfil de lípidos mostró CT 205 (↓ 25% con respecto al basal) TG 140; C-HDL de 40 y C-LDL de 112 (↓ 46%). La PA había descendido a 138/88
El riesgo Framingham había disminuido a 1%
Evolución del caso
185
Caso clínico 2186
¿Qué acciones serían las más apropiadas?
I. Dejar la misma terapia. Enfatizar la necesidad de un mejor apego a la dieta y más actividad física
Cambiar la prescripción a la combinación dual 10/40
VI. Agregar resinas
VIII.Administrar 80 mg de atorvastatina
Caso clínico 2 187
Evolución del caso
Un primo hermano de la paciente falleció de un “ataque cardiaco”. La paciente cambió de actitud. Discutió con su médico y prometió enmendarse. Se dejó la dosis 10/20
Al parecer aumentó el apego a la dieta, al ejercicio y a la toma de la medicación
En seis meses había disminuido 6.5 kg (peso actual de 69.5 kg, IMC de 25.5)
El perfil de lípidos a los 6 meses mostró CT 160 (↓ 41% con respecto al basal) TG 120; C-HDL de 42 y el C-LDL 94 (↓ 55%). La PA había descendido a 130/86
El riesgo Framingham había disminuido a -1%
Caso clínico 3
Paciente masculino de 58 años, sin antecedentes de familiares de enfermedad vascular familiar prematura. Su mamá sufre DM2
HAS descubierta hace 10 años, tratada con clortalidona 50 mg, una vez al día y metoprolol 100 mg. Fumador de 10 cigarrillos diarios por más de 20 años. Bebedor habitual. Sedentario
Asintomático. Se hace un estudio rutinario
Examen físico: Examen físico: Talla de 1.65 m, peso de 95 kg; cintura de 105 cm. PA, 160/92 mm Hg. IMC de 34.9
188
Caso clínico 3
106106TGPTGP
1.1 mg/dl1.1 mg/dlCreatininaCreatinina
8585TGOTGO
348 mg/dl348 mg/dlTriglicéridosTriglicéridos
27 mg/dl27 mg/dlColesterol HDLColesterol HDL
242 mg/dl242 mg/dlColesterol totalColesterol total
9.2 mg/dl9.2 mg/dlÁcido úricoÁcido úrico
114 mg/dl114 mg/dlGlucemia de ayunoGlucemia de ayuno
Valor/unidadesValor/unidadesVariableVariable
189
Caso clínico 3
¿Qué diagnósticos elaboraría en este paciente?
HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
HipoalfalipoproteinemiaTríada lipídicaHiperuricemia
Hipertensión arterial sistémicaObesidad abdominalSíndrome metabólico
Daño hepatocelular (probable esteatosis hepática)
190
191
JAMA 2001;285:2486-2497
Síndrome metabólico
Criterios diagnósticos (ATP III)
≥≥ 110 mg/dl110 mg/dlGlucemia de ayunoGlucemia de ayuno
≥≥ 130/85 mm Hg130/85 mm HgPresión arterialPresión arterial
H = <40; M = <50H = <40; M = <50Colesterol HDLColesterol HDL
≥≥ 150 mg/dl150 mg/dlTriglicéridosTriglicéridos
Perímetro abdominalPerímetro abdominal
H H ≥≥ 103 cm; M 103 cm; M ≥≥ 88 cm 88 cmObesidad abdominalObesidad abdominal
Nivel definitorioNivel definitorioFactor de riesgoFactor de riesgo
Nueva definición del Síndrome Metabólicode la Federación Internacional de Diabetes
Abril, 2005
El diagnóstico de SM requiere:
Obesidad central (circunferencia de cintura ≥ 94 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres, de raza europea, u otros valores dependiendo del grupo étnico)
Más dos de los siguientes rasgos:
TG > 150 mg/dl, o uso específico de tratamiento para esa anormalidad C-HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg en mujeres o uso específico de tratamiento para esa anormalidad PA ≥ 130/85 mm Hg, o bajo tratamiento con fármacos antihipertensivos Glucemia de ayuno ≥ 100 mg/dl, o diagnóstico previo de DM2. Si la glucemia es ≥ 100 mg/dl. se sugiere fuertemente la prueba de carga oral de glucosa, pero no es esencial para el diagnóstico de SM.
192
Caso clínico 3
C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5)C-LDL = 242 – 27 – (348/5)
C-LDL = 145
Riesgo = CT / C-HDLRiesgo = 242 / 27
Riesgo = 8.9
Riesgo = C-LDL / C-HDLRiesgo = 145 / 27
Riesgo = 5.3
193
Calcule el C-LDL y los cocientes aterogénicos de esta paciente
Caso clínico 3
≥≥30%30%Riesgo absolutoRiesgo absoluto
2020Puntaje totalPuntaje total
22PAS (160 mm Hg) tratadaPAS (160 mm Hg) tratada
22C-HDL (<40) (27 mg/dl)C-HDL (<40) (27 mg/dl)
33Tabaquismo (sí) de Tabaquismo (sí) de
acuerdo a la edad (58)acuerdo a la edad (58)
44CT (242 mg/dl) de acuerdo
a la edad (58):
99Edad (58) y género (M):Edad (58) y género (M):
PuntajePuntajeVariableVariable
Calculo del riesgo de acuerdo a las proyecciones de Framingham
194
Caso clínico 3
¿Cuáles son las metas del C-LDL en este paciente?
<200 mg/dl
<190 mg/dl
<160 mg/dl
<130 mg/dl
<100 mg/dl
∼70 mg/dl
195
Caso clínico 3
¿Cuáles son las metas terapéuticas en este paciente?
Obesidad: Reducir la obesidad: IMC a <25; alcanzar el “peso ideal” de 65-67 kg (reducción de 30 kg); disminuir la cintura a <90 cm<190 mg/dl
PA: Disminuir la PA a <130/85 mm Hg
Lípidos: Disminuir el C-LDL a <100 mg/dl; los TG a <150 mg/dl y elevar las HDL a >40 mg/dl
Tabaco y alcohol: Suspender el tabaco y reducir el consumo de alcohol
Ejercicio: Ejercicio aerobio, 30-60 min 5 días a la semana
Dieta: Consumir una dieta hipocalórica e hipolipemiante
196
Caso clínico 3
¿Con qué fármaco(s) trataría el trastorno lipídico de este paciente ?
I. Resinas de intercambio iónico
III. Niacina
V. Fibratos
VII. Estatinas
IX. Combinación de estatinas y fibratos
XI. Combinación de estatinas y ezetimiba
XIII. Combinación de ezetimiba y fibratos
197
198Caso clínico 3
¿Con qué fármaco(s) trataría la HAS de este paciente ?
Seguir con el diurético
β-bloqueador
Calcioantagonista
Inhibidor de la ECA
ARA2
Combinación de IECA o ARA2 más diurético
Caso clínico 3
Evolución del caso
199
Fue tratado con una dieta de reducción de 1300 cal (20 cal por kg de “peso ideal”); plan de ejercicio aerobio (caminata), consejos para suspender el consumo de tabaco y reducción del alcohol Se prescribió tratamiento 10/20 de ezetimiba + simvastatina y se agregó 67 mg dos veces al día de fenofibrato
Se prescribe también losartán 100 mg, una vez al día. Se adiciona ASA, 100 mg
Se considera adecuado dar metformina, 500 mg dos veces al día y 100 mg de alopurinol
Caso clínico 3
Evolución del caso
El paciente volvió a los 6 meses. Había seguido más o menos bien los consejos dietarios e higiénicos. Pesaba 86 kg (↓ 9 kg, 9.4% menos); la cintura estaba en 98 cm; el IMC era de 31, aún en el límite de la obesidad. Ya no fumaba y bebía con moderación Los exámenes de laboratorio mostraron: glucemia de 98 mg/dl, ácido úrico de 6.2, CT de 179 mg/dl; C-HDL de 37; TG de 180; Se estimó el C-LDL en 106 mg/dl. Las enzimas hepáticas: TGO de 56 y TGP de 72 La PA fue de 136/80
El riesgo coronario fue de 8%
200
Evidencias del efecto de la pérdida ponderal
La PA ↓ 1-2 mm Hg por cada kg de peso perdido
La pérdida de 10 kg de peso se asocia a:
↓ 20-25% de la mortalidad total
↓ 50% de riesgo de desarrollar diabetes
↓ 30% de la concentración de TG ↓ 10 mm Hg de PAS y 20 mm Hg de PAD