CARDIOPATIA ISQUEMICA

MIP RAQUEL MACIAS ESCOBEDO

DEFINICIÓN Cardiopatia isquemica es considerada un grupo de

síndromes íntimamente relacionados que producen isquemia miocárdica, es decir un desequilibrio entre el aporte y las demandas de sangre oxigenada por el corazón.

La causa más frecuente de isquemia miocárdica es la La causa más frecuente de isquemia miocárdica es la ateroesclerosis de las arterias coronarias epicárdicas. ateroesclerosis de las arterias coronarias epicárdicas.

Robbins Patología Estructural y Funcional. Sexta Edición, Cap. 13.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Etiologia

CLASIFICACIÓN Los pacientes con cardiopatía isquémica pertenecen a dos

grandes grupos:

Angina de pecho estable

Síndrome coronario agudo este a su vez, Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, Angina inestable infarto del miocardio sin elevación del segmento ST

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Factores de Riesgo Cardiovascular:

No Modificables:Edad.

Sexo.

Menopausia.

Herencia.

Antecedentes personales de enferm. coronaria.

Diabetes mellitus.

Resistencia a la insulina.

Hipertrofia ventricular Izquierda.

CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

Factores de Riesgo Cardiovascular:Modificables:

Tabaquismo.

Hipertensión Arterial.

Aumento del LDL-colesterol.

Disminución del HDL-colesterol.

Obesidad.

Sedentarismo.

Alcohol y café.

Alteraciones de la coagulación.

CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

ANGINA ESTABLE

Es provocada aumento de la demanda del consumo

de O2 que no puede ser satisfecha debido al

insuficiente aporte miocárdico que, alcanzado el

umbral de isquemia, ocasiona dolor.

Los varones constituyen el 70% de los pacientes con

angina.

El desencadenante mas común es el esfuerzo.

ANGINA ESTABLE.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

Características clínicas:

Varón de 50-60 años o mujer de 65-75 años.

Sensación de asfixia, opresión, pesadez o dolor precordial.

Puede durar 1-5 minutos.

Se alivia con el reposo.

Examen físico dentro de limites normales

Angina Estable.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

Clasificación de la severidad de la Angina Sociedad Canadiense de Cardiología

Manual de Urgencias Cardiovasculares 2da. Edición

CLASE ESFUERZO QUE DESENCADENA LA ANGINA

LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD COTIDIANA

I Ejercicio prolongado No

II Caminar mas de dos cuadras

Ligera

III Caminar menos de dos cuadras

Moderada

IV Mínimo o en reposo Grave

Pruebas de Laboratorio.

Electrocardiograma en reposo.

Electrocardiograma de esfuerzo.

Coronariografia.

Estudios por imágenes de la perfusión miocárdica de

esfuerzo.

Angina Estable.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

Electrocardiograma en reposo.

Ondas Q significativas compatibles con IAM previo.

Depresión o elevación del segmento ST en reposo.

Inversión de la onda T que sugiere isquemia

miocárdica.

Angina Estable.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

Electrocardiograma de esfuerzo.Nueva depresión del segmento ST > 1 mm.Nueva depresión del segmento ST > 2mm en múltiples variaciones.Imposibilidad para hacer ejercicio por mas de 2 minutos. Desarrollo de arritmias ventriculares con el ejercicio.

Angina Estable.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

Tratamiento.

Identificación y tratamiento de los factores agravantes.

Adaptación de la actividad.

Tratamiento de los factores de riesgo.

Farmacoterapia.

Revascularización Coronaria.

Angina Estable.

Tratamiento Farmacológico.

Aspirina. ASA

Betabloqueadores.

Nitratos.

Antagonistas de los canales de Calcio.

Reducción de Lípidos.

Angina Estable.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

Aspirina: 81-325 mg. VO cada día.Clopidogrel:75 mg. VO cada día.Ticlopidina:250 mg. VO 2 veces al día.

Betabloqueadores:MetoprololAtenolol.

Angina Estable.

Nitratos.Nitroglicerina sublingual.Nitratos de acción prolongada.Ungüento de nitroglicerina.Parche TD de Nitroglicerina

Angina Estable.

Antagonistas de los canales de calcio. Nifedipina: 30-90 mg. /día. Diltiazem: 60-120 mg. 2v/día. Verapamilo: 80-240 mg. cada día 1v/día. Amlodipino: 5-10 mg. cada día.

Angina Estable.

SÍNDROME CORONARIO

AGUDO

Síndrome coronario agudo de presentación heterogénea, casi siempre secundario a una enfermedad aterosclerosa, que se caracteriza por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 y que puede progresar a infarto del miocardio o la muerte.

Puede presentarse de la manera siguiente: Angina de reposo que aparee la semana previa. Angina de reciente inicio de clases III o IV CCCS. IAM sin elevación del segmento ST. Angina post infarto.

Angina Inestable

ANGINA INESTABLE 75% son varones

TROMBOSIS POR PLACA

DE ATEROMA

Dolor retroesternal o epigastrio se irradia a

cuello, hombro izq o brazo

Gran zona de isquemia del miocardio= diaforesis, piel pálida y fría, taquicardia

sinusal 3ro 4to ruido cardiaco, puede haber

hipotensión y estertores en bases pulmonares

EKGDepresión del seg S-T elevación transitoria

Inversión de la onda T

Indicadores biológicosCreatincinasa

CK-MB

Troponina I> T: Mortalidad

Características de la angina inestable

Surge con el reposo Intensa, con duración mayor a 10 min Comienzo reciente Su perfil es de intensificación constante

DIAGNOSTICO.

Ni síntomas clínicos, ni signos EKG O Angiográficos permiten discriminar entre AI e IAM sin elevación del S-T.

Confirmación Enzimática

ANGINA INESTABLE.

Angina Inestable.

Gravedad. Circunstancias clínicas.

Tratamiento recibido.

Clase IAngina de reciente inicio.

Clase A.Angina inestable secundaria.

Clase 1.Angina sin tratamiento.

Clase II.Angina en reposo o subaguda.

Clase B.Angina inestable sin factores causales identif.

Clase 2.Angina con tratamiento convencional.

Clase III.Angina en reposo o aguda.

Clase C.Angina post-infarto

Clase 3.Angina con dosis máximas de Tx.

Manual de Urgencias Cardiovasculares 2ª Edición, Cáp.. 5 Pág.. 47.

Clasificación de la angina inestable (Braunwald).

Tratamiento.

Aspirina.

Heparina sin fraccionar.

Antagonistas del receptor del GPIIb/IIIa.

Nitratos.

Bloqueadores B.

Analgésicos

IECA.

Angina Inestable.

EMPLEO CLÍNICO DE ANTITROMBINICO

Aspirina DI: 162-325 mg seguido de 75-160mg por d.

Clopidogrel DI: 300 mg seguido de 75mg cada dia

HEPARINAS

Dalteparina 120 UI/Kg sc c/12 h

Enoxiparina 1 mg/Kg de peso sc c/12 h

HNF DI 60-70 UI/h seguido de 12-15 UI/h

ANTIPLAQUETARIOS IV

Abciximab 0.25 ug./kg. Luego 10 ug./min. por 12 horas-24 h

Eptifibatida 180 ug./Kg., luego 2 ug./kg./min. por 72-76 h.

Tirofiban 0.4 ug./Kg./min. en 30 min., luego 0.1 ug./kg./min. por 48 h a 96 h

Braunwald et al : J Am Coll Cardiol 2000:36:970-1056

ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL

Dolor isquemico en reposo y por las noches pero no en al ejercicio, se considera angina inestable. CARACTERIZADA POR UN ESPASMO DE UNA ARTERIA CORONRIA

Se asocia a personas jóvenes y presenta elevación transitoria del segmento S-TAngiografía muestra espasmo coronario transitorio como signo Dx

Es la máxima expresión de la insuficiencia coronaria y se traduce patológicamente por la existencia de necrosis de una zona del músculo cardiaco consecutiva a isquemia del mismo.

Infarto Agudo al Miocardio.

Factores de riesgo para aterotrombosisFactores de riesgo para aterotrombosisFactores de riesgo para aterotrombosisFactores de riesgo para aterotrombosis

Estados hipercoagulables

Hiperhomocisteinemia

Diabetes

Obesidad

Genéticos

Hiperlipidemia

Hipertensión

¿Infección?

Edad

Sexo

Estilo de vida: tabaquismo, dieta,falta de ejercicio.

Aterosclerosis

Manifestaciones aterotrombóticas(IAM, EVC isquémica, EAP, muerte vascular)

American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21 (suppl 2):II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729;Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262

DX

DIAGNOSTICO.

Historia clínica.

Cambios electrocardiográficos.

Marcadores cardiacos sericos.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

25% con IM en cara ant

H-SNS Presenta

taquicardia hipertensión

PRESENTACION EN EL ANCIANO: Sólo la minoria presenta el cuadro clinico característico.

PRESENTACION ATIPICA: Disnea Insuficiencia Ventricular Izquierda Confusión Bajo Gasto cardiaco Palpitaciones Arritmias Naúseas/Vómitos incohercibles Debilidad Bajo Gasto cardiaco Sincope Gangrena Periférica Embolia por trombo mural Embolia pulmonar Muerte Súbita

Infarto Agudo al Miocardio.

FASES CRONOLÓGICAS DEL IAM:FASES CRONOLÓGICAS DEL IAM:

1. Aguda (primeras horas a 7 días)

2. Recuperación o Curación (7 a 28 días)

3. Cicatrización (29 días o más)

Infarto Agudo al Miocardio.

Clasificación de Killip y Kimball.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Tipo Características. Incidencia. Mortalidad %.

ISin signos de congestión

pulmonar o shock.30-40 8

IICongestión pulmonar

mínima o ritmo de galope.

20-50 30

III Edema pulmonar. 5-10 44

IV Hipotensión y shock. 10 80-100

Manual Washington de Terapéutica Medica, 30 edición, Cáp.. 5 Pág. 106.

Área. Derivación. Arteria coronaria.

Anterior. V2-V4. Desc. anterior izq.

Septal. V1-V2. Desc. anterior izq.

Anteroseptal. V1-V4. Desc. anterior izq.

Lateral. DI, aVL, V5-V6.Desc. Ant. izq., circunfleja

izq.

Anterolateral. DI, aVL, V3-V6.Desc. Ant. izq., circunfleja

izq.

Anterior extenso. DI, aVL, V1-V6.

Desc. Ant. izq., circunfleja izq.

Inferior. DII, DIII, aVF. Derecha.

Posterior. V1-V3 Circunfleja distal izq.

Ventricular derch. DII, DIII, aVF, V4R. Derecha.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Arritmias: guía practica para le interpretación y tratamiento, 3 edición, sección V, Pág. 96-112

Arritmias: guía practica para le interpretación y tratamiento, 3 edición, sección V, Pág. 4

Electrocardiograma.

Elevación del segmento ST.

Cambios en la onda T.

Ondas Q.

Localización.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

ENZIMAS CARDIACAS.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Enzima. Inicio. Máximo. Descenso.

Mioglobina. 1,5-2. 6-7. 24.

CPK. 4-8. 24. 3-4 días.

Troponinas. 3-12. 24-48. 5-14 días.

LDH. 24-48 3-6 días 8-14 días

Manual Washington de Terapéutica Medica, 30 edición, Cáp.. 5 Pág. 107.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Pericarditis.

Miocarditis.

Aneurisma disecante de la aorta.

Embolismo pulmonar.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Medidas generales:

Oxigeno: 2-4 Lt/min. por cánulas nasales.

Ansiolíticos: diazepam, bromazepan.

Analgésicos: morfina 2-8 mg IV cada 5 minutos

meperidina 25-50 mg IV cada 15 min.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Tratamiento antiplaquetario:Aspirina 160-325 mg.

Anticoagulacion:Heparina 60-80 U/Kg., luego a 14 U/Kg/h.

B-Bloqueadores:Metoprolol 5 mg. cada 5 min. Hasta 15 mg, luego 50 mg. cada 6-12 h.Atenolol 100 mg. VO cada día.Esmolol 0.5 mg/Kg. IV, luego 0.1 mg/Kg/min.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.B – Bloqueadores contraindicaciones:

Estertores en mas de 1/3 de los campos pulmonares. Frecuencia cardiaca < 60 lpm.PA sistólica < 90 mmHg.Intervalo PR > 0.24 seg.Bloqueo AV grave (20-30 grado).Broncoespasmo.Vasculopatia periférica grave.Disfunción sistólica del VI.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Nitratos: (dolor precordial)

Nitroglicerina sublingual 0.4 mg., luego IV 10 ug./min.

EXCEPTO.

Bradicardia excesiva (FC<50 lpm)

Hipotensión (PAS < 90 mmhg)

Taquicardia sinusal marcada (FC>110 lpm)

IAMVD.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Reperfusión coronaria inmediata:

Angioplastia coronario endoluminal percutanea.

Fibrinoliticos.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Fibrinoliticos. Alteplasa: 15 mg. IV, luego 0.75 mg./Kg. IV

en 30 min., luego 0.5 mg./Kg. IV en 60 min.

Reteplasa: 10 U IV en 2 min., luego en 30 min. 10 U IV.

Estreptocinasa: infusión IV 1,5 mill U en 60 min.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Fibrinoliticos. - Anistreplasa: Bolo de 30 U en 5 – 10 min. - Uroquinasa: 1.5 millones de UI en bolo +

1.5 millones en perfusión durante 60 - 90 min.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

Tratamiento.

Angioplastia coronario endoluminal percutanea.

Infarto Agudo al Miocardio.

TRATAMIENTO.

Revascularizacion Quirúrgica.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

COMPLICACIONES.

Mecánicas.

Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.

Rotura del tabique interventricular.

Insuficiencia mitral.

Extensión del infarto.

Seudoaneurisma ventricular.

Aneurisma ventricular.

Infarto Agudo al Miocardio.

COMPLICACIONES.

Choque cardiogenico.

Eléctricas: Arritmias.

Pericarditis aguda.

Síndrome de Dressler.

Hipertensión.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

- B. Bloqueadores.- IECA- Estatinas- ASA + Clopidogrel por 12 m, luego ASA sola

TRATAMIENTO POST-INFARTO

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO POST-INFARTO

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

1- Soler Soler J. Cardiopatía isquémica crónica. En: Medicina Interna. Masson S.A. Barcelona 2005 :976-82.

2- Fernández Avilés F. Infarto agudo de miocardio. En: Medicina Interna. Masson S.A. Barcelona 1997:983-1002.

3- Sanz Romero GA. Cardiopatía isquémica. En: Medicina Interna

Farreras Rozman. Mosby-Doyma libros. Madrid 1995:533-52.