Post on 10-Jul-2015
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ENFERMEDAD CARDÍACAJorge Rubio Elorza
Germán Monsalve Mejia
Martín Gómez Betancur
Elling Bejarano
CASO CLÍNICO23 años. Primigestante. E.G: 24 +4 s. (Amenorrea). No CPN
AP: Negativos. Disnea de medianos esfuerzos que inició en la semana 20 EG, progreso hasta pequeños esfuerzos y el reposo
Al ingreso a Urgencias:
Mal estado general, disnea severa FC 118/min, arrítmico PA 85/55 FR 34/min SAT de 02 81% Fi02 50 %.cianosis peribucal
Crépitos abundantes ACP. Soplo sisto-diastólico audible en todos los focos GIV/IV
AU 26 CMS FCF 135/min.
1.ESTABILIZACIÓN - OXIGENACIÓN - INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO CRÍTICO - PARACLÍNICOS INICIALES: RX TORAX – EKG - ECOCARDIOGRAFÍA.2.ALTA Y REVISIÓN EN LA SEMANA 40 DE EG. 3.PROGRAMAR PARA CESAREA URGENTE4.EVALUACIÓN POR OBSTETRICIA Y REMISIÓN A CARDIOLOGÍA INMEDIATAMENTE5.OTRA CONDUCTA
ENFOQUE INICIAL - MANEJO
EKG
ECOCARDIOGRAFÍA
Insuficiencia pulmonar - tricuspídea G II
Doble lesión mitral AV= 1.0 cm² con Insuficiencia II
Gradiente Máximo 55 mmHg. Wilkins 12/16
Presión sistólica pulmonar 62 mmHg
Área aurícula izquierda 60 mm².
Estenosis aórtica severa AV 0.8 cm²
Gradiente Max 128 mmHg
Fracción de eyección 45 %
Diámetro diastole VI 5.8 cms.
CASO CLÍNICO
22 AÑOS, CASADA, AMA DE CASA. RESIDENTE EN ABEJORRAL (ANTIOQUIA )
PRIMIGESTANTE, EMBARAZO DE 37 SEMANAS
REMITIDA POR SOPLO Y DISNEA. ANTECEDENTES PERSONALES NEGATIVOS
RxS: Clase funcional II. EF: PA: 110/56; FC: 108 ; FR: 22 minuto. Soplo G II/IV.
ECOCARDIOGRAFÍA:
CIA TIPO SENO VENOSO, CORTOCIRCUITO DE IZQUIERDA A DERECHA
COMPROMISO DE CAVIDADES DERECHAS, DILATACIÓN DEL VENTRICULO DERECHO
INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICUSPIDEA. PSAP 55 mmHg Qp/Qs 4:1 FE 50%
PLAN ?
¿Cómo se estratifica el riesgo en la paciente
obstétrica con enfermedad cardíaca?
y el feto………
● PRECONCEPCIÓN
● PRENATAL
● INTRAPARTO
● POSTPARTO
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA
PRECONCEPCIÓN
EVALUACIÓN DEL RIESGO
PLANIFICACIÓN
OPTIMIZACIÓN
ÓPTIMA CONSEJERÍA
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO MATERNO POR LESIONES
BAJO RIESGO(MORTALIDAD 0.1% - 1.0%)
RIESGO INTERMEDIO(MORTALIDAD 1% - 5%)
RIESGO ALTO(MORTALIDAD 5% - 30%)
CIACIV
LESIONES CORREGIDAS
PRÓTESIS VALVULARESTENOSIS MITRAL
TETRALOGÍA DE FALLOT
HIPERTENSIÓN PULMONARESTENOSIS AÓRTICA
SÍNDROME DE MARFAN
ENFERMEDAD CARDÍACA
CLASIFICACIÓN ANATOMO-FISIOPATOLÓGICA
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
CARPREG
OTROS FACTORES DE RIESGO MATERNO
EVENTO CARDÍACO
EDEMA PULMONARARRITMIA
ECVPARO CARDÍACO
MUERTE
PROBABILIDAD DE EVENTO CARDÍACO: 0: 5% 1: 27% 2: 75%
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA DURANTE EL EMBARAZO
EVENTO CARDÍACO O ARRITMIACLASE FUNCIONAL NYHA > II O
CIANOSISOBSTRUCCIÓN CORAZÓN IZQUIERDO
DISFUNCIÓN VENTRICULAR
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
OTROS FACTORES DE RIESGO MATERNO
EVENTO CARDÍACO
EDEMA PULMONARARRITMIA
ECVPARO CARDÍACO
MUERTE
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA DURANTE EL EMBARAZO
CLASE FUNCIONAL > II O CIANOSIS DISMINUCIÓN FUNCIÓN VENTRICULAR SUBPULMONAR
INSUFICIENCIA PULMONAR SEVERATABAQUISMO
PROBABILIDAD DE EVENTO CARDÍACO: 0: 12% 1: 30% 2: 100%
OTROS FACTORES DE RIESGO MATERNO
EVENTO CARDÍACO
EDEMA PULMONARARRITMIA
ECVPARO CARDÍACO
MUERTE
PROBABILIDAD DE EVENTO CARDÍACO: 0: 5% 1: 27% 2: 75%
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA DURANTE EL EMBARAZO
CLASE FUNCIONAL > II O CIANOSISDISMINUCIÓN FUNCIÓN VENTRICULAR SUBPULMONAR
INSUFICIENCIA PULMONAR SEVERATABAQUISMO
EVENTO CARDÍACO O ARRITMIACLASE FUNCIONAL NYHA > II O
CIANOSISOBSTRUCCIÓN CORAZÓN IZQUIERDO
DISFUNCIÓN VENTRICULAR
EVENTO CARDÍACO O ARRITMIACLASE FUNCIONAL NYHA > II O CIANOSIS
OBSTRUCCIÓN CORAZÓN IZQUIERDODISFUNCIÓN VENTRICULAR
DISMINUCIÓN FUNCIÓN VENTRICULAR SUBPULMONARINSUFICIENCIA PULMONAR SEVERA
TABAQUISMO
PROBABILIDAD DE EVENTO CARDÍACO: 0: 12% 1: 30% 2: 100%
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA
(n: 2.491)
FALLA CARDÍACA 4.8%ARRITMIAS 4.5%TEP 2.2%
EVENTOS CARDIOVASCULARES SÍNDROME DE EISENMENGER
ENFERMEDAD CARDÍACA
FACTORES DE RIESGO FETALCLASE FUNCIONAL NYHA > II O CIANOSIS
OBSTRUCCIÓN CORAZÓN IZQUIERDO( GRADIENTE > 30 mmHg )
MULTIGESTANTETABAQUISMO
ANTICOAGULACIÓN
EVENTO ADVERSO
RCIUPARTO PRETÉRMINO
HEMORRAGIA INTRACEREBRALMUERTE FETAL
ENFERMEDAD CARDÍACA
RIESGO DE RECURRENCIA FETAL
LESIÓN ESPECÍFICA %
TETRALOGÍA DE FALLOT 2 % - 3%
DUCTUS ARTERIOSO 4%
CIA 5% - 11%
ESTENOSIS PULMONAR 6% - 7%
CIV 10% -16%
ESTENOSIS AÓRTICA 15% - 18%
SÍNDROME DE MARFAN 50%
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGENITA
ESTENOSIS DE ALTO RIESGO
ESTENOSIS AÓRTICA ALTO RIESGO
Área valvular < 1.0 cm2
Gradiente transvalvular medio > 40mm Hg
Fracción de eyección < 45%
VELOCIDAD DEL JET >4 m/seg
VALVULOPLASTIA CON BALÓN
EVALUACIÓN INDIVIDUAL Circulation 2006; 118: e523-e661
ESTENOSIS MITRAL ALTO RIESGO
Área valular < 1.0 cm2
Gradiente transvalvular medio > 15mm Hg
Presión sistólica arteria pulmonar >50mm Hg
VALVULOPLASTIA CON BALÓN
EVALUACIÓN INDIVIDUAL
Circulation 2006; 118: e523-e661
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
• Pronóstico:ECOCARDIOGRAFÍA BASALFE < 25% - FA < 20% - DDFVI >6 cmsStres Dobutamina ↓Reserva contráctil
Peor evolución clínicaTrasplante cardíacoConsejería NO embarazo
PLAN DE OPTIMIZACIÓN
ENFERMEDAD CONGÉNITAPLAN DE OPTIMIZACIÓN
• Salud general.• Antiarrítmicos – inotrópicos• Anticoagulación• Válvuloplastia• Cirugía cardíaca• Síndrome de hiperviscosidad
LESIONES ESTENOTICAS PLAN DE OPTIMIZACIÓN
• Profilaxis• Frecuencia cardíaca (β-bloqueadores)• Restricción de sal y agua (diuréticos) • Anticoagulación: -FA > 48 horas -Embolismo previo -FA crónica -Aur. Izq.> 55mm●Valvuloplastia percutánea de rescate
N Engl J Med 2003;349:52-9
LESIONES REGURGITANTES PLAN DE OPTIMIZACIÓN
• Profilaxis• Restricción de sal y agua (diuréticos)• Vasodilatación: IECA - HIDRALAZINA • Anticoagulación: -FA > 48 horas -Embolismo previo -FA crónica -Aur. Izq.> 55mm
N Engl J Med 2003;349:52-9
CLASE II BCLASE II B PaliativoPaliativo ↑↑ riesgo quirúrgico o enf. coexistente sevriesgo quirúrgico o enf. coexistente sev Hemodinámicamene inestableHemodinámicamene inestable Paciente para cirugía urgente no cardiacaPaciente para cirugía urgente no cardiaca CLASE IIICLASE III Alternativa al reemplazo valvularAlternativa al reemplazo valvular
AHA/ACC Circulation 2008; 118: e523-e661
ESTENOSIS AÓRTICA
VALVULOPLASTIA CON BALÓN
ESTENOSIS MITRAL
VALVULOPLASTIA CON BALÓN
CLASE I Sintomáticos Asintomáticos HTP
Estenosis moderada- severa
Morfología favorable
Sin trombos atriales
Sin insuficiencia moderada- severa
MEDIDAS DE RESCATE
Circulation 2006; 118: e523-e661
PRENATAL
MANEJO TEMPRANO III NIVEL
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
ANTICOAGULACIÓN
DROGAS CARDÍACAS
PLAN - LECTURA CRÍTICA
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
ENFERMEDAD CARDÍACA
CASO CLÍNICO
PACIENTE INGRESADA A U.C.I INTUBACIÓN OT ETOMIDATO – FENTANILO. MONITORÍA FETAL CONTINUA???
REQUIRIO SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO CON ADRENALINA EN INFUSIÓN CONTÍNUA + MILRINONE .EVALUADA POR CARDIOLOGÍA – HEMODINAMIASE DECIDE LLEVAR URGENTE A VALVULOPLASTIA PERCUTANEA AÓRTICA.EVALUACIÓN POR ANESTESIOLOGÍA PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO.PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL: NORMAL ILA SIGNOS DE RCIU. PESO FETAL ESTIMADO 595 GRS
VALVULOPLASTIA EXITOSA SIN COMPLICACIONESECOCARDIO TRANSESOFÁGICA LUEGO DEL PROCEDIMIENTO:AREA VALVULAR AÓRTICA 1.4 cm² GRADIENTE MÁXIMO 90 mmHg
TRASLADO A U.C.I. MEJORÍA OXIGENACIÓN.EXTUBACIÓN 12 HORAS MAS TARDERX CONTROL.
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
ENFERMEDAD CARDÍACA
HIPERTENSIÓN PULMONAR
SÍNDROME DE EISENMENGER
SÍNDROME DE MARFANAORTA > 4 cms
OBSTRUCCIÓN SEVERA VI
ANTICOAGULACIÓN
ENFERMEDAD CARDÍACA
ENFERMEDAD CARDÍACA
ANTICOAGULACIÓNVALVULA PROTÉSICA
PÉRDIDA FETAL 24,8%
WARFARINA EMBRIOPATÍA ( > 5 mg ) 6,4%
WARFARINA TROMBOSIS 3,9%
HEPARINA - WARFARINA TROMBOSIS 9%
HEPARINA TROMBOSIS 25%
ANTICOAGULACIÓN• HBPM
-Recomendación
-Dosis ajustadas
-Nivel anti Xa 07 – 1.2 U/ml
4 horas post inyección
-Dosis altas
-Costo?
-Recomendación 2C
CHEST 2008;133:844S.
ENFERMEDAD CARDÍACA
DROGAS CARDÍACAS
RELATIVAMENTE SEGURAS
- ADENOSINA
- BETA BLOQUEADORES
- BLOQUEADORES DEL CALCIO
- DIGOXINA
- HEPARINA
NO SEGURAS
- IECA
- AMIODARONA
- FENITOINA
- ESPIRONOLACTONA
- WARFARINA
CASO CLÍNICO• 24 HORAS POST EXTUBACIÓN, DISNEA PROGRESIVA, DETERIORO DE LA OXIGENACIÓN. HIPOTENSIÓN PERSISTENTE QUE REQUIRIÓ INCREMENTO EN FÁRMACOS INOTRÓPICOS ( ADRENALINA). EG 25 SEG• FCF 132/MIN PERCEPCIÓN DE DISMINUCIÓN EN LOS MOVIMIENTOS FETALES NO ACTIVIDAD UTERINA.
•STAFF MÉDICO : INTENSIVISTAS; CARDIOLOGÍA ;CX CARDIOVASCULAR, ANESTESIOLOGÍA ; OBSTETRICIA; HEMODINAMIA; COMITÉ DE ETICA.
•¿ QUE HACER?
PLAN
• TODOS LOS PACIENTES
• Definir el tipo de lesión• Estratificar clase funcional• Clasificar el riesgo• Definir consejería• Consultas pertinentes• Definir profilaxis de endocarditis
bacteriana
PLAN
• RIESGO INTERMEDIO – ALTO
• Manejo multidisciplinario• Considerar intervenciones prenatales para
optimización• Socializar el plan de manejo ESCRITO• Fomentar el parto vaginal• Fomentar la Epidural temprana• Fomentar el expulsivo asistido/fórceps
terminal• Evitar el cuidado postoperatorio
subóptimo
¿Quien le hizo la ecocardiografía?
1. MANEJO EXPECTANTE HASTA VIABILIDAD FETAL
2. INDUCCIÓN DEL PARTO MONITORIZADA
3. TERMINACIÓN DEL EMBARAZO POR CESAREA
4. CESAREA Y CIRUGÍA DE CAMBIO VALVULAR AÓRTICO Y MITRAL
5. CAMBIO VALVULAR AÓRTICO Y MITRAL AÚN EN EMBARAZO
CONDUCTA
CIRUGÍA CARDÍACA
PROTECCIÓN FETAL - BCP
INTRAPARTO PROBLEMAS
MANEJO DEL PARTO
1. MONITOREO 2. ANALGESIA 3. VÍA DEL PARTO 4. ANESTESIA
APROXIMACIÓN CON EL MÍNIMORIESGO
ENFERMEDAD CARDÍACA
PROBLEMAS INTRAPARTO
• HEMORRAGIA
• OXITOCINA
• EDEMA PULMONAR
• ARRITMIAS
• DISMINUCIÓN DE LA RVS
• HIPERTENSIÓN PULMONAR
• EMBOLISMO
• ENDOCARDITIS
ENFERMEDAD CARDÍACA
¿En cuales situaciones utilizaría usted profilaxis para
endocarditis?
y con que………….
PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS ( ACC/AHA )
ENFERMEDAD CARDÍACA
RIESGO ALTO
VALVULAS PROTÉSICAS CARDIOPATÍA CIANOSANTE
ENDOCARDITIS PREVIACORTOCIRCUITOS
RIESGO MODERADO CIA CIV
DUCTUS
SOSPECHA DE BACTEREMIA
RIESGO ALTORIESGO MODERADO
RECOMENDADO
PARTO NO COMPLICADO
RIESGO ALTO
OPCIONAL
PROFILAXIS ENDOCARDITIS
ENFERMEDAD CARDÍACA
MANEJO DEL PARTO
♣ MONITOREO
♦ ASA vs. INVASIVO
♣ ANALGESIA
♦ EPIDURAL vs. CSE
♣ VÍA DEL PARTO
♦ VAGINAL vs. CESÁREA
¿Doctor que anestesia le va a dar para la
cesárea?
ENFERMEDAD CARDÍACA
VÍA DEL PARTO
PARTO VAGINAL RECOMENDADO
CESÁREA:
INDICACIÓN OBSTÉTRICAAORTOPATÍA ( RAÍZ > 4 cm )
DISECCIÓN DE AORTAANEURISMA DE AORTA
TRATAMIENTO WARFARINA ( 2 SEMANAS )
TÉCNICA ANÉSTESICA PARA CESÁREA• RIESGO DE COMPLICACIONES
• DISMINUCIÓN: RVS vs. INOTROPISMO
• HIPERTENSIÓN PULMONAR
• RIESGO DE TEP ( ANTICOAGULACIÓN )
• RIESGO DE MUERTE MATERNA
• VENTILACIÓN MECÁNICA POST PARTO
• CIRUGÍA PROLONGADA
• PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
• PREFERENCIA DEL ANESTESIÓLOGO
ENFERMEDAD CARDÍACA
PATOLOGÍA ESTENÓTICA
Anestesia regional Anestesia general (C)
• Vía aéreaVía aérea
• Taquicardia/HTATaquicardia/HTA
• Control Control
hemodinámicohemodinámico
• Control RVSControl RVS• Pre y post cargaPre y post carga• CatecolaminasCatecolaminas• No vía aéreaNo vía aérea
Anestesia obstétrica Anestesia cardiovascular
CARDIOPATÍA ESTENÓTICA DE ALTO RIESGO – TÉCNICA ANESTÉSICA
• Técnica epidural-espinal.
• Monitoría invasiva – arterial CVC introductor .
• Fenilefrina – Estabilidad hemodinámica
• Cesárea solo indicación obstétrica
• Parto vaginal Fórceps terminal
• Papel “locativo” de la UAD – U.C.I
• Metas Hemodinámicas – restricción de volumen
CSE
BLOQUEO TITULADO – T8TÉCNICA MODIFICADALINEA ARTERIALHIPOTENSIÓN 18% - CPPD 8,8%
POST PARTO
♦ MONITOREO
a. UCI
b. UCE
c. UAD
♦ PLANIFICACIÓN
EVITAR CUIDADO SUB ÓPTIMO
ENFERMEDAD CARDÍACA
¿TIEMPO ?
¿Como nos fue de bien, la mandamos para la pieza o
para la casa?
1° DÍA POSTOPERATORIO
CASO CLÍNICO• PACIENTE LLEVADA A CAMBIO VALVULAR AÓRTICO Y
MITRAL CON VÁLVULAS MECÁNICAS.
• PROTOCOLO DE MANEJO INTRAOPERATORIO SIN HIPOTERMIA Y PERFUSIÓN.
• TIEMPO TOTAL DE BOMBA C. E 180 MIN
• NO ES POSIBLE SALIR DE BOMBA
• FALLECE EN CIRUGÍA.
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA DURANTE EL EMBARAZO
CASO CLÍNICO 22 AÑOS, CASADA, AMA DE CASA, PRIMIGESTANTE, EMBARAZO 37 SEMANAS.
SOPLO CARDÍACO Y DISNEA ( ANTECEDENTES NEGATIVOS ).
ETT : HTP, CIA SENO VENOSO, CORTO CIRCUITO DE IZQUIERDA - DERECHA.
PLAN: INDUCCIÓN, ANALGESIA, MONITOREO, PARTO INSTRUMENTADO.
CESÁREA ( ANESTESIA EPIDURAL ).
UCI ( 24 HORAS ). UCE ( 5 DIAS ).
ETE: CIA TIPO OSTIUM SECUNDUM.
CIRUGÍA CARDÍACA: REPARACIÓN DEL DEFECTO CON PARCHE PERICARDIO.
ENFERMEDAD CARDÍACACONCLUSIONES
● ENFERMEDAD CARDÍACA : MUERTE MATERNA.
● ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA EN AUMENTO.
● HIERTENSIÓN PULMONAR SEVERA ( EISENMENGER ). OJO……..
● DIAGNÓSTICO DURANTE EL EMBARAZO. LECTURA CRÍTICA
● ENFOQUE POR SECCIONES.
● PRECONCEPCIONAL ( ÓPTIMA CONSEJERÍA ).
● PRENATAL ( MANEJO MULTIDISCIPLINARIO ).
● INTRAPARTO ( APROXIMACIÓN CON EL MÍNIMO RIESGO ).
● POSTPARTO ( EVITAR CUIDADO SUB ÓPTIMO ).